(三)湖北省妇幼保健机构管理评审标准(二级)

(三)湖北省妇幼保健机构管理评审(二级) （三）湖北省妇幼保健机构管理评审标准(二级) 分评审指标 评审内容 评审方法 评分标准 值 1 机构管理 130 1.1依法执业 25 ?《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法?查看《医疗机构执业许可?未按时校验扣1分，未及时1.1.1严格执行医疗卫生管理法律、4 人、诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更 证》正本及副本、变更记录 变更注册扣1分 法规和规章 ?未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心?名称不符合规范扣1分 ?实地查看 名称 ?及格率＜60%扣2分；及格?组织考试 ?问卷考核院领导班子、有关职能科室负责人、部分科率60~69%扣1.5分；及格率 主任、护士长(共10人)对相关卫生法律、法规的知晓情70~79%扣1分；及格率 况 80~89%扣0.5分。 3 ?医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、规章等汇?查资料和相关记录 ?未提供汇编扣1.5分；少11.1.2医务人员严格遵守医疗卫生管编，定期组织学习《执业医师法》、《母婴保健法》、《母?查资料及人员访问 次培训记录扣1.5分 理法律、法规、规章 婴保健法实施办法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医?有1例违法、违规现象扣1 疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，分 每年不少于2次,并有记录 ?了解医务人员有无违法、违规现象 1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗4 ?诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，?查看文件 ?1个诊疗科目与核准文件不科目执业，严禁使用非卫生技术人在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求。 符合扣2分 员从事诊疗活动 ?卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有?查看人事名册、随机抽查至?使用1名非卫生技术人员扣 《医师资格证书》、《医师执业证书》，护士需持有《护少20名医护人员 2分 士执业资格证书》。医生、护士在法定时限内办理变更、 注销等执业手续 ? 开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手?查看相关文件，同时抽查至?一项未经批准扣2分，1名4 1.1.4依照《母婴保健法》提供母婴术及终止妊娠、助产技术服务，必须经卫生行政部门审少10名从业人员 从业人员无相关合格证书扣1保健技术服务 查批准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从业 分，未及时校验扣0.5分 人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，证件在 ?每缺一项专项技术服务扣1 规定的时间内审核校验 ?现场查看，抽查各项工作开分。 ? 依法开展新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、展记录。 预防艾滋病母婴传播等服务 1.1.5专业技术人员具备相应岗位的2 ?各专业技术岗位任职符合准入规定 ?查看文件 ?1个岗位不符合规定扣2分 任职资格，不得超范围执业 ?专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外） ?查看人事名册、随机抽查至?1名超范围执业扣1分 少20名医护人员 1.1.6加强各科室服务能力建设，提5 ?床位数?50张，妇产科、儿科床位相加?医院总床位?1项不达标扣2分 ?查统计报表和医院文件 供与其功能任务相适应的医疗保健数70% 服务 ?保健科室：设有2个以上一级科目 ??缺1个科室扣0.5分；1 个 ?医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、手术室、科室不具备开展正常工作的??实地查看科室设置 影像科(含超声、心电图室)、消毒供应科（室），各科室条件与设备扣0.5分 具备开展正常工作的条件和设备 1.1.7建立健全各项规章制度和岗位3 ?健全各项规章制度 ?查医院制度汇编 ?无规章制度或不健全扣1分 责任制 ?实行岗位责任制 ?查阅岗位责任制文件 ?未实行岗位责任制扣0.5分 ?职能部门负责人知晓相关制度 ?随机抽查5名职能部门负?1人对制度或职责不知晓扣 责人 0.5分 1.2组织机构和管理 14 1.2.1组织机构设置合理，能满足各5 ?管理组织健全，定期召开职代会，有民主管理和院务?查看相关文件和会议资料。 ?管理组织不健全扣0.5分； 项管理工作需要 公开及财务公开制度，院领导分工明确 ??查阅相关资料。 未定期召开职代会扣0.5分； ?医务、保健、护理、财务、信息、健康教育、人力资未对重大事件实现民主决策 源、后勤保障等部门独立设置，有明确职责及分工 或未实行院务公开扣0.5分； ?行政后勤人员占职工人数的比例?20% 院领导无明确分工扣0.5分 ?缺1个职能部门扣1分； ?超出比例1%扣0.5分。 2 1.2．2实行院长负责制，院级领导5 ?实行院长任期目标责任制，由卫生行政部门或职代会?查看相关任职文件、对院长?无制度扣1分；无考核记录将主要精力用于妇幼保健管理工进行考核 的考核文件 扣1分 作。 ?院领导定期进行行政查房，研究妇幼保健管理的相关?查看院领导工作日志或院?1年内少1次记录扣0.5分 ?无分管院长扣1分，业务不问题，每月不少于1次，并有相应记录 长办公会记录 ?有专职院领导分管妇幼保健工作，并熟悉业务 ?抽查考核分管院长或主要熟悉扣1分。 ?院领导班子定期研究妇幼保健工作，每季度?1次，院领导。 ?未定期研究保健工作扣1～ 并解决实际问题 ?查看办公会记录等资料 4分，未解决实际问题扣1～4 ?查看下基层督导记录。 ?院主要负责人经常下基层督导，每年?4次 分 ?下基层每少一次扣1分。 1.2.3院级领导接受市级以上卫生2 ?有院领导参加卫生行政部门组织的医疗保健机构管?抽查院级领导参加卫生行?无培训笔记扣1分 行政部门组织的医疗保健机构管理理专业知识培训的记录 政部门组织的管理知识培训 专业知识培训，了解和掌握国家有?院领导学习卫生管理法律、法规及部门规章有记录 的笔记 ?对相关法律法规等不知晓关卫生管理法律、法规和规章以及 ?现场考核1名院领导 扣1分 有关卫生政策 1.2.4建立院、科两级管理责任制，1 ?有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度 ?查看相关管理文件 ?未建立院、科两级管理责任落实奖惩制度 ?奖惩制度落实到位，有奖惩记录 ?查阅检查前1年的奖惩记制扣1分 录 ?无奖惩记录扣0.5分 1.2.5制定年度和中、长期1 ?有中、长期发展规划和年度工作计划，计划在医疗部查看相关文件 ?未制定规划扣0.5分；无工发展规划并组织实施 分应突出医疗质量、医疗安全的目标，在保健部分应突 作计划扣0.5分；目标不突出 出提高妇女儿童群体健康水平的目标。 扣0.5分 ?有组织实施计划的措施及实施记录 ?无措施扣0.5分 1.3人力资源管理 30 1.3.1各科室人力资源配备合理并6 ?有人力资源配置，有随工作任务变化，增减编制查看人事统计报表和医院文?无人力资源配置方案扣1满足工作需要，专业技术人员应当与调动人员的机制 件 分；无增减编制和调动人员机具备相应岗位的任职资格 ?卫生技术人员占全院总人数?80% 制扣1分 ?保健专业卫生技术人员按照每万服务人口0.5～1人?低于标准扣2分 的标准配备 ?比例不达标扣1分 ?临床专业卫生技术人员按照病床数1:1.7人的标准配?比例不达标扣1分 备 3 1.3.2各科室负责人应当接受相应2 有管理部门负责人参加管理及法律、法规等培训的制度?查看培训记录 ?无培训记录扣1分 管理和法律、法规、规章等知识培及记录 ?抽查2名科室负责人 ?1人考核不合格扣1分 训 1.3.3建立卫生专业技术人员梯队4 ?有卫生技术人才培养和梯队建设制度 ?查看制度 ?无制度扣1分 建设制度、继续教育制度并组织实?有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其?实地查看继续教育设备设?无继续教育制度、计划扣1施 必要设施，对卫生技术人员有系统的学分管理 施 分，无实施记录扣1分，无学 ?有院内卫生技术人员培训制度和实施记录。 ?查阅各级医师培训制度及分管理制度及档案扣1分 记录 ?无制度或无记录分别扣1分 ?查看培训计划、制度。 ?无培训学习计划或制度扣1 ?有业务学习计划、制度 ?查看全年考核资料，现场抽分。 考3—4名专业人员。 ?无考核资料或考核不全扣11.3.4加强专业技术人员的业务学 ?专业技术人员“三基三严”考核覆盖率达100％,考核?查看业务培训记录 分，一人次不达标分别扣0.5习、培训 4 合格率100% 分。 ?业务科室每月组织一次本专业业务学习 ?每缺一次扣1分，扣完2分 为止。 1.3.5实行专业技术人员进修学习2 ? 初中级专业技术人员实行轮流进修制度 ? 查看进修安排表等资料，?未实行不得分，落实不力扣制度。 ? 新进人员实行轮转制度，轮转期1年 询问相关业务人员。 1～2分，进修对象不符合要求 ? 查相关文件及科室排班扣2分。 表 ?未实行扣1分，轮转期不够 扣0.5分。 1.3.6聘用的三级医师结构合理。 4 ?临床科室医师?0.2人/床，聘用医师满足医院工作需查人事档案，并抽查3个临床?1个科室医师数低于标准扣 要 科室，2个保健科室 0.5分 ?临床、保健科室聘用医师结构合理，高级?中级?初?医师结构比例不符合要求 级＝1?3?6 扣0.5分 4 1.3.7护理人员的数量与梯队结构2 ?护理人员占卫技人员总数50%以上（不含非护理岗位查看人事部门统计资料 ?护理人员比例每下降5％扣合理，满足保证护理质量的需要 上有护士职称的人员） 0.5分 ?护师以上占护理人员比例30%以上，护理人员大专以 上学历占30%以上；护理部主任应具备专科以上学历或?1项达不到要求扣0.5分 主管护师及以上职称，有五年以上护士长工作经历；护 士长要有护师及以上职称，有三年以上护理工作经验。 1.3.8医技人员的学历和专业知识2 医技人员专科以上学历占40%以上，副主任技师以上:查看人事部门统计资料 ?学历达不到要求扣0.5分 结构合理 主管技师＝1?2 ?人员结构不合理扣0.5分 1.3.9实行岗位职务聘任制 2 ?对各类人员实行岗位职务聘任制 查文件及聘任合同档案 ?无制度扣1分 ?对技术人员实行职称评聘分离制 ?未实行评聘分离扣1分 1.3.10有相应的卫生专业技术人员2 制订卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能查阅医院人事文件 未制定文件和程序扣2分；未配置、聘用与实际服务能力评价的力评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价建立个人技术档案扣1分；未制度和程序 1次 定期评价扣1分 1.4科研管理 10 1.4.1医院制定科研管理制度， 对2 ?制订科研管理制度，制度中有科研支持措施，并落实 ?无科研计划或有计划未落科研工作给予支持，年度有科研计3 ? 制订科研计划，并组织实施 实扣2分 查文件及有关记录 划，并组织实施 ?无制度扣3份，无支持措施 扣1分，未落实扣1分 1.4.2医院每年有科研经费投入， 2 ?每年有科研经费投入，不低于同期医院业务收入的?无投入扣2分，经费不达标科研工作取得一定成绩 1％ 扣1分 查文件及有关记录 3 ?近两年至少一项县级以上科研成果通过鉴定 ?科研成果不达标扣3分 1.5医疗、医技、药事、输血管理 8 1.5.1建立健全医疗质量、病案、药3 ?有医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理?查医院文件 ?缺1个管理组织扣1分；1 事、感染、输血等管理组织及其工委员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织 个组织无工作制度和职责扣作制度，职能明确 机构，并有工作制度和职责要求 0.5分 ?各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安?查会议记录 ?1个组织无会议记录扣0.5 全改进工作 分 1.5.2建立医疗风险预警机制，增强2 ?有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的?查看相关资料 ?未建立预警机制扣1分 5 反应和处理能力 预警机制和应急预案 ?1名对预警机制不知晓扣1 ?职能部门负责人熟悉应急预案 ?抽查相关部门负责人2名 分 1.5.3职能部门能够及时、妥善处理3 ?建立纠纷接待、登记、调查、处理机制 ?模拟纠纷投诉，查看职能部?无相关机制扣2分 医疗保健纠纷，协调医患关系 门处理纠纷的及时性与有效?无纠纷登记本和记录扣1 ?每起纠纷有登记和详细记录，有依法处理意见或结果 性 分；每起纠纷无处理意见或结 ?查阅纠纷的登记记录 果扣0.5分；纠纷处理不及时 扣1分 1.6应急管理 5 1.6.1制定突发事件（包括突发公共2 ?根据卫生行政部门要求制定应急预案 ?查看文件 ?无预案扣1分 卫生事件、灾害事故等）应急预案 并组织演练 ?进行演练，并有记录 ?查看演练记录 ?无演练记录扣1分 1.6.2承担突发公共卫生事件和灾1 有承担紧急医疗救援任务的组织机构、人员分工和设备查看文件 ?无文件或相关制度扣1分 害事故的紧急医疗救援任务 及药品保障制度 1.6.3能够及时、妥善处理医院内部2 制定相关预案，相关人员在规定时间内到达现场；院领查看文件 无预案扣1分；其它1处不符发生的突发事件 导或职能部门负责人到场；院领导或职能部门负责人能现场演练 合要求扣0.5分 及时提出处理意见。 1.7信息系统 10 1.7.1能够系统、及时、准确地收集、3 ?有信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面 ?查信息管理相关文件 ?未建立组织体系扣1分 整理、分析和反馈有关医疗保健质?建立信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要 ?现场查看网络情况及财务?网络建设1处不能满足需要量、安全、服务、费用和绩效的信?能随时调阅医疗保健质量、安全、服务、费用和绩效报表 扣0.5分 息 信息 ?现场测试信息系统 ?不能现场调阅有关信息扣1 分 1.7.2信息系统满足妇幼保健机构2 ?信息系统满足妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、查资料 ?1处不能满足需要扣0.5分 管理和医疗保健工作需要 医技及相关部门的信息输入、输出需要 ?统计系统符合《湖北省医疗机构统计规范》 ?统计系统不符合规定扣1分 6 1.7.3信息系统（HIS）符合《医院3 ?信息系统应符合妇幼保健信息系统基本功能规范、?查文件 ?不符合要求扣1分 信息系统基本功能规范》的规定和《医院信息系统基本功能规范》的要求 ?查原始资料 ?无分析或无评价扣0.5分 有关妇幼保健信息系统基本功能有?信息系统建设过程中要对临床、保健、医技、管理部?现场查看并测试信息共享?不能实现信息共享扣1分；关要求，与其他医疗机构、卫生行门的需求进行分析并对实际满足程度进行评价 能力 法定报表不能实现网上直报政部门能够实现信息共享。 ?通过网络等形式实现信息共享，卫生行政部门法定报扣0.5分 表能实现网上直报 1.7.4信息系统运行稳定、安全 2 ?有信息管理的规章制度、操作规程、应急方案和管理查文件 1处不符合要求扣0.5分 日志，包括数据库维护、用户权限控制、系统和数据安查工作记录 全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。 ?信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、 保密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施。 1.8财务管理 18 1.8.1设置唯一的财务管理部门，并4 ?设置唯一的财务管理部门，实行统一管理 实地查看、查文件、查岗位职?财务不集中统一核算扣4分 按工作需要科学设置会计岗位。一?会计人员必须取得从业资格证书，持证上岗 责 ?1人无会计从业资格证扣1切财务收支、核算工作必须纳入财?财务处（科）设置会计主办、稽核、分类会计岗位（如分 务部门统一管理。 药品、材料、往来款项核算等） ?、?其中1项达不到要求扣 ?会计档案有专人管理、专柜、专室按规定保存 0.5分 1.8.2按照《会计法》、《医院会计制4 ?执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》、查记帐凭证，查会计帐薄，查?1个制度未执行扣0.5分 度》、《医院财务制度》、《事业单位《事业单位会计核算制度》 相关证明、文件和制度 会计核算制度》及国家有关规定，?科学、合理、完整设置会计帐薄、会计帐户、会计科?1处设置不合理扣0.5分 设置会计科目，建立账簿，进行会目、备查薄 计核算、编制会计报表。 ?规范编制记帐凭证、登记帐薄，及时编制会计报表。 ?1处不规范扣0.5分；编制 ?对不具备法人资格的二级单位进行统一规范的核算报表不及时扣0.5分 和管理 ?未对二级单位进行统一核 算扣2分 7 1.8.3按照《预算法》和财政部门关3 ?按上级有关规定和业务计划，科学、合理、真实、完?查预算及审批文件 ?未编制预算扣2分；未得到于预算管理的有关规定，科学、合整地编制收支预算，报上级业务主管部门或职代会批准 批准扣0.5分 理、真实、完整地编制医院收支预?按上级业务主管部门的有关规定和要求及时进行年 ?未进行年终决算扣1分 算，并严格执行预算。 终决算 ?查决算分析报告 ?未经批准调整预算扣1分 ?正确执行预算，增加或调整预算应有调整方案并报院?查调整方案及院长办公会 长办公会审批 审批记录 ?无分析报告扣0.5分 ?每季度对财务收支进行专题分析 ?查分析报告 1.8.4建立内部财务管理和内部稽2 ?建立内部审计制度，配备专(兼)职审计人员 查看文件及工作记录 ?未建立内部审计制度扣0.5核、控制制度。 ?内部审计报告有院长的审阅与批示 分，未按要求配备专(兼)职人 员扣1分 ?无院长审阅批示扣0.5分 1.8.5建立规范的经济活动决策机2 ?建立规范的重大经济决策机制和程序 ???查看工作纪录 ?无相关机制和程序扣1分 制和程序，重大项目集体讨论后按?建立重大经济事项领导负责制和责任追究制 ?抽查2项10万元以上经济?无制度扣1分 规定程序报批。实行重大经济事项?建立医院经济合同（协议）审定领导小组 项目的申报、审批材料或医院?合同未审定扣1分 领导负责制和责任追究制，责任落?重大项目集体讨论、审批 领导会议讨论记录 ?有1项未按规定报批或无会实到人。 议讨论记录扣1分 1.8.6建立奖金分配综合目标考核2 ?制定院科两级奖金核算分配制度（包括质量指标、服查看文件、条例、财务收支帐?无制度扣2分 制度 务指标、效益指标） 目 ?无考核条例扣0.5分；未按 ?建立综合考核办法，按月考核 月考核扣0.5分； 1.8.7严格执行国家价格政策，严格1 ?有专职或兼职物价管理员 ?查文件及实地查看 ?无物价管理员扣0.5分 管理医疗保健服务收费和药品价格 ?各项收费符合国家、省、市物价政策 ?抽查20项收费项目（门诊、?1项收费不符合规定扣0.5 住院各10项） 分 1.9建设、设备和后勤保障管理 10 1.9.1发展建设应当符合区域卫生1 拓展业务用房、增加床位、设置分院或其它分支医疗保查审批文件 ?1项设置不符合规划扣0.5规划和医疗保健机构设置规划 健机构，应符合区域卫生规划，并经卫生行政部门和其分 它有关部门的审批 ?1项未经过审批不得分 1.9.2建筑布局应当体现“以病人为1 建筑布局合理，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美现场查看 1项不符合要求扣0.5分 中心”的服务理念，满足医疗保健学要求，并符合妇女儿童心理、生理特点 服务流程需要 8 1.9.3按国家法律、法规、规定组织1 ?实施基本建设项目有可行性论证和行政审批文件，需查阅资料 ?无行政审批文件或未按要实施基本建设项目 招投标的项目按要求进行招标 现场查看 求招投标扣0.5分 ?万元以上旧房维修应有维修计划及预算资料 ?无维修计划及预算扣0.5分 ?无危房 ?有危房扣0.5分 1.9.4对设备实行科学管理，购置大2 ?10万元以上的设备采购要进行可行性论证 ?查可行性报告 ?无可行报告扣1分 型设备必须经过严格的可行性论?配置甲、乙类品目的大型医用设备应有卫生行政部门?查阅大型设备的行政许可?1件甲、乙类设备未按规定证。属于《大型医用设备配置与使的批复文件 批文 取得行政许可扣2分 用管理办法》规定的甲、乙类品目 的大型医用设备，按照规定申请配 置许可。 1.9.5建立健全医疗设备管理制度，2 ?制定医疗设备采购、保养、维修与更新相关制度 ?查阅文件 ?无制度扣1分 设备处于完好状态 ?定期保养和维修；万元以上设备有档案；设备运行状?查阅档案资料，现场查看5?无相关记录扣1分；未建立 况完好 件万元以上设备，检查是否处设备档案扣0.5分。有1件设 于完好状态及有无维护记录 备不能正常运行扣0.5分 1.9.6加强大中型医疗设备合理应1 20万元以上设备定期进行应用情况分析，有年度分析报查阅大中型设备应用分析报有1件设备未进行应用情况分用情况分析 告和分析结果，有反馈和相关措施 告及归档资料 析扣0.5分 1.9.7后勤保障满足业务工作需要，2 ?成立后勤保障机构，有工作制度及职责 ?查文件和工作记录 ?无健全的机构及制度、职责为住院患者提供治疗饮食，其种类、?后勤为临床保健提供卫生保洁和物流配送服务，有服 扣0.5分 质量能够满足患者治疗需要。 务流程和规范，做到三下（下收、下送、下修），保证?模拟事故现场，查看后勤保?无流程或不规范扣1分；后 三通（水通、电通、气通），不发生三漏（漏水、漏电、障的及时性与有效性 勤服务1处不符合要求扣0.5 漏气） ?现场查看 分 ?可以为病友提供膳食服务 ?不能提供饮食服务扣1分 310 2.1保健质量管理 100 2.1.1保健综合业务 70 2.1.1.1结合卫生行政部门制定的查看有关年度计划，有工作实施记录 查看规划指标实施进度记录，计划内容空洞，无指标和措施8 妇幼卫生规划。制定保健工作年度工作计划落实记录 各扣2分，指标未完成或措施 9 计划，并组织实施 不落实各扣2分 2.1.1.2 定期为同级政府和卫生行每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇查看年度分析报告，了解分析无分析报告扣3分，报告不及政部门提供妇女儿童健康状况分析8 幼保健工作情况分析报告（包括各项指标完成情况、存报告的有关干预措施落实程时扣3分，干预措施技术上缺报告。 在的问题及干预措施) 度 乏可操作性扣2分 2.1.1.3 开展妇幼卫生流行病学调?每年开展妇幼卫生流行病学调查 ?1项 ?查看年度调查记录资料 ?未开展调查扣4分，资料不查，为制定妇幼群体防治规划和干 ?查看根据调查开展防治工作完整扣1分 8 预措施提供依据;有针对性地开展?有针对性开展防治工作?1项 的实施记录 ?未开展针对性防治工作扣4群体性防治工作。 分，资料不完整扣1分 ?每年定期开展专业技术培训?2次 ?查看年度培训资料 ?无培训计划扣2分，无培训2.1.1.4成为本地区妇幼卫生业务 ?查看接收基层单位进修记材料扣2分，培训少一次扣4与技术培训中心，指导基层开展适?接收基层妇幼保健人员进修培训 录 分 10 宜技术和实施妇幼保健项目，解决?未接受进修或接受基层妇幼疑难问题。 保健系统进修人数占总进修人 数的未达60%以上扣2分 ?配合卫生行政部门，依法做好本地区母婴保健技术服?现场查看，抽查各项工作开?无技术指导扣2分，管理不2.1.1.5在同级卫生行政部门的领务的管理及指导 展记录 力扣2分 导下，加强母婴保健技术服务及《母?加强《母婴保健法》法律证件（出生医学证明、母婴?看办证登记 ?违规办证一本扣2分，管理8 婴保健法》法律证件的管理，督导保健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证）?查看督导记录，与基层工作不力扣2分 基层贯彻实施《母婴保健法》。 的管理 人员交谈查 ?未督导扣2分,督导不力扣1 ?对基层进行督导检查 分 2.1.1.6开展规范性孕产妇死亡评在卫生行政部门的主导下，每年至少组织一次综合性的没开展评审不得分，评审不规6 查看评审制度及评审记录 审活动 规范评审 范扣3分。 2.1.1.7开展院内围产儿死亡评审每年至少组织一次围产儿死亡评审活动，对疑难典型病没开展评审不得分，评审不规6 查看评审记录。 活动 例进行讨论。 范扣3分。 ?围产保健和孕产妇系统保健管理网络健全，有专人负?抽查所辖基层单位是否有?网络不健全扣2分，工作未 责，任务明确 专人负责,并按要求开展了工按要求开展扣2分。 2.1.1.8规范围产保健及孕产妇系?使用统一的孕产妇保健手册，回收率在80%以上，手作 ?未统一使用保健手册扣1分，8 统保健管理工作 册填写完整、规范 ?抽查10本保健手册，查看手回收率＜80%每少1%扣0.5分， ?孕产妇系统管理率山区在70%以上，丘陵在80%以上，册使用情况 扣完2分为止，管理资料不健 平原在90%以上 ?抽查10名孕产妇,考核孕产全扣2分，1本不合格扣0。510 妇系统管理情况 分。 ?管理率每下降1%扣0.5分， 扣完3分为止。 ?儿童系统保健管理网络健全，有专人负责，任务明确 ?抽查所辖各级基层单位，了?网络不健全扣2分。工作未 ?使用统一的儿童保健手册，保健手册填写完整、规范，解是否有专人负责、是否按要按要求开展扣2分 建立儿童保健健康档案 求开展了工作 ?未统一使用保健手册扣12.1.1.9规范散居儿童系统保健管?儿童保健系统管理率山区在50%以上，丘陵在70%以?抽查保健手册使用情况，查分，儿童系统管理资料不健全8 理工作 上，平原在80%以上 看儿童系统管理资料 扣2分 ?按比例抽查所辖县、乡村?抽查的儿童系统管理率每少 10名5岁以下儿童，考核儿1%扣0.5分，扣完3分为止 童系统管理情况 2.1.2基层指导 30 ?无指导计划或无重点地区 ?查看基层指导计划和安排 扣3分 ?年度有基层指导计划，有重点指导地区与指导要求 ?查看下基层指导记录。（督?指导覆盖面每少一个县2.1.2.1 有计划、有重点地开展基?基层指导覆盖辖区所有乡镇及1/10以上的村 导反馈表） （乡、村）扣1分，扣完3分15 层指导 ?有半年指导效果评价报告，被指导单位的满意率??查看督导效果评价报告，抽为止 80% 查所辖2～3个基层单位进行?无指导效果评价报告少一 满意度调查 次扣1分。基层指导满意率＜ 80%扣2分 ?协助同级卫生行政部门制定辖区创建爱婴医院工作?抽查辖区爱婴医院创建资?无工作规划扣1分，没有落2.1.2.2指导基层创建爱婴医院，并规划，并指导基层创建爱婴医院 料 实的扣2分 9 协助开展爱婴医院评估与复审工作 ?协助卫生行政部门对辖区50%以上爱婴医院(乡镇卫?查看爱婴医院抽查复审资?抽查复审每少1个单位扣1 生院)的抽查复审 料 分，扣完4分为止 ?指导基层开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理、?实地查看所辖基层单位工?一项工作没有开展扣2分 儿童疾病综合管理 作落实情况 ?指导率每下降5%扣1分，未2.1.2.3指导基层单位开展孕产妇?上一年度指导单位占应指导单位的比例?80%，指导?查看下基层指导记录等 解决实际问题扣2分 系统管理、儿童保健系统管理、儿6 有重点,并解决实际问题 ?查看工作记录 ?蹲点单位每少一个扣2分，童疾病综合管理 ?协助卫生行政部门到上一年孕产妇系统管理、儿童系 没有解决实际问题扣2分。 统管理率较低或工作薄弱的2个乡镇重点指导，并解决 实际问题。 11 2.2妇女保健质量管理与持续改进 70 ?每少1人扣1分，扣完3分?从事妇女保健的专业人员占保健专业人员数的30%以2.2.1人员结构:按比例设置妇女保为止 5 上。 查看人事科人员档案 健专业人员，且人员结构合理。 ?技术职称未达要求，少1人?中级以上技术职称占30％以上 扣 1分，扣完2分为止 ?无独立的业务用房扣2分 ?有独立的业务用房 实地查看房屋的功能定位及2.2.2 业务用房:业务用房符合标准 2 ?面积不足每少5?扣1分，?业务用房面积?60? 业务用房面积 扣完2分为止 2.2.3 院内妇女保健业务 55 ?业务开展不少于7项 ?现场查看 ?每少一个项目扣1分 ?开展的业务有工作制度和工作常规，有专(兼)职人?查看有关记录，与工作人员?无工作制度和工作常规各2.2.3.1开展婚姻保健、围产期保员,有业务登记 交谈，专(兼)职人员业务不熟扣1分,无专(兼)职人员各扣1健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫?有年度总结或工作分析 作无专兼(职)人员处理 分 颈病变防治)、遗传优生咨询、青春?查看资料，访谈2～3人，?无年度统计总结或分析各期保健、更年期保健、妇女营养、12 了解三基知识 扣1分，人员不了解三基知识乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病扣1分。 筛查、产后康复、计划生育咨询指注：开展的新业务符合上述要导 求，每项可加1分，总计加分 不超过3分。 ?各类婚检专业人员符合要求，婚检医生经过培训，持?查看专业人员配备情况及?专业人员不合要求扣1分，证上岗 人员上岗合格证 无证上岗1例扣2分 ?有相对独立的业务用房，且布局合理，设备符合要求 ?查看婚检房屋、设备 ?业务用房不符合要求扣1分，?使用全国统一婚检表，按规定开展婚前保健服务项目 ?～?查男、女“体检表”和设备不符合要求扣1分 2.2.3.2开展婚前保健技术服务，并5 ?能发现影响婚育的疾病，并正确咨询、指导和诊治 “证明表”各10份，了解检?婚检表不合要求扣1分，填规范管理 查、记录及婚育疾病咨询与指写错误或空缺一项扣0.5分， 导质量 项目每少一项扣0.5分 ?婚前卫生指导、咨询不合要 求每份扣0.5分 ?开展孕前咨询与健康指导 ?查看孕期保健门诊工作日?未开展扣2分 2.2.3.3围产期保健 8 ?开展孕产期保健，建册率达90%以上 志 ?建册率每下降5%扣1分，扣 12 ?对每位孕妇进行HIV抗体检测 ?查看孕期保健门诊，了解建完为止 ?开展孕期营养咨询、指导 册率 ?检测率低于95%，每下降1% ? 查HIV抗体检测登记 扣1分 ?查看营养软件及咨询、指导?无营养软件扣2分，无登记 登记 扣1分 ?建立高危孕妇门诊，有专人负责 现场查看，查看高危管理制度?无门诊或专人负责扣2分， 6 ?对每位孕产妇进行高危筛查，并作好记录 及有关工作记录 无高危管理制度扣2分 ?对高危孕妇进行管理，定期进行预约及追踪随访 ?发现1例未筛查扣1分，未 2.2.3.4高危妊娠管理 按照程序转诊扣2分，登记不 规范扣1分； ?发现1例没有预约和追踪扣 1分。 ?妇女疾病普查普治率逐年上升 ?查看普查普治业务记录及?普查普治率未上升扣1分，?普查项目符合要求，对单位及个人有信息反馈资料 总结 资料不全扣1分 ?开展宫颈病筛查工作，工作人员掌握宫颈病筛查技?查看普查项目资料 ?普查项目不合要求扣1分，术，有筛查记录 ?现查查看，考核工作人员，无信息反馈扣1分 2.2.3.5妇女疾病普查普治 4 ?对可疑病例要做好登记，建立专案病历，定期进行随查看有关资料 ?未开展扣1分，工作人员未访并记录 ?查看有关资料 掌握相关知识扣0.5分 ?未建立专案或未随访分别 扣0.5分 开展更年期保健及疾病防治技术，建立更年期保健档案查看建档登记、随访记录 无个人档案扣2分，无随访记2.2.3.6更年期保健 6 （个案病历），定期随访，每年对资料进行统计分析 录扣1分，无统计分析扣1分 ?对高龄孕妇、不良孕产史者开展产前筛查与咨询指导 查资料及工作记录 ?未开展扣4分，无工作记录?对筛查阳性孕妇应及时转诊，并做好随访 扣2分 2.2.3.7产前筛查 4 ?未及时转诊扣2分，未随访 扣2份，记录不完整扣 1 分 有 乳腺普查登记记录，对可疑患者进行定期随访，每年查资料 无乳腺保健资料及统计分析2.2.3.8 乳腺保健 4 对资料进行流行病学统计分析 各扣1分 查看住院分娩人数和筛查登筛查率每下降5%扣0.5 分，2.2.3.9新生儿疾病筛查 6 筛查率不低于全省平均水平 记记录 无筛查登记扣 2分 13 ?宣传橱柜(含计划生育药具、资料和生殖器模型)、妇?查看设备配置及其使用情?每缺1件(台)扣1分 科检查床、吸引器或中心吸引、红外乳腺透照仪、便携况。 ?设备出现功能障碍,每件2.2.4 基本设备 8 式B超、阴道镜、妇科治疗仪 ?所列设备必备。 (台)扣0.5分 ?计算机 2.3儿童保健质量管理与持续改进 70 ?从事儿保的专业人员占保健专业人员的35%以上 ?每少1人扣1分，扣完4分2.3.1人员结构:按比例安排儿保专?中级以上技术职称占30％以上 为止 5 查看人事科档案 业人员，且人员结构合理 ?技术职称未达要求，少1人 扣2分，扣完4分为止 ?有独立的业务用房 ?无独立的业务用房扣2分 实地查看房屋的功能定位及2.3.2 业务用房符合标准 2 ?业务用房总面积?60? ?面积不足每少5?扣1分，业务用房面积 扣完2分为止 2.3.3 院内儿童保健业务 55 ?开展项目不少于7项 ?现场查看 ?每少一个项目扣1分，扣完2.3.3.1设有儿童保健系统管理（含?开展的业务有工作制度和工作常规，有专(兼)职人员， 为止 健康检查及生长发育评价）、托幼机有业务登记，有年度总结或工作分析 ?查看有关记录，与工作人员?无工作制度和工作常规各构卫生保健管理、高危儿管理、营交谈，专(兼)职人员业务不熟扣1分，无专(兼)职人员各扣养监测及指导（含微量元素测定）、作无专兼(职)人员处理 1分，无工作记录各扣1分，13 智力测验、儿童早期综合发展、心无年度统计总结或分析各扣1理行为咨询及干预、预防接种、青分 春期保健、铅污染防治、眼保健、注：开展的新业务符合上述要口腔保健、听力保健 求，每项可加1分，总计加分 不超过3分 ?儿童保健手册建册率城区达80%以上，农村达60%以上，?抽查保健手册使用情况，查?建册率每下降5%扣1分，资 有儿童保健管理资料 看儿童系统管理资料 料不健全扣1分 2.3.3.2儿童保健系统管理 6 ?儿童4、2、1体检率?90%，有儿童生长发育评价软件 ?抽查体检资料及生长发育?无评价软件扣1分，体检率 评价记录 每下降5%扣1分，扣完为止 ?按照《湖北省托幼机构卫生保健管理办法》对幼儿园?现场查看1～2所幼儿园及?示范性幼儿园每少一所扣12.3.3.3托幼机构卫生保健管理 5 进行卫生保健管理 卫生保健管理档案 分，管理不到位扣 1 分 ?创建卫生保健示范性幼儿园 ?查看示范性幼儿园管理档?无管理档案扣1分 14 ?每两年至少对托幼机构卫生保健人员培训一次 案 ?未培训扣1分 ?定期对托幼机构进行卫生保健工作检查督导 ?查看培训资料 ?未定期检查扣2分 ?查看工作检查资料 ?开展高危儿的筛查管理，定期进行预约及追踪随访 ?现场查看 ?无高危儿管理登记或追踪?对高危新生儿进行听力、新生儿行为神经检查、咨询?查看门诊日志及咨询指导随访各扣1分 2.3.3.4高危儿保健管理 6 指导 记录 ?听力、新生儿行为神经检查 未开展各扣1分 ?营养缺乏病的诊断及防治 ?现场查看。 ?未开展不得分，未做咨询指?开展儿童营养咨询指导，有记录 ?查看原始资料和咨询指导导扣 1 分 ?开展微量元素测定 记录。 ?资料不齐全、不规范扣 1 2.3.3.5儿童营养监测及指导 6 ?查看微量元素检测的原始分 数据及结果反馈。 ?微量元素测定无原始数据 扣1分，无结果反馈扣1分 开展0～7岁儿童智力筛查 查看原始资料 无原始资料扣2 分，资料不完2.3.3.6 智力筛查 3 整扣1分 ?卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹等疫现场查看，查看报表、资料 ?接种率每下降5%扣 1分 苗疫苗接种率达95％ ?接种程序不规范扣 2分，没 2.3.3.7 预防接种 4 ?疫苗接种程序规范，同时提供预约约服务 有预约服务扣 1分 ?预防接种资料齐全，便于查阅，每季度进行分析汇总，?资料不齐全扣1分，未汇总有总结报告 分析扣1分 开展铅污染防治 查看原始资料及结果反馈 无资料扣1分，无结果反馈扣2.3.3.8铅污染防治 3 1分 ?查看原始记录 ?无原始记录扣 2分，资料不?开展儿童弱视、斜视、近视诊疗技术 2.3.3.9 儿童眼保健 3 ?查统计分析资料 全扣1分 ?对资料进行统计分析 ?无统计分析扣1分 查看工作记录 无记录扣2分，记录不全扣12.3.3.10 儿童口腔保健 3 开展儿童口腔疾病防治 分 ?现场查看 ?未开展不得分 ?开展儿童听力筛查 2.3.3.11 听力保健 3 ?查看转诊登记及追踪访记?发现1例未及时转诊扣1?对可疑听力损伤儿童及时转诊并追踪随访 录 分，未追踪随访扣1分 15 ?宣传橱柜、儿童体重秤、身高测量器、儿童智测工具查看设备配置及其使用情况。 每缺1件(台)扣1分，设备出 (包括诊断及筛查) 现功能障碍，每件(台) 扣0.5 ?计算机及软件(体格评价、营养咨询) 分 2.3.4基本设备 8 ?听力筛查仪 ?微量元素、血铅检测设备 ?眼保健、口腔保健相关设备 2.4 妇幼卫生信息管理 40 2.4.1 人员结构：按比例安排妇幼?查看科室人员名单和技术?无专职人员不得分 信息专业人员，技术结构合理且相2 妇幼卫生信息专职人员?1名 职称 ?人员不能胜任工作扣1分，对稳定 ?人员访谈 人员未稳定在4年以上扣1分 ?有相对独立的业务用房 ?无独立的业务用房扣2分。 2.4.2业务用房：有独立的符合要求实地查看房屋的功能定位及3 ?业务用房面积?15? ?面积不足每少5?扣1分，的业务用房 业务用房面积 扣完2分为止 2.4.3 基本业务 30 ?辖区信息网络健全 ?查看网络名单 ?网络不健全扣2分 ?有专(兼)职人员管理信息资料 ?与有关工作人员访谈 ?无专(兼)职人员管理扣2分 2.4.3.1信息管理网络健全，信息资6 ?信息资料齐全并归类存档 ?查看信息资料(原始登记表?资料不齐全扣2分，资料未料档案规范，并实行计算机化 册、普通资料和电子文档) 分类整理归档扣1分 ?按要求向同级卫生行政部门及上级业务指导单位上?查看上报报表和原始登记?上报不及时1次扣4分，原2.4.3.2及时收集、整理和分析妇幼报规定的妇幼卫生信息报表，报表及时、准确、规范 表册 始登记表、册不齐全扣2分，卫生信息资料,并做好信息的上报10 ?完成妇幼卫生信息分析报告 ?查看卫生信息分析报告 发现不准确、不规范1次扣1和反馈工作。 分 ?无分析报告等资料扣4分 ?有专(兼)职人员具体负责，有实施记录 ?询问有关工作人员，查看有?无专(兼)职人员扣2分，工2.4.3.3 执行《湖北省孕产妇死亡、?监测报表和死亡个案卡填写完整;报表、监测报表死关记录 作制度不落实扣2分 5岁以下儿童死亡和出生缺陷报告亡数与死亡个案卡相一致 ?查看报表及死亡个案卡，孕?表、卡每错或漏一项扣0.58 制度》，开展妇幼卫生“三网监测”?按要求开展补漏调查 产妇、儿童死亡个案卡各抽分，表与卡有一处不一致扣1工作。 10份 分，扣完5分为止 ?查看补漏调查资料并进行?未进行补漏调查扣2分,活16 现场考核 产漏报1例扣1分，儿童死亡 漏报1例扣1分，孕产妇死亡 漏报1例扣2分，扣完为止 ?按要求每年进行1次质量控制 ?查看质量控制资料及相关?未开展扣4分 2.4.3.4进行质量控制，对下级妇幼?抽查范围：抽查25%乡(镇)中10%以上的村 记录 ?抽查范围每少一个县(市)、保健机构的信息工作进行指导和质6 ?现场抽查和核实出生与死乡、村各扣2分，扣完6分为控。 亡数据 止 ?资料柜 查看设备配置及其使用情况。 缺1件(台)扣1分，设备出现2.4.4 基本设备：有开展信息管理5 ?计算机（接入internet网）、打印机 功能障碍，每件(台)扣0.5分，工作的基本设备。 未接入internet网扣1分 2.5健康教育 30 2.5.1 人员结构：按比例安排健康有满足实际需要的健康教育人员，有专职或兼职健康教?查看科室人员名单 ?无专(兼)职人员扣2分。 教育专业人员，结构合理且相对稳2 育人员。 ?访谈了解人员安排 ?人员未稳定在2年以上扣1定。 分。 ?有相对独立的业务用房 实地查看房屋的功能定位及?无独立的业务用房扣2分。 2.5.2 业务用房：有符合要求的业3 ?业务用房面积?15? 业务用房面积。 ?面积不足每少5?扣1分，务用房 扣完2分为止。 2.5.3 基本业务 25 ?各类宣传活动的资料、图片或影像收集完整，并归档。 各类宣传活动无资料扣5分，2.5.3.1开展健康教育宣传活动 6 ?与共青团、妇联、工会及新闻等部门合作，加强宣传查看资料 资料不全扣1～4分。 力度。 ?查看现场。 ?未开办健康教育学校扣2 ?查看培训记录资料。 分，开办记录不全扣2分 ?分别抽查5～10位孕产妇、?开办次数不达标扣2分 2.5.3.2办好健康教育学校 4 开办孕妇学校、新婚学校，每月?1次 新婚对象和5岁以下儿童家?1人未接受健康教育扣1分， 长。 知晓率下降1%扣0.5分，扣完 4分为止 ?编制健康教育宣传画、手册或刻录健康教育光碟?5?看资料和实物 ?少1种资料扣1分，扣完42.5.3.3编制健康教育资料，群众在5 种 分为止 院内较易获得健康教育宣传资料 ?院内有免费、通俗易懂的目标人群健康教育处方(资 ?健康教育处方种类或内容 17 料)，群众方便可及 ?现场查看 不符要求，各扣1～2分，群 众不能方便得到健教处方扣2 分 ?设立健康教育专栏，每年?6期 现场查看资料和工作记录 ?无固定健教专栏扣2分，少 ?每季度至少出一期妇幼卫生简讯 一期扣0.5分 2.5.3.4开展其它多种形式的健康?年度上街开展宣传活动?2次 ?卫生简讯少一期扣1分。 5 教育 ?年度开展院内职工健康教育?1次 ?上街宣传活动少一次扣1分 ?院内职工健康教育少一次 扣1分 2.5.4基本设备：有健康教育基本设?电视机、影碟机、照相机、摄像机 查看设备配置及其使用情况 缺1件(台)扣1分，设备出现5 备 ?教学模具、投影仪 功能障碍，每件(台)扣0.5分。 320 3医疗质量管理与持续改进 3.1建立健全院、科二级质量管理组10 织 3.1.1医疗质量管理组织人员结构合2 ?设置院、科二级质控组织 ?无二级质控组织扣1分 ?查阅相关资料 理，院、科二级质量管理组织分工?医疗管理部门中设专职质量控制人员，临床科室、医 ?抽查院、科两级质量管理人明确，协作机制健全 技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确?无专（兼）职人员或1名质员各1人，了解其对职责的掌职责 控人员不知晓其职责扣1分 握情况 3.1.2院长作为医院医疗质量管理第2 ?院长为医疗质量管理小组的组长 ?查看文件 ?院长非第一责任人扣2分 一责任人，领导医疗质量管理工作 ?有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年作一?查看院长办公会记录及相?无记录或未作质量管理报 次全院质量管理报告 关资料 告扣1分 3.1.3科室主任全面负责本科室医疗2 ?科室主任为科室医疗质量管理的第一责任人，定期研?查看文件 ?科室主任非第一责任人扣2质量管理工作 究本科室医疗质量管理 分 ?将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度作?查看3个科室每季度科室?1个科室主任缺1次小结扣 一次科室医疗质量管理总结 医疗质量管理小结 1分 3.1.4医疗质量管理职能部门行使指2 ?有医疗质量评价体系、考核方案及奖惩措施 ?无考核方案或奖惩措施分?查阅相关资料 导、检查、考核、评价和监督职能 ?有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度对全院别扣0.5分 进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录 ?缺1次记录扣0.5分 ?查看相关记录 18 3.1.5医疗质量管理实行责任追究制 2 ?建立完善的医疗质量责任追究制度 ?查阅制度 ?无制度扣1分 ?随机检查2个科室的责任?1个科室无责任追究记录扣 ?有责任追究记录 追究记录 1分 3.2实施全程医疗质量管理与持续22 改进 3.2.1制定医疗质量管理和持续改进2 ?有全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划，有明查看文件及实施记录 ?无计划扣1分 ，无方案扣1方案并组织实施 确的管理目标和分阶段实施方案 分，无实施记录扣0.5分 ?各科室均有实施记录 ?1个科室无管理目标和实施 方案扣0.5分 3.2.2认真执行医疗质量和医疗安全10 ?制订首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨?查阅各种制度；抽查10份?缺1项制度扣1分；门诊登的核心制度，有效防范、控制医疗论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、门诊日志和门诊病历了解首记或病历有1处不符合制度要风险，及时发现医疗质量和安全隐术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书诊负责制度执行情况：抽查求扣0.5分；出院病历中发现患 写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制20份出院病历，了解核心制1项制度未落实扣0.5分 度等核心制度 度落实情况 ?无医疗质量和安全隐患的 ?有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 ?查看相关记录 登记及整改记录扣1分 ?科室负责人和医生应熟悉核心制度 ?现场考核2名科室负责人?1人对核心制度不熟悉扣 和医生对核心制度的认知度 0.5分 3.2.3加强医疗质量关键环节、重点3 ?有医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档?查看相关文件 ?未建立管理档案扣0.5分；部门和重要岗位的管理 案，有明确的监控指标 ?随机抽查质量管理部门对无监控指标扣1分 ?医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和妇产科、儿科、新生儿科、手?少1次检查记录扣0.5分 重要岗位进行1次检查监控，并有记录 术室、检验科、药剂科中2个 科室的检查、监控记录 3.2.4加强全员质量和安全教育，牢4 ?医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进?查看资料 ?无诊疗常规及操作常规扣2固树立质量和安全意识，提高全员行更新 ?查培训记录 分 质量管理与改进的意识和参与能?对职工进行质量和安全教育，培训率应?95% ?现场考核4名职工对质量?培训率未达到95%扣1分,力，严格执行医疗技术操作规范和?职工知晓质量管理和持续改进相关内容 管理和持续改进相关内容知未达90％扣2分 常规。 晓情况 ?1名职工考核不合格扣0.5 分 19 3.2.5通过检查、分析、评价、反馈3 ?能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊?查看统计分析报告及反馈?无统计分析报告及反馈意等措施，持续改进医疗质量 断符合率、手术前后诊断符合率、医疗事故争议及医疗意见记录 见记录扣1分 缺陷发生数等统计资料（统计口径符合《湖北省医疗机 构统计规范》的要求），形成统计分析报告，定期对相?查阅相关部门与科室的整?无整改记录扣1分 关科室及职能部门进行反馈 改情况记录 ?相关部门及科室制定针对性的整改措施 3.3医疗技术管理 8 3.3.1医疗技术管理符合国家有关规8 ? 依法开展新技术或引进技术 ?～?查看相关文件和技术?～?开展的新技术、新业务定。完善各项管理制度。建立预警? 有风险预警机制和损害处置预案 档案以及管理制度、相关机制违反法律法规扣2分；无管理机制及处置预案。具有与开展的技?有开展新技术或引进技术、新业务的专业技术人员、和预案 制度扣1分 术或项目相适应的技术力量、设备设备与设施 ?查看资格证书、职称证书与?1项不符合要求扣1分 与设施。进行全程追踪管理和评价。?进行全程追踪管理，新技术、新业务建立档案率达培训证明，审核专业技术人员?未实行全程追踪管理扣1分 建立新开展的医疗技术档案。进行100% 的实际技术能力是否达到要?无审查记录扣1分 医疗技术科研，必须符合伦理道德?开展新的医疗技术必须符合伦理道德规范 求以及设备配置和设施情况 ?无批准文件不得分，无相关规范，保护患者安全及隐私。 ?查看1项新技术开展工作?不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践资料或资料不全扣1分 记录 证明的技术 ?查看质量委员会 的审查记录，查看受试者或代 理人的签署的知情同意书 ?查看开展新技术的批准文 件和证明新技术安全性和有 效性的资料 3.4主要专业部门质量管理与持续 210 改进 3.4.1临床科室质量管理与持续改进 38 3.4.1.1住院患者均有适宜的诊疗计3 ?有明确的住院目的，并根据住院目的来确立诊疗计抽查10份出院病历 1份病历无诊疗计划扣3分；1划 划；诊疗计划应具体、可行，并记载在住院病历中，其 份病历诊疗计划不符合要求内容包括检查计划、治疗计划等 扣0.5分 ?调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中 ?采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在 病程记录中 20 3.4.1.2持续提高诊断、治疗质量，5 根据诊疗常规评价诊断和治疗质量，要求诊断及时、准抽查10份出院病历 1份病历不符合要求扣0.5分 包括：诊断准确，治疗安全、及时、确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当，药物使用合理、 有效、经济 安全，手术指征明确，手术方式正确，手术安全、有效， 知情同意书符合要求 3.4.1.3考核卫生行政部门规定的单4 统计卫生行政部门规定的单病种和一个科室前3位病种查阅卫生行政部门规定的单1项超出范围扣1分 病种和本科前3位住院病种 的有关质量指标：平均住院日、平均住院费用、药品费病种统计资料；抽查1个科室 用占总费用比例等质量指标，均在卫生行政部门公示单前3位住院病种统计资料 病种质量指标平均数的适宜范围内（?10%） 3.4.1.4实行手术分级管理制度，重4 ?有手术分级管理制度 ?查看资料 ?无制度扣4分 大手术报告、审批制度 ?抽查重大手术的报告、审批?1例重大手术无报告、审批 ?重大手术报告、审批制度 记录 记录扣2分 ?抽查出院和在架手术病历?未按手术权限开展手术，1 ?按手术权限开展各种手术 各5份(其中包括重大手术病例扣2分 历) 3.4.1.5严格执行大中型手术术前讨5 术前讨论制度的落实情况，重点是：术前诊断及时、合抽查5份平诊出院病历 1份病历1项不符合要求扣1论制度 理，手术适应症、术式、麻醉方式选择的科学性，预防 分 性应用抗菌药物的合理性等 3.4.1.6围手术期管理措施到位 10 ?术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者抽查10份运行病历 1份病历1项不符合要求扣1 准备充分，患者签署手术和麻醉同意书等，手术查对无分 误 ?术中：处理意外情况措施合理，术中改变术式及时告 知患者家属或代理人，并签署知情同意书 ?术后：术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施 科学，能及时处理并发症 3.4.1.7麻醉安全管理 5 ?遵循麻醉工作程序：术前查房、术前麻醉准备、麻醉抽查10份病历查看麻醉记录1份不符合要求扣0.5分 意外处理、麻醉复苏、术后随访 和相关制度落实情况 ?对疑难、危重病人的麻醉进行讨论 ?规范术中与术后苏醒过程的生命指征监测 3.4.1.8采取有效措施，缩短择期手2 无合并症的择期手术患者术前平均住院日?3天 统计20份择期手术出院病历 术前平均住院日超过标准扣2术患者术前平均住院日 分 21 3.4.2门诊工作质量管理与持续改进 6 3.4.2.1依据工作量及需求，合理安2 ?开设5个以上固定门诊科室，必设妇产科、儿科门诊 实地查看 ?缺一个门诊科室扣0.5分 排专业技术人员，提高门诊确诊能?副主任医师及以上人员出任普通门诊医师每周不得 力，保证门诊诊疗质量 少于2天 ?、?1处不符合要求扣0.5 ?专科门诊医师由主治医师以上人员担任，各科每周2分 天（每天工作时间?4小时）以上有副高以上职称的医?发现1例未行相关措施扣 生坐诊 0.5分 ?3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师 复诊或请相关科室会诊或收治入院 3.4.2.2医疗文书书写规范 4 ?门诊病历及处方书写符合《病历书写基本规范》、《处抽查10份门诊病历、10份门1份门诊病历、处方、申请单 方管理办法》的规定 诊处方和10份申请单或医疗或证明文件不符合规定或要 ?各类申请单项目齐全，描述清楚；医疗证明文件管理证明文件 求扣0.5分 符合规范要求 3.4.3急诊质量管理与持续改进 16 3.4.3.1能开展相应的急诊急救工?能开展相应的急诊急救工作 ?实地查看 ?不能开展工作扣3分 作，值班医师能够胜任急诊抢救工?急诊医生经过急诊专业培训，通过医院考核 ?查人事资料 ?人员配置1处不符合要求扣作 3 ?全天有三级医师提供诊疗服务 ?进行夜晚突击检查 1分 ?三级医师不能提供全天诊 疗服务扣1分 急诊门前回车道通畅；急诊标志醒目，夜间有灯光，各实地查看，现场模拟（包括夜1处不符合要求扣1分，院前3.4.3.2建立急诊、入院、手术“绿 区域标志醒目；通讯、传呼系统畅通；急救药品数量准晚突击检查）“绿色通道”是急救与急诊无交接记录或接色通道”，急诊服务及时、安全、便 3 确，质量完好，放置规范；急诊检验、放射、输血、药否通畅。 诊病人不及时扣1分 捷、有效 房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节满足急救需 要 ? 5分钟内抢救措施必须到位，急诊会诊到位时间??现场考核抢救措施到位时?抢救措施到位时间超标扣 10分钟 间；急会诊到位时间 0.5分；急诊会诊到位时间超3.4.3.3急诊抢救工作及时，有上级? 抽查急诊医师、护士各1人的急救知识掌握和实际?抽2名医护人员对急救知标扣0.5分 医师进行指导或参加。急危重症患3 操作你能力，医护人员能正确进行徒手心肺复苏等常规识和徒手心肺复苏、洗胃等常?1人急救知识不知晓扣0.5者抢救成功率较高 急救操作 规急救操作的掌握情况 分；操作不熟练扣0.5分 ?统计抢救记录：急、危、重症患者抢救成功率?80% ?统计抢救记录情况 ?抢救成功率低于标准扣1分 22 急诊留观记录应按病历书写规范：病程记录每24小时现场抽取5份急诊留观病人1处不符合要求扣0.5分 不得少于2次，急、危、重症随时记录；重大特殊处置、的病历，检查相关内容 用药、输血及对危重病情的处理应及时记录；交接班、3.4.3.4加强运行病历的监控与管转科、转院应有病程记录；危重病人24小时内应有上理，重点检查与医疗质量和患者安3 级医师查房意见；被邀请急会诊的医师应有详细的会诊全相关的内容 记录，会诊意见执行有记录；诊疗过程及处置记录及时 准确；病人留院观察时离开，值班医生应记录去向并嘱 患者不适随诊，并做好记录 ?急救器材、药品、物品、定位放置，定期检查、保养、?查验抢救设备数量及是否?少1类设备扣0.5分；无急 维修，设备性能良好，处于应急状态，必备心电监护仪、完好、急救设备、药品的交接救设备、药品的交接班记录各吸引器、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸班记录，设备的维修保养记扣0.5分；无维修保养记录扣囊，各类设备有应急调配预案 录、设备是否定位放置、设备0.5分；无调案扣0.5分；?常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、腹穿3.4.3.5急救设备齐备、完好，满足的调配方案 未定位放置扣0.5分 包、导尿包、静脉置管包），吸痰盘、输氧盘在有效期急救工作需要。医护人员能够熟练、4 ?1项不合格扣0.5分 正确使用 ?现场查看 内使用 ?1项不合格扣0.5分 ?医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全?现场查看救护车车况及随 （车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率车必备抢救设施、物品情况 ?1名医护人员不能熟练运用100%） ?现场考核2名医护人员操急救设备扣0.5分 ?医护人员能够熟练、正确使用急救设备 作急救设备的情况 3.4.4新生儿重症监护病房质量管理10 与持续改进 3.4.4.1设置符合效益原则，人力资3 ?综合NICU床位?2张 ?实地查看 ?NICU床位数设置不符合效源配置专业化，保证临床工作需要。?建立NICU医师准入制度，医师必须是通过“心肺复 益原则扣1分 重点考核专业技术人员的业务水平 苏”训练考核，有2年以上工作经验的住院医师；由副?查看人事资料及证书 主任医师以上人员（经过NICU专业培训或进修）主持 ?医生或护士配备1处不符合 诊疗工作；NICU护士须经3-6个月培训，具有2年以上?现场考核2名医护人员 要求扣1分 的临床护理经验，由主管护师以上人员（经过NICU专 业培训）主持护理工作 ?1名医护人员考核不合格扣 ?NICU医护人员应熟练掌握监护技术，熟悉监护程序、1分 抢救药品以及仪器使用，具有一定的紧急情况下应急能 力，掌握心肺复苏技术 23 3.4.4.2医务人员坚守岗位，严密观1 建立《新生儿重症监护病房管理制度》、《交接班制度》实地查看相关文件、交接班记无相关制度或记录扣0.5分 察患者病情变化 等，并认真执行三级查房制度 录及5份运行病历 不能落实制度扣0.5分 3.4.4.3严格执行患者入、出NICU2 制定入、出NICU标准与制度，并严格执行；NICU病房?现场查看资料 ?未制定相关标准与制度不病房标准 与各临床科室衔接有序，确保病人安全 ?现场抽查5份运行病历 得分 ?1份病历不符合要求扣1分 3.4.4.4基本设备 4 ?基本设备齐备，配置心电血氧监护仪?1台/床、呼吸实地查看： ?少1类设备扣0.5分 机、输液泵、吸引设备等；院内能及时提供床边超声诊?各种仪器设备的配置情况 断装置等；供氧、供电、消毒等设施完备 分类 ?监护抢救设备完好率100%，交接班与维修保养记录完?查阅维修保养等记录 ?完好率下降5%扣0.5分 整 3.4.5传染病管理考核内容 12 3.4.5.1严格执行传染病防治的法3 ?有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规?查看文件及资料；抽考2名?未建立规章制度扣1分；1律、法规、规章和技术操作规范、范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法医务人员 名医务人员考核不合格扣0.5常规。建立健全规章制度并组织实规的相关内容 分 施，有效预防和控制传染病的传播?门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或?现场查看制度及落实情况 ?门诊未实行预检分诊制度和医源性感染 疑似的传染病人就诊 ?现场查看措施落实情况 扣1分、制度落实不到位扣0.5 ?医院有控制传染病传播的消毒隔离措施 ?现场查看 分 ?不得超范围收治传染病人,一经确诊为传染病应立即?无措施扣0.5分 转诊到传染病专科医院诊治 ?发现1例扣1分 3.4.5.2有专门部门或人员负责传染6 ?建立疫情报告管理制度，设有专门科室或人员负责传?实地查看，查阅相关文件 ?未按规定设立机构或配备病疫情报告工作，并按照规定报告；染病疫情报告 ?查阅相关资料 人员扣2分；未按上报扣2分 按照规定进行网络直报 ?法定传染病报告率达100% ?实地查看 ?不达标扣1分 ?按规定进行网络直报 ?抽考1名传染病报告人员?未按规定上报扣1分 ?传染病报告人员掌握传染报告信息的情况 对所报传染病信息掌握情况 ?考核不合格扣1分 ?疫情报告卡填写规范、齐全、及时 ?随机抽查10份疫情报告卡 ?1份疫情报告卡不合格扣1 ?疫情资料的档案管理情况 ?实地查看 分 ?未建立疫情档案管理制度 扣1分 24 3.4.5.3定期对工作人员进行传染病3 每年至少组织一次全员传染病防治知识和技能的培训 ?查看培训计划和培训记录 ?无计划扣3分；未组织培训防治知识和技能的培训 ?抽考2名医务人员对传染扣3分 病防治知识的知晓程度及基?1人未参加培训扣0.5分；1 本技能 人考核不合格扣0.5分 3.4.6检验质量管理与持续改进 20 3.4.6.1检验实验室集中设置，统一2 ?临床检验实验室集中设置，业务用房面积不少于?实地查看 ?未统一管理不得分；未集中管理，资源共享。实验室管理统一100m2 设置扣1分 标准，统一质控，保证质量 ?有完善的规章制度及质量保证体系 ?查看相关文件 ?缺制度扣0.5分；无质量保 ?新开展的需要审批的检验项目应有准入审批 ?查看HIV、PCR实验室许可证体系文件扣0.5分 证 ?未经批准开展1项技术扣 0.5分 3.4.6.2检验实验室布局与流程应当3 ?工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明实地查看 1项不符合要求扣1分 安全、合理，并符合医院感染控制确 和生物安全要求 ?工作流程（人流、物流）合理，标本安全，符合医院 感染控制的要求 ?工作室通风设施、温湿度符合要求 3.4.6.3贯彻落实《病原微生物实验3 ?有实验室生物安全管理规章制度及监督员；实验室工?查看文件资料及实施记录；?1项制度未建立或未实施扣室生物安全管理条例》等有关规定 作人员的安全防护和医院感染控制基本知识及基本技查看安全防护知识培训记录，0.5分；无培训记录0.5分；1 能培训率达100% 现场查2名相关人员的掌握名相关人员考核不合格扣0.5 ?空气、工作台和地面消毒符合要求；静脉采血严格执情况 分； 行一人、一针、一管、一巾 ?查看安全防护制度及落实?1项措施未落实扣0.5分 ?按《医疗废物管理条例》等有关规定制定实验室医疗情况 废物的收集、运输、储存、处理制度及工作安全制度，?现场查看医疗废物处理制?1处检查不符合规定扣0.5 保证生物安全 度及落实情况 分 25 3.4.6.4检验项目满足临床需要，并3 ?开展项目?100项 ?查看项目资料和实际运行?检验项目每下降1％扣0.05能提供24小时急诊检验服务 ?对本院尚未开展的检验项目有规范的外送运行机制，能力 分 并有可靠的时间和质量保证 ?查看项目外送合同、外送标?无外送制度、无标本外送记 ?提供24小时急诊检验服务，急诊检验结果回报时间：本记录 录扣0.5分 临检?30分钟，生化?60分钟 ?查看急诊检验管理制度及?不能提供24小时急诊检验 ?建立危急结果报告制度并严格执行 急诊样本签收及报告的时间服务扣0.5分；1份报告超过 记录 规定时限扣0.5分 ?查看危急结果报告制度及?无危急结果报告制度扣0.5 执行情况 分；未执行制度扣0.5分 3.4.6.5检验报告及时、准确、规范，3 ?平诊检验结果回报时间：临检、生化?24小时，免疫?1项时间不符合规定扣0.5?查看相关资料和记录，观察有审核制度 ?48小时，细菌培养按不同病原体规定相应时限，应有分，细菌培养无临时和初步报 检验报告程序 临时或初步报告的制度 告记录扣0.5分 ?各种检验报告内容齐全，以中文形式出具，并注明正?抽查各种检验报告20份 ?1份检验报告不符合规范要 常参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度求扣0.1分 并落实 3.4.6.6落实全面质量管理与改进制3 ?所开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每?1项不符合要求扣0.5分 ?查资料看现场 度，按照规定开展室内质控、参加日有质控记录，绘制质控图；出现失控应及时分析原因、?1人不知晓扣0.5分 ?抽查1名质量管理负责人室间质评，科研项目不得向临床出加以处理，按月小结，并有督查记录 ?未参加省级以上临床检验及1名检验科工作人员，了解具检验报告 ?临床实验室应有质量管理负责人 中心组织的室间质评或1项指其对本科室的总体质控体系、?常用临床检验项目（血液、生化、免疫和细菌）应参标不合格扣0.5分。 持续改进措施及所在专业组加省级以上临床检验中心组织的室间质评，临床化学室?向患者收取费用或出具检的质控要求、质控程序、方法间质评全年平均及格（VIS?150）；血液学室间质评全验报告的，1个项目扣0.5分 的知晓情况 年平均及格（改良偏离指数DI?2）；免疫学室间质评全?室间质评的结果 年平均成绩在全省平均水平以上；细菌学室间质评全年?抽查相关资料 鉴定正确率?80% ?未开展质控的临床检验项目或科研项目不得向患者 收费或向临床出具检验报告 26 3.4.6.7遵守检验项目和检测仪器操2 ?检测仪器和试剂应有国家批准或登记的证明文件，保?查看相关文件 1处不符合要求扣0.5分 作规程，定期校准检测系统，并及证其系统的完整性和有效性 时淘汰经检定不合格的设备与试剂 ?仪器和试剂应有专人管理和保管，有运行记录，检测?查相关记录 仪器应有使用、保养、维修及当前性能评价的记录 ?试剂供应途径正规，无“三无”产品，无过期失效试?现场查验，检查试剂三证； 剂；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂（含校准品、失效、过期试剂报废记录 质控品），并有记录 3.4.6.8有与临床保健科室联系制度 1 每个月至少与临床科室联系一次，每年召开两次检验与查看与临床联系原始记录资缺与1次临床联系记录扣0.5 临床联席会议，有会议记录，有改进措施 料及联席会议记录 分，未召开联席会议扣0.5分 3.4.7病理质量管理与持续改进 3 3.4.7.1病理工作能够满足临床工作2 ?建立病理检查服务项目目录 ?查看资料 ?未建立目录扣1分 需要 ?有条件的单位开展常规病理切片,不能开展的项目有?实地查看,查看外送记录 ?无记录扣1分 外送机制，保证临床业务需要 3.4.7.2建立并执行标本核对制度 1 有标本核对制度和标本核对记录并签字 查制度、记录和实施情况(包?无制度扣0.5分 括：标本接收、标本检材及记?有制度未执行或未登记扣 录、切片与蜡块核对、切片核0.5分 对等) 3.4.8医学影像质量管理与持续改进 15 3.4.8.1专业设置及其设备、设施满3 ?有常规、急诊医学影像专业服务项目清单 现场查看（包括夜查） ?无服务项目清单扣0.5分 足临床保健需要，能提供２４小时?医学影像服务项目（透视、摄片、造影、HSG、IVP?1项不能满足需求扣0.5分 急诊检查服务 超声等）能满足诊疗需求 ?1项不能提供急诊服务扣 ?急诊医学影像专业服务项目（普通放射、超声）能提0.5分 供24小时急诊服务 ?无送外院机制扣0.5分 ?有对本院不具备而临床有需求的项目及时送相关定 点医院检查的机制 27 3.4.8.2执行技术操作规范，实行科3 ?有质量管理组织与制度，技术操作规范和质量控制标?现场查看规章制度、记录及?无规章制度扣0.5分、有制学的质量控制标准，开展临床随访，准，评价记录 落实到位情况 度无记录扣0.5分 定期进行质量评价 ?每季度至少召开一次科内质量控制会议，每半年至少?查看会议记录及相关记录 ?少1次会议扣0.5分，未建 召开一次与临床科室的联席会议，有收集意见渠道，整 立意见收集渠道或整改措施 改措施落实到位 不落实扣0.5分。 ?建立与临床病例的诊断符合率管理制度，有影像随访?、?现场检查有无相关制度 ?、?无规章制度或有制度无 及追踪制度 记录扣0.5分 ?有图像资料保存、使用流程的制度 ?现场查看 ?保管条件及空间不合要求 ?具有良好的图像资料保管条件与适宜的空间 扣0.5分 3.4.8.3医学影像资料质量符合临床3 ?科内有影像投照质量规定和要求，有记录，有对质量?现场查看有关规定和记录?无质量管理规定或质量失保健工作要求 失控的处理与改进措施 以及落实情况 控处理措施扣0.5分 ?普通X线甲片率?70%，CR(DR)甲片率?95％，废片?、?现场抽普通查X线片或?单项甲片率或阳性率每下 率?3%； CR（DR）片（普通X线片不少降1%扣0.5分；废片率超过 ?普通X线片或CR(DR)阳性率?70% 于50份） 3%扣0.5分 ?1项检查的阳性率不达标扣 1分 3.4.8.4报告及时、准确、规范，有4 ?坚持集体阅片制度；有上级医师的复核报告制度；出?查看相关制度及落实情况 ?缺1项制度扣0.5分；报告审核制度 具影像诊断学报告的人员必须有相关专业执业医师资?抽查10份放射报告单及报者无相关资质扣0.5分 格 告发放登记本 ?报告时间不符合要求扣0.5 ?常规放射检查的急诊报告时间?30分钟，一般平诊报 分 告时间?2小时 ?抽查放射诊断报告10份 ?1份报告书写不规范扣0.5 ?诊断报告书写符合规范，准确，有审核签字 分 3.4.8.5环境保护与个人防护达到标2 ?有卫生监督部门或环保部门出具的对环境与设备的?查看各种记录和证件 ?无达标监测报告扣2分；缺准 监测报告（达标）；有对大型设备的定期保养、检修记 1项记录或证书扣0.5分 录和检测合格证书 ?无培训记录、无保护设施、 ?对员工进行放射防护培训，为员工提供放射保护，定?查看培训记录、体检报告 无体检报告，1项扣0.5分 期进行健康体检 ?、?1项不符合规定扣0.5 ?防护措施规范，射线有害的标识醒目，对检查过程中?、?现场查看各种措施落实分 的病人及陪护人员提供投照保护措施 情况 ?工作场所有保护病人隐私的设施 3.4.9药事质量管理与持续改进 25 28 3.4.9.1贯彻落实《药品管理法》、《医4 ?成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执?查阅相关文件与制度 ?无药事管理组织扣0.5分；疗机构药事管理暂行规定》和《处行药品招标采购的规定，新药临床使用应有申请和审批?药品目录 缺1项制度扣0.5分；无实施方管理办法》等有关规定 的制度 ?查药学部（科）主任资历证细则扣0.5分；药品未进行招 ?制定医院“药品目录” 明 标扣1分 ? 药学部（科）主任应有药学专业或药学管理专业专 ?无药品目录扣0.5分 科以上学历或由具有本专业中级技术职务任职资格 ?抽查2名药学人员 ? 药学部主任无相关资质扣 ?药学人员掌握相关法律、法规知识的情况 0.5分 ?1人考核不合格扣0.5分 3.4.9.2药学部门布局合理，管理规3 ?门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范?、?、?现场查看 1处不符合要求扣0.1分 范，能为患者提供安全、及时、人及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤残） 性化的服务 病人服务的措施 ?检查药房夜间服务情况 ?设有咨询窗口或咨询台，有药师为门诊病人提供咨询?现场询问3名门诊患者：药 服务 师是否交待药物的用法、用量 ?药房提供24小时服务，并能确保供给 及注意事项；要求被查医院医 ?发药时严格执行查对制度，发出药品应注明患者姓生模拟书写有配伍禁忌的处 名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、方，了解查对制度的执行情 调配、核对、发药人签字 况；查看10张处方，了解签 ?能提供单剂量发药 字情况 ?划价准确率?99% ?查50张处方 3.4.9.3药品供应满足临床需要；严3 ?制定并执行药品进货、验收、入库、贮存制度 ?现场查看；抽查至少2家经1处不符合要求扣1分 禁使用无批号、过期、变质、失效?药品分别储存、分类定位，整齐存放，严禁过期、变销企业资质和2种进口药品； 药品，或者擅自生产、销售、使用质、失效药品流入病人手中。药品报损率符合规定；药?、?现场查看：门诊、住院 未经批准的制剂 库中药饮片标识清楚 药房、药品仓库、临床科室备 ?为住院病人提供24小时服务 用药柜及抢救车中药品。 3.4.9.4贯彻落实《抗菌药物临床应8 ?有抗菌药物应用指南或管理办法 ?查有关文件 ?、?一项无相关文件扣1分 用指导原则》，指导医师合理用药， ?有抗菌药物分级管理目录及管理办法 ?查有关文件 ?缺1项扣1分 开展抗菌药物临床应用监测，协助?医院成立临床用药督导小组，定期组织对抗菌药物应?查有关文件、记录 ?少1次分析扣0.5分 临床做好细菌耐药监测 用情况的抽查(每年?2次)，科室明确专人负责 ?查有关记录 ?1人回答不全或有原则性错 ?抗菌药物应用专题分析（每年?2次） ?随机抽医、药、护工作人员误扣0.5分 ?医师、护士及药师掌握抗菌药物合理应用原则 各2名，提问或理论考试 29 3.4.9.5药学部门要建立“以病人为2 ?制定并落实药事质量管理规范和考核办法 ?查看文件及实施记录 ?、?1项不符合要求扣0.1中心”的药学管理工作模式，开展 分 以合理用药为核心的临床药学工?设置临床药学室，配备专职或兼职人员开展临床药学?现场查看临床药学室或协 作。制定、落实药事质量管理规范、服务，（条件不具备者，可与定点医院协作开展） 。 作协议 考核办法并持续改进 3.4.9.6药学专业技术人员负责合理2 ?根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR?查看文件及实施记录； ?1处不符合要求扣0.5分 用药的监督、指导、评审，开展药监测小组，制定相应的制度和程序 ?查阅上1年“药讯” ?少1期扣0.5分 物安全性监测，特别是对用药失误、?每年至少出2期“药讯”,介绍新药、药物不良反应?查药品滥用登记本及报告?无滥用登记及报告登记本滥用药物的监测 等 登记本 扣0.5分 ?建立药品滥用登记及报告制度 3.4.9.7开展临床药学工作，建立临1 ?建立临床药师制，有临床药师工作制度、培训计划等 ?查相关资料 ?无制度、计划扣1分 床药师制度。临床药师数量合理，?临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病 参与处方审核、查房、会诊等 例讨论工作 ?查工作记录 ?1项工作无记录扣0.5分 3.4.9.8加强对特殊管理药品的管2 按国家有关规定对特殊管理药品进行管理，有严格的使现场查看；抽查至少10份麻1处不符合规定扣0.5分 理，包括毒性药品、麻醉药品、精用规范与程序，有安全保证措施 醉药品、精神药品处方；查阅 神药品、生物制剂购置、使用与安特殊药品管理制度，查看药剂 全保管 科，麻醉科毒麻药的贮存、发 放、登记情况 3.4.10输血质量管理与持续改进 13 3.4.10.1落实《献血法》和《医疗机2 ?成立临床输血管理委员会，制定《临床输血管理实施?查看文件及资料 ?未成立委员会或未履行职构临床用血管理办法》、《临床输血细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和 责者扣1分；未制定实施细则、技术规范》等有关规定。医院严禁落实 ?查看会议记录、培训记录、考核办法扣0.5分 非法采血 ?每年至少召开一次由输血管理委员会主任委员主持通报，抽考2名工作人员 ?无会议记录或记录不实扣 的输血管理工作会议、并对临床用血进行通报，每年至? 查看考核记录与通报 0.5分，无培训记录扣0.5分 少进行一次临床输血知识培训 ?无考核或通报分别扣0.5分 ?定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通 报 30 3.4.10.2具备为临床提供24小时供2 与指定供血单位签订供血协议，保障合理的贮血基数，查看相关资料 ?不能提供24小时供血服务血服务的能力，满足临床需要 具备24小时临床供血的能力 扣1分 ?不能提供治疗性血液成份 扣0.5分 3.4.10.3制定、实施控制输血感染的3 ?制定并实施控制输血感染的方案 实地查看资料与实地查看 1处不符合规定扣0.5分 方案 ?报废血液处理符合规定 ?输血器材符合国家标准，“三证”齐全， ?血袋按规定回收、保存、销毁；一次性器材有销毁记 录 3.4.10.4严格执行输血技术操作规4 ?落实输血前检验及输血知情同意 ?、?、?查看有临床用血患?1份病历无知情同意书扣范：落实临床用血申请、登记制度，?能规范地开展输血前检验项目：血型〔包括Rh(D)〕、者的出院病历20份，查证是0.5分 履行用血报批手续，执行输血前检交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物（可选），必要否落实输血前检查告知、输血?输血前强检项目不全扣0.5验和核对制度。完善输血反应及输时检查不规则抗体 告知等；查看输血申请单，了分；患者同意进行选择项目的血感染疾病的登记、报告和调查处?临床用血履行报批手续 解核对制度、申请单书写情况 检查，而未进行检查扣0.5分 理制度 ?输血申请单规范 ?实地查看或模拟临床申请?未履行报批手续扣0.5分 ?输血时执行双人、双核对、登记制度 用血，查证输血技术规范执行?1份输血申请单不规范扣 ?建立输血不良反应的登记、报告和调查处理制度 情况 0.5分 ?查看用血的报批登记记录 ?未执行检验和核对制度扣 ?查看输血不良反应登记 0.5分 ?对输血反应及输血感染病 例未严格调查及时处理扣0.5 分 3.4.10.5掌握输血适应证，科学、合2 ?严格输血适应症，临床用血指征：规范指征，且Hct抽查20份输血病例的运行或?1例输血患者无输血指征扣理用血 ＜30% 出院病历，查证输血指征和统0.5分 ?成份输血率达90%以上 计成份输血率 ?成份输血率每下降1%扣0.5 分 32 3.4.11医院感染管理与持续改进 31 3.4.11.1根据国家有关的法律、法4 ?建立、健全医院感染管理三级组织 ?查文件、资料 ?管理组织不健全扣0.5分 ?合理配备医院感染医、护、技专兼职管理人员：人员规、规章和规范、常规，制定并落?查文件、资料 ?人员配备不符合要求扣1分 配备按100张床以下配备专兼职1人； 100-200张床人实医院感染管理的各项规章制度 ?查看各项规章制度、总结和?缺1项扣0.5分 员配备?1人。 工作计划 ?无培训计划或记录扣0.5?建立健全医院感染管理的规章制度，有工作计划、工?查人员培训和经费保障情分；1名医务人员对医院感染作总结，定期召开医院感染管理委员会会议并有相关记况；抽查2名医务人员：对医知识不知晓扣0.5分 录 院感染知识的知晓程度 ?有医院感染知识培训计划、记录 3.4.11.2医院的布局、设施和工作流2 医院的布局、设施和工作流程符合卫生部《医院感染管现场随机抽查病区和特殊科1处不符合要求扣0.5分 程符合医院感染预防与控制的要求 理规范》的要求 室的布局、设施及工作流程 3.4.11.3落实医院感染的监测、报告4 ?定期开展医院感染的各项监测，能够完成医院感染突?查阅上一年度原始资料及?未定期开展医院感染监测制度 发事件的调查报告；向临床医护人员提供抗感染药物使年度内监测登记本 不得分，缺1项扣1分 用的相关信息 ?医院感染率?10%，医院感染漏报率＜10%，?类切口?查看资料 ?1项未达标扣1分 感染率?0.5%，医疗器械灭菌合格率达100% 3.4.11.4认真落实《医院感染管理规5 重点部门符合《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》 抽查5个重点部门 1个部门不符合要求扣1分。 范》、《消毒技术规范》，加强对医院 感染控制重点部门的管理，包括口 腔科、手术室、新生儿病房、NICU、 产房、内窥镜室、临床检验部门和 消毒供应室等 3.4.11.5医务人员严格执行无菌技2 各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒抽查医、护、技人员各2人考1人不合格扣1分 术操作、消毒隔离工作制度、手卫隔离工作制度和手卫生规范 操作，查看无菌操作常规及消 生规范 毒隔离制度执行情况 32 3.4.11.6加强医院污水与污物管理 5 ?医院有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人?查资料 ?无制度扣0.5分；无培训计 员应该进行专门培训 ?现场查看 划扣0.5分 ?医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送 ?现场查看 ?不能分类处理不得分 ?包装物与容器符合国家规定，外标识明确 ?不符合规定不得分 ?医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全 ?查资料，看登记内容 ?登记内容不完善扣0.5分 ?医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存?现场查看 ?1项不合格扣0.5分 放时间不得超过48小时 ?不符合规定不得分 ?微生物培养物丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧 ?现场查看 ?现场查看不符合标准扣0.5 ?尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合 分 国家要求的焚烧炉或有符合国家要求的处置办法，废气?现场查看 ?查资料，查记录，无制度扣 排放符合国家标准 0.5分；设施不合格扣0.5分； ?有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符?查资料，查记录 无监测记录扣0.5分 合国家《污水排放标准》 3.4.11.7按规定可以重复使用的医2 ?根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的考核2名医务人员能否正确?未对医疗器械和医疗用品疗器械，应当进行严格的消毒或灭医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品选择消毒或灭菌方法及对消进行消毒、灭菌扣0.5分；选菌 必须消毒，用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗医毒剂的选用原则和配制方法择消毒或灭菌方法不正确扣 疗器械必须一用一灭菌。 的掌握情况 0.5分 ?能够合理地使用化学消毒剂 ?不能正确使用化学消毒剂 扣0.5分 3.4.11.8消毒药械及一次性使用医2 ?医院感染管理科（办）对消毒药械及一次性使用医疗?查采购部门资料 ?1件物品不符合规范扣0.5疗用品管理 用品的购入、贮存和使用进行监督、检查和指导 分 ?一次性使用无菌医疗用品存放符合国家规定 ?现场抽查库存物品 ?使用部门能准确掌握消毒药械及一次性使用医疗用?现场考核 ?1件物品不符合规范扣0.5 品的使用 分 ?1人不能准确掌握扣0.5分 33 3.4.11.9合理使用抗菌药物，开展耐3 ?严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，医院有抗菌药?查阅管理制度及其落实情?1项不符合要求扣0.5分 药菌株监测 物合理使用管理制度和监控措施，并成立相应的专家指况 ?1项不符合要求扣0.5分, 导小组，并有落实制度相关措施 ?检验科提供药敏试验和耐未开展此项工作扣1分 ?开展耐药菌株监测 药菌株监测的情况 ?1份病历不合格扣0.5分 ?现场抽取10份病历，查看 抗菌药物使用和药敏试验情 况 3.4.11.10医务人员职业暴露的防护 3 ?医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度 ?查资料 ?无预案扣0.5分；无登记报 ?对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知 告制度扣0.5分 识培训 ?查资料 ?无培训记录扣0.5分 ?医院配备职业暴露必须的防护用品，医务人员能正确 ?无防护用品扣0.5分；不能 使用 ?现场查看 正确使用扣0.5分 ?医院有职业暴露防护的专项经费 ?查资料 ?无专项经费扣0.5分 3.4.12病案质量管理与持续改进 20 3.4.12.1贯彻落实《医疗事故处理条3 ?有贯彻《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试?查看相关资料 ?未制定考核办法、培训计划例》、《病历书写基本规范（试行）》行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定的的具 或实施措施扣2分 和《医疗机构病历管理规定》等有体考核办法及持续改进措施 关规定 ?对医护人员进行《病历书写规范（试行）》和《湖北?现场考核2名病案管理人?1名病案管理人员考核不合 省病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及实施员对相关法规及规定的知晓格扣1分 方案，培训记录 情况 3.4.12.2医疗文书书写及时、准确、8 ?根据《湖北省病历书写考核标准》进行考核 分别抽查手术和非手术科室?、?1处不符合规定扣0.5完整、规范，提高甲级病历率 ?非手术科室和手术科室病历按要求及时书写 各10份出院病历 分 ?甲级病历率?90%，无丙级病历 ?甲级病历率每下降1%扣1 分；1份丙级病历扣8分 3.4.12.3建立、健全病历全程质量监4 ?建立二级（科室、病案室）质量控制组织、有评价标查看文件和病历质量报告 ?缺1项扣2分； 控、评价、反馈制度 准及改进措施 ?督查制度不健全扣2分 ?建立完善的病历环节质量和终末质量督查制度 ?无兼职质控员扣2分 ?临床科室有兼职质控员 ?少1次病历质量报告扣0.5 ?医院每月对病历质量进行考核评价 分 34 3.4.12.4建立病案管理制度并组织3 ?建立病案管理制度；病案管理部门的人员配置与服务?查看相关文件及实施记录 ?1项不符合要求扣1分 落实 设施满足工作要求 ?现场检查 ?未实行计算机管理扣1分 ?建立病案计算机管理系统 ?现场查看,抽查2名工作人?无相关规定扣1分，1人不 ?有病案借阅、使用及复印管理规定，保障病案资料的员对相关制度和操作流程的熟悉规定扣0.5分 安全（包括隐私保护） 掌握情况 ?疾病分类、手术分类不符合 ?疾病分类符合ICD－10标准（6位），手术分类符合?现场查看 相关规定扣2分 ICD－9CM－3标准（6位） 3.4.12.5为医疗、教学、科研提供相2 ?能提供病案相关统计报表或报告，每年撰写不少于一?现场查看能否提供疾病、手?不能为医疗、教学、科研提关服务；按规定为患者或其代理人、篇与病案相关的统计分析、报告，为医疗、教学、科研术、肿瘤、死亡、分科、随诊、供统计、分析等服务扣1分；卫生行政部门、医学会、保险机构、提供相关服务 病案质量查询和数据综合查不能提交相关统计报告或报公安、司法等部门复印或复制病历 询，并能将查询结果导为表扣1分 资料，并按规定保护患者隐私 ?按规定提供复印或复制病历服务，并保留申请复印人EXCEL电子表格存储 ?未按规定复印或复制病历 的证明文件并进行登记 ?查看复印病历的登记及申扣1分 请复印人的证明文件 70 3.5.１医院有健全的护理管理组织8 体系，责任明确 3.5.1.1根据医院的功能任务，建立4 医院护理工作实行副院长领导下的护理部主任负责制，?查看干部任免文件及人事?无院领导分管、未独立设置完善的护理管理组织体系 护理部独立设置，设护理部主任1名 档案 护理部1项扣1分，无管理人 ?医院实行护理部主任、护士长二级管理体系，有健全 员扣0.5分 的护理管理制度及各级人员职责 ?查看相关制度与各级人员?未实行二级管理扣0.5分； ?实施整体护理，建立完善的支持系统： a陪检、陪送； 职责 无相关制度与各级人员职责 b标本送检、登记 ?现场抽查1个病区标本送扣0.5分 ?护理查房制度：a护理部每季度一次；b护士长夜查检、陪检、陪送情况及登记记?缺1项扣0.2分 房：每周一次 录 ?查阅护理查房记录 ?缺1次查房记录扣0.3分 35 3.5.1.2护理管理部门实行目标管1 ?护理部有年度护理目标管理计划，指标具体，责任明查阅有关资料 ?无管理目标不得分、计划完理责任制，职责明确 确，按计划完成各项目标，计划完成率95% 成率每下降1%扣0.1分 ?护理部管理人员分工合作，责任明确 ?分工不明确扣0.5分 ?制定年工作计划、季安排、月重点及年工作总结 ?缺1项扣0.5分 3.5.1.3护理管理部门结合医院实1 ?有各项护理工作制度，有质量监控与改进措施 查看资料 ?无质量监控指标和改进措际情况，制定护理工作制度，并有?与相关部门有工作协调机制 施扣0.25分 相应的监督与协调机制 查看记录 ?无协调机制扣0.25分 3.5.1.4设置有护理质量管理委员会2 ?医院设立以医疗副院长领导下的护理部主任为组长?查看相关资料； ?无质量管理组织不得分；有进行护理质量管理 的护理质量管理委员会，科室有以科护士长为组长的一 组织未履行质控职责扣0.1 级护理质量控制小组 分；科室无质量控制小组扣 ?有计划、有目标的实施护理质量管理及质量控制工?随机抽查2个病区相关资0.1分；有控制小组未开展工 作，有明确的工作任务，并按职责要求完成质量控制 料 作扣0.1分 ?无质控记录扣0.5分 3.5.2护理人力资源管理 7 3.5.2.1对各级各类护士的资质、各2 ?制定特殊（NICU）护理岗位人员准入制度 ?查阅相关制度 ?无制度扣1分 岗位的技术能力有明确要求 ?有相关岗位护士资质审核程序：收集各级各类护士的?抽查不同岗位护士5人的 学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明相关证明文件和证书 ?1人不符合岗位准入条件扣 文件的复印件，存档备查 0.2分 ?实行岗位培训及岗前培训制度，新职工要进行岗前培?查阅资料 ?1人无培训及考核记录扣 训。 0.2分 3.5.2.2对各护理单元护士人力的2 ?床位数与护士数之比达到1:0.4 ?查阅医院人事资料，核实护1项不符合要求扣0.5分 配置有明确的原则与标准，确保满 士数与床位比 足实施等级护理的质量与患者安全?产床与产房护士之比达到5:1 ?随机抽查1个普通病区和 的需要 产房护士名册 3.5.2.3有紧急状态下对护理人力1 制定紧急情况下的护理人力资源调配预案 查相关资料 无预案扣1分 资源调配的方案 3.5.2.4有各级各类护士的在职培1 有“三基三严”培训计划，院内年培训率达100%，院外查相关资料 无培训计划扣1分，1项培训训计划 培训率?15%。 率不达标扣0.5分。 36 3.5.2.5护理部具备护理科研能力 1 护理部门在评审前三年中公开发表专业论文数占全院查论文资料 论文发表数每下降1%扣0.1分 护士总数8—10% 3.5.３建立健全护理工作制度、护4 士的岗位职责和工作标准、各科疾 病的护理常规和技术操作规程 3.5.3.1有健全的护理工作制度、岗1 各专科有专科疾病护理常规及护理操作规程 抽查2个科室有关资料（妇、1个科室无专科护理常规扣位职责、护理常规、操作规程等文 产、儿） 0.5分；1个科室无护理操作件或手册，并保证实施 规程扣0.5分 3.5.3.2护士知晓并落实相关护理2 护士能认真履行岗位职责，严格执行“三查七对”及交?现场抽考2名护士对核心?1人回答不全扣0.5分 工作制度、岗位职责、护理常规、接班等核心制度，掌握护理常规并按常规实施护理，在制度了解情况 操作规程 实际工作中遵守操作规程 ?抽考2名护士的基础护理?1人操作不合格扣0.5分 操作 3.5.3.3各护理岗位护士明确岗位1 护士明确各自岗位的工作职责和工作标准 抽查2个护士 1名护士回答不全扣0.5分 职责和工作标准 3.5.4制定并落实护理质量考核标14 准、考核办法和持续改进方案 3.5.4.1建立并实施基础护理质量1 ?制定并落实基础护理质量评审标准 查看标准及记录 ?无基础护理质量评审标准评审标准 ?基础护理合格率?90% 扣0.5分 ?基础护理合格率下降1%扣 0.1 3.5.4.2建立并实施专科护理质量2 ?根据病情护理措施到位 抽查2个科室,现场考核专科1项不符合要求扣0.5分 标准；完善专项护理质量管理制度 ?能处理专科紧急情况 护理落实情况 3.5.4.3建立质量可追踪的机制，定1 每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施查资料及工作记录 缺1项扣0.5分 期对护理质量标准进行效果评审，及有追踪 并体现在持续改进的过程中 37 3.5.4.4按照《病历书写基本规范2 ?护士按照《病历书写基本规范（试行）》和湖北省《病?现场抽查5份体温单及5份?1处不符合要求扣0.1分 （试行）》书写护理文件，有定期的历书写规范》要求，及时、准确、真实、客观书写护理住院首次护理记录单，抽查5 质量评审。 病历及记录 份护理记录单，5份手术病人 ?护理部每季度组织一次质量评审，科室每月一次质量护理记录 ?缺1次质量评审记录扣0.5 评审。 ?查质量评审记录分 3.5.4.5有重点护理环节的管理、应4 ?有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、?、?查资料及实地查看 ?无工作流程扣0.5分 急预案与处理程序 转院、接送手术病人等工作程序） ?有抢救及特殊事件报告处理制度 ?无制度扣0.5分 ?有护理紧急风险预案 ——有住院患者紧急状态时的护理应急程序 ?查预案，模拟紧急状况，考 ——有意外事故紧急状态时的护理应急程序 核护理应急预案的实施情况 ?缺1项预案扣0.1分，演练 ?急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药?随机抽查各种急救物品及不合格扣分扣1分 品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维交接记录 ?1处不符合要求扣0.1分 修；标签醒目，备有应急照明设备 3.5.4.6有护理安全管理制度及措4 ?护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错?查护理差错、缺陷登记本 ?无组织扣1分；无标准扣1施；制定并实施护理缺陷报告和管事故定性标准 ?查相关资料 分 理制度；完善专项护理质量管理制?发生差错事故时，处理上报及时；对差错有分析、处 ?未及时上报扣0.2分；无分度；能够应对护理差错评审的结果，理意见及防范措施 析、无处理意见、无防范措施改进相应的运行机制与工作流程、?各科室建立护理缺陷登记本，每月有登记、讨论分析 ?抽查2个病区护理缺陷登各扣0.2分 工作制度 ?护理部每年组织安全大检查?4次，并有记录 记本 ?及时登记，每月讨论缺1次 ?毒、麻、精、放类药品定量存放，专人负责，专柜专 扣0.2分 锁；用后及时记录并补充，每天清点 ?查护理部安全检查记录 ?安全检查每少1次扣0.2分 ?压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在压疮发?抽查科室毒、麻类药品保管?管理不善扣0.2分，出现不 生前报护理部备案，并有评估指标 情况 良后果扣2分 ?实地查看压疮管理 ?发生可避免压疮扣2分 3.5.5临床护理工作以病人为中心，14 为患者提供基础护理服务和护理专 业技术服务 38 3.5.5.1临床护理工作体现人性化1 ?制定人性化服务措施 ?查资料 ?无措施扣0.5分 服务，体现患者知情同意权与注意?护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人同意，并?现场查看相关设施，询问及?1人有1处不符合要求扣保护患者隐私 提供私密性良好的护理操作环境 查看3名病人 0.1分 3.5.5.2基础护理与等级护理的措10 ?实施分级护理 抽查2个病区（产、儿、妇），?未实行分级管理扣3分 施到位 ?基础护理与等级护理的措施到位 现场查看，随机询问3名病人?基础护理与等级护理的措 ——病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污并查阅3份运行病历 施1项未落实，或1个病人反 迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋映1项未落实扣0.1分 子等物品规范放置 ——落实饮食护理，指导及协助病人进餐 ——根据医嘱给口服药，送药到手，看服到口；认真执 行“五到”床头（医、护、饭、药、水） ——经常巡视病房，密切观察病情变化，及时解决病人 的问题，主动为病人更换液体及拨针 ——输液卡签字规范，输液滴数与实际相符 ——落实病人生活护理，提供人性化服务 ——病人卧位舒适、安全、保持肢体功能位置，各种引 流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换 ——护士每15-30分钟巡视重危、一级护理病人1次， 其他病人根据病情需要随时巡视，认真观察并记录病情 变化 ——分级护理标记明确，对特级护理病人实行24小时 专人护理，并做好护理记录 3.5.5.3提供适宜的康复和健康指2 向病人提供康复和健康指导： 查相关资料，询问3位病人，?1名病人反映护理人员未进导 ——护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（重点抽问1名护士 行相关疾病的健康教育扣0.1 是服药指导、营养指导、康复训练等），可选择口头宣分 教、健教处方、小册子、宣传栏等 ?未提供出院指导扣0.5分 ——有对需继续康复治疗的出院病人提供必要康复指?护士不知晓本专业的健康 导信息服务的制度与规范 教育知识及行为训练方法扣 ——护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练0.5分 方法 39 3.5.5.4各种医技检查的护理措施1 ?落实各项检查前的准备工作 随机询问2位病人 1人1处未落实扣0.2分 到位 ?特殊检查及导致不适的检查需事前详细说明与告知， 由专人陪同检查 3.5.6保证危重患者护理质量 7 3.5.6.1能按护理常规落实危重患2 ?有危重病人护理常规 ?查看资料 ?未制定危重病人护理常规者护理，措施具体，记录规范完整 ?实施抢救有相应的护理记录，记录规范完整，危重病 扣0.5分 人护理合格率?90% ?抽查2份病历，现场查看2?护理记录不及时或1处不符 位病人 合要求扣0.5分 3.5.6.2护理管理部门对急诊科、2 ?制定重点科室管理制度及质量考核标准 查看相关资料，抽考重点部门?无制度、质量标准扣0.5分 NICU、产房、手术室、供应室等部?每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有监护士长2人 ?缺1次质量监控记录扣0.1门进行重点管理，定期检查、改进 控记录 分 ?护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理 ?1名护士长不熟悉质量考核 标准扣0.1分 3.5.6.3能够保证监护仪的有效使1 ?有监护仪保养制度和操作规程 ?查看资料 ?无保养制度及操作规程扣1用 ?护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单故障 ?抽查2名护士 分 ?1人操作不熟练扣0.5分 3.5.6.4建立与完善危重病人护理1 ?有危重病人护理会诊、护理病例讨论制度 ?查看相关制度 ?缺1项制度扣0.5分 会诊、护理病例讨论制度 ?查护理病例讨论记录，每季?缺1次护理病例讨论记录扣 ?护理部每季度组织一次危重病人护理病例讨论会 度1次 0.1分 3.5.6.5保证对危重患者实施安全1 ?有对危重患者护理的操作流程 查看相关管理制度 ?无流程扣0.5分 的护理操作 ?有对危重患者安全管理措施 ?无安全措施扣0.5分 3.5.7手术室管理 5 3.5.7.1手术室工作流程合理，符合2 ?手术室设限制区、半限制区、非限制区,布局合理 ?实地查看手术室布局 ?、?1项不符合要求扣0.5预防和控制医院感染的要求 ?手术间、敷料间、器械间、药品间管理规范，严格执?查看院感检测员对灭菌物分 行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100% 品检测记录 ?无访视、回访记录单分别扣 ?大、中型手术前有访视，术后有回访，复苏室或手术?查2份手术访视、回访记录0.2分；与病房无交接程序和 室工作人员与病房有交接程序和记录 单及交接记录 记录扣0.2分 3.5.7.2制定并实施相关的工作制2 ?根据医院工作需要，制定手术室查对制度、消毒隔离?查看资料; ?缺1项制度扣0.2分 40 度、程序、操作常规 制度、手术室管理制度、手术标本管理制度等，严格执?抽查2名手术室护士对手?1名护士对制度和流程不知 行各项制度。 术室工作制度和流程知晓情晓扣0.2分 ?制定各岗位工作人员职责、工作流程 况 ?对意外事件（如停电、停水、停气等情况）制定应急?查演练记录，抽查2名护士?1项不符合扣0.5分 预案，科室每年组织至少1次演练，有记录 对应急预案的知晓程度 3.5.7.3与临床保持良好的沟通机1 每月征求临床手术科室的意见，并有相应的记录 查看相关资料 缺1次征求临床意见记录扣制，满足住院患者的需要 0.2分 3.5.8产房管理 7 3.5.8.1产房工作流程合理，符合预2 ?设限制区、半限制区、非限制区,布局合理，标记明实地查看 一项不符合要求扣0.5分 防和控制医院感染的要求 确 ?产房、敷料间、器械间、药品间管理有序，各类无菌 物品包装严密，无破损，标记清楚，责任者签名，无过 期现象，严格执行感染监测制度，无菌物品达标率为 100% 3.5.8.2制定并实施相关的工作制3 ?根据产房工作需要，制定消毒隔离制度、产房管理制实地查看，检查相关纪录 一处不符合要求扣0.2分 度、职责、工作流程、操作规程，度、工作人员履行职责、严格执行各项制度、工作流程， 防止交叉感染 操作常规 ?分娩后的产床、橡皮垫及其他物品应及时清洁，消毒 和更换，废弃物处理符合国家标准 ?有隔离待产室、隔离分娩室，有隔离标志，对感染或 感染可疑者应入隔离分娩室，其房间、用物单独消毒灭 菌，有相应设备 ?急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药 品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维 修；标签醒目，备有应急照明设备 ?严格执行无菌操作规程，会阴伤口感染率?1％ 3.5.8.3基础护理措施到位，满足分2 ?按照要求严密观察产程、血压、胎心，有记录。 实地检查，检查相关记录 一处不符合要求扣0.2分 娩患者的需要 ?对产妇态度热情，关心体贴，耐心护理，经常询问， 协助喂水喂饭。开展一对一陪伴分娩技术。 ?工作细致认真，产妇满意率?95％ 41 3.5.9中心供应室的管理 4 3.5.9.1供应室工作流程合理，符合2 ?污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志醒实地查看及查看证件、记录 1项不符合要求扣0.5分 预防和控制医院感染的要求 目，物品及人员流向合理 ?高压蒸汽灭菌锅操作人员持证上岗 ?按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物 品合格率100% ?下收、下送符合无菌配送与污染回收原则 ?保证24小时满足临床需求 3.5.9.2制定并实施相关的工作制1 ?制定供应室工作制度、各岗位人员职责及操作规范，?查看相关资料 ?制度、操作规程缺1处扣0.2度、程序、操作规程 制定灭菌物品的质量控制流程 分 ? 对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事? 查看相关资料，抽查1名? 无应急预案扣0.5分；未 故有应急预案，定期进行演练，并有记录 护士对预案的知晓程度 组织演练扣0.5分;护士不知 晓预案内容扣0.2分 3.5.9.3与临床保持良好的沟通机1 有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征查看相关资料，询问病区护士 未建立协调机制扣0.5分；无制 求临床意见的制度，并有记录 记录扣0.5分 60 4医疗安全 4.1医疗服务安全 24 4.1.1定期开展医疗质量和医疗服务6 针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现查医院、科室（抽查4个）相医院无分析扣4分，科室无分安全分析，努力减少医疗安全隐患 存在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施 关记录 析扣2分，无整改措施扣2分 4.1.2制定重大医疗过失行为和医10 ?有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案、严格执行?查看资料 ?无预案或报告制度扣4分，疗事故防范预案，及时报告、分析、重大医疗过失行为（含协商解决的）报告制度 未执行制度扣2分； 处理重大医疗过失行为和医疗事故 ?针对已发生的医疗过失行为采取有效措施，避免或者?查阅工作程序 ?无工作程序扣2分； 减轻对患者身体健康损害的工作程序 ?参考医学会鉴定结论和医?1 例医疗事故处理情况未 ?制定医疗事故责任追究制度，已定性的医疗事故，按务处（科）登记，查阅医院对向卫生行政部门报告扣1分； 规定对责任人进行处理 科室及当事人的处理记录 1个责任人未得到处理扣2分 4.1.3有防范非医疗因素引起的意外4 ?对危重病人有心理干预措施，防止病人自杀或自残 查看资料 ?无措施扣1分，发生1例自伤害事件的措施 ?有防范其它非医疗因素（如坠床、摔倒等）引起的意杀和自残扣0.5分 外伤害事件的措施 ?无措施扣1分；发生1例非 医疗因素安全事故扣0.5分 42 4.1.4有保护医务人员职业安全的措4 ?制定并落实职业安全有关规定，配备专（兼）职人员?查看资料 ?无相关规定扣1分；无相关施 负责职业防护 ?现场查看，抽查相应专业的人员扣0.5分 ?针对易职业暴露的专业（如放射、核医学等）或环节，医务人员2名，了解其对防护?未采取防护措施扣1分；无 采取防护措施，提供必要的个人防护设施和用品 规定的了解情况及落实防护个人防护设施或用品扣1分； 措施情况 1名医务人员不知晓或不遵守 有关规定扣0.5分 4.2.建筑、设备、设施安全 24 4.2.1建筑设计规范，符合安全要求 6 ?建筑设计规范，楼层建筑、护栏、楼道和安全通道符实地查看 1处不符合要求扣1分 合建筑安全要求 ?财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，定期 安检，并有记录 4.2.２设备、设施安全运转，防止漏6 ?供电、供水系统设备设施完善、安全、运转正常，有实地查看及查看检查记录 ?1种设备、设施不符合要求电、漏水等 专人管理、维护保养，并有维修保养计划和记录 扣1分；无定期保养、维修记 ?严格按操作规程使用设备，设备故障时，维修及时 录扣1分 ?未按操作规程使用设备扣1 分；1种设备未得到及时维修 扣2分 4.2.3消防通道畅通，无障碍。消防6 ?消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防?实地查看，现场测试预警系?消防设施1处不符合要求扣设备齐全，标志醒目，专人管理，预警系统 统 1分。 设有消防预警系统。有火灾事故的 ?现场查看和查看资料 ?无专人管理扣1分；无定期应急预案并定期演练。遇紧急状态?有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期 检查记录扣1分 时有与外界通信联络的可靠方式和检查更换计划和记录 ?现场考核：抽查2名后勤、?未定期演练扣1分；无可靠安全畅通的疏散路线 安保人员，查证各种消防设施联络方式扣1分；1人不能熟 ?有火灾事故的应急预案并定期演练，有演练记录；有使用可靠，使用方法正确 练操作扣1分 紧急状态时与外界联络的可靠方式 4.2.4有双路供电系统或自备发电配4 ?具有双回路供电系统或自备发电机，能保证重点部门现场查看 ?无双回路供电系统不得分，送电能力，保证手术室、产房、重的用电需要 无自备发电机扣2分； 症监护病房、输血科等重点部门的?有专人管理，有定期检查和维护记录，有电路切换和查看资料 ?无专人管理扣1分，无定期用电需要 电力运行记录 检查记录扣1分 4.2.5绿化 2 医院绿化面积占总用地面积的10%；绿化总体布局合理，实地查看 绿化面积不达标扣2分； 维护良好 布局不合理或维护欠佳扣1分 43 4.3.危险物品及要害部门安全 12 4.3.1建立医用放射性物质、剧毒试6 ?有《医用放射性物质配置许可证》 实地查看； ?无《许可证》扣4分 剂等危险物品的安全管理制度并认?有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理查看资料和证书 ?无制度或安全保障措施扣2真落实 制度和安全保障措施 分 ?有定期检查，并有记录 ?无定期检查记录扣2分 4.3.3加强对放射科、检验科、氧气6 ?制定重要部门的安全管理制度和措施，定期检查，并实地查看；查看资料 ?无安全管理制度或措施扣2供应室、危险品仓库、配电室、压记录 分，无定期检查记录扣2分 力容器等重要部门的安全管理 ?各重要部门的安全措施到位 ?1处不符合要求或有安全隐 ?工作人员均持证上岗 患扣2分 ?1人无证上岗扣2分 5、医疗保健服务 100 5.1维护患者合法权益 30 ?设有普通门诊、专家门诊；住院部设有单人间、双人5.1.1能够提供多层次的医疗保健4 ?实地查看 ?一项不符合要求扣1分。 间；设有特殊病房与普通病房 护理服务，满足患者不同层次的需?查看转院记录 ?有拒诊或借故转诊者扣2分 ?无拒诊或借故转诊经济困难病人的情况 求 5.1.2尊重和维护患者的知情同意9 ?在手术、麻醉、输血、孕妇HIV抗体检测、有创诊疗?随机抽查运行或出院病历?缺1种知情同意书扣4分 权、隐私权、选择权等权利。按照操作，获得患者或其代理人书面知情同意，并载入病历。 10份 法律、法规、规章等有关规定，进?在检查、治疗中，医护人员有保护患者隐私的意识并 行手术、麻醉、输血以及特殊检查、采取了相应的措施，需要保密的患者的检查、检验结果 ?、?1项不符合要求扣1分 特殊治疗等，应当获得患者的书面资料等信息进行保密。 ?、?实地查看 知情同意。在医疗保健服务过程中，?门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查?现场随机询问5名住院患 应当保护患者的隐私，对相关医疗中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声者：是否了解经管医生姓名以?1例不知情或不符合要求扣保健服务信息资料进行保密。 等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时，及诊疗方案，医生是否尊重病1分 有患者家属或其他医务人员在场。 人对诊疗方案的选择等 ?在不违反医疗原则的基础上，病人有选择诊疗方式的 权利 44 5.1.3适时上报有关医疗服务信息，4 按照《湖北省医疗服务信息公示制度（试行）》、《省卫查阅其上报卫生行政部门的未及时上报扣4分；在统计医如单病种平均住院日、单病种费用生厅关于做好医疗服务信息公示工作的通知》要求，及报表及收文记录 疗服务信息中弄虚作假的扣4等。 时上报医疗服务信息，并做好相关数据和资料的备份， 分 配合卫生行政部门的核查工作 5.1.4建立并落实医患沟通制度，定5 ?建立并落实医患沟通制度，主动加强与病人的交流，?查阅相关文件及相关记录 ?无相关制度及记录扣1分 期收集病人对医院服务中的意见，用通俗易懂的语言耐心向病人交待或解释病情及相关?随机抽查5名住院患者，了?1名患者反映医患沟通不到并及时改进。 的诊疗情况 解医患沟通情况，查看有关记位扣1分，未建立制度扣1分， ?定期收集病人对医院服务意见，针对患者合理意见采录 未采取整改措施扣1分 取整改措施 5.1.5及时、妥善处理和反馈患者的5 ?建立完整的投诉接待处理制度 查阅相关文件及投诉接待、处?无制度扣1分 投诉 ?有负责处理患者投诉的组织机构及专（兼）职人员，理结果及整改记录 ?无机构扣2分；未公布投诉 公布接受投诉的电话 电话号码扣1分；无人接待投 ?对每起投诉有调查及处理意见,在2周内向投诉者反诉扣1分 馈处理意见 ?无投诉及处理意见记录扣2 分；反馈处理意见超时扣2分 5.1.6尊重患者的民族风俗习惯及3 ?在接诊、处置、治疗病人前能询问患者的民族情况 抽查2名患者和2名医护人员 ?1名医生未询问扣1分 宗教信仰。 ?根据少数民族患者的生活、饮食、风俗习惯和宗教信 仰，提供相应的服务 ?不能提供相关服务的扣1分 5.2服务行为和医德医风 25 5.2.1尊重、关爱患者，主动、热情、2 ?医务人员着装整齐，佩带标志，不脱岗，不干私活 实地查看并询问患者 发现1名医务人员有不文明行周到、文明服务 ?语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周为扣1分 到 45 5.2.2有医德医风建设的制度、奖惩3 ?建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、信访、?查看文件与记录 ?无奖惩制度扣1分；无奖惩措施并认真落实。 调查、处理的严格程序，并实施奖惩 记录扣2分；制度未落实扣1 ?聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实 分 意见的记录，公示举报电话 ?现场查看 ?未聘请社会监督员扣0.5 分；意见未落实扣0.5分；未 公示举报电话扣0.5分；无意 见箱扣0.5分 5.2.3不得索要、收受患者红包、物2 ?制定廉洁行医的规定和制度，有督查措施，并经常性查看资料和随机询问病人 ?无相关制度扣2分；无督查品、有价证券和谋取其他不正当利地对员工进行廉洁行医的教育 措施扣1分，未开展相关教育益 ?医务人员不得收受红包、物品、有价证券等，如无法扣1分 拒绝时,能及时上交医院 ?1人收受患者红包、物品和 有价证券和谋取其他不正当 利益者扣1分 5.2.4不得索要、收受医疗器械、药4 ?制定相关处理规定 查规章制度及记录 ?无规定扣3分 品、试剂等生产、销售企业或人员?对职工进行相关教育 ?无记录扣1分 以各种名义、形式给予的回扣、统?主管部门(专人)定期督查考核与评价 ?无督查考评记录扣1分；查方费、开单提成等 证个人或集体有收受药品“回 扣”、开单提成等违规按否决 标准处理 5.2.5严禁通过介绍患者到其他单3 ?制定相关处理规定 查规章制度及宣教记录；督查?缺少规定扣2分 位检查、治疗或购买药品、医疗器?对职工进行相关规定的教育 考评记 ?无宣教记录扣1分 械等收取回扣或提成 ?主管部门(专人)定期督查考核与评价 ?查证个人或集体收受药品 “回扣”、提成等违规按否决 标准处理 46 5.2.6严禁利用回扣或提成以及其5 ?制定相关处理规定 查规章制度及宣教记录；督查?缺少规定扣3分 他不正当手段诱使其他医疗机构及?对职工进行相关规定的教育 考评记录 ?无记录扣1分 其医务人员转诊患者 ?主管部门(专人)定期督查考核与评价 ?无督查考评记录扣1分；查 证个人或集体收受药品“回 扣”、提成等违规按否决标准 处理 5.2.7严禁推诿、拒诊患者 2 落实首诊负责制，有责任追究制度 随机询问5名门急诊病人 有1例不落实扣2分，有1例 未追究扣2分 5.2.8患者和社会对医疗保健服务4 满意度?90% 发放满意度调查表（数量?50满意度每下降1%扣0.5分； 比较满意 张） 5.3服务环境和服务流程 15 5.3.1门诊应当提供就诊咨询、导诊2 门诊设有咨询服务台，有专人负责；备有就医流程、医实地查看 1处不符合要求0.5分 以及其他便民服务 院开展诊疗项目及专科、专家特色的《就诊指南》；候 诊厅舒适，提供相应的便民设施 5.3.2科室布局合理,服务环境和设5 ?科室布局合理，有科室分布平面示意图及引导标识；实地查看就诊环境 1处不符合要求扣0.5分 施清洁、舒适、温馨，服务标识规有适宜的停放病人车辆的区域；救护车进入急诊科的道 范、清楚、醒目。 路通畅，设有“绿色通道” ?服务环境清洁；门诊、病房建筑满足病人诊疗流程的 需要 ?服务标识清楚，有预防意外的警示标识,医疗区域设 禁烟标识 5.3.3优化流程，简化环节。挂号、4 ?有就诊流程指示,入院与出院、诊断与治疗、转科与查看相关服务流程；考核相关1处不符合要求扣1分 划价、收费、取药、采血等服务窗转院等连续性服务流程合理、便捷 人员对流程的知晓情况现场 口的数量、布局合理；入院与出院、?各项辅助检查结果报告单有专人管理 查看及询问病人 诊断与治疗、转科与转院等连续性 服务流程合理、便捷 47 5.3.4采取有效措施，提高医技科室2 ?大型医疗设备检查项目自开具检查申请单到出具检现场查看及询问病人 ?1 种大型医疗设备出具报工作效率，缩短出具检查报告时间 查结果?24小时 告时间超过24小时扣1分 ?急诊病人进行心电图、超声、医学影像常规检查项目，?1 例急诊病人常规检查项 自检查开始后到出具结果时间不超过?30分钟 目，自检查开始到出具结果时 间超过30分钟扣1分 5.3.5会诊医师按规定及时到位 2 院内普通会诊时间不超过24小时 现场考查和查看病历中的会未达到要求扣2分 诊记录 5.4严格价格管理，杜绝不合理收费 30 严格执行《全国医疗服务价格项目规范》及省医疗服务5.4.1合理收费，无自定收费项目、10 ?抽查出院患者结算清单20?发现1项收费不符合规定扣 价格规定，不得自定收费项目、超标收费、重复收费、超标收费、重复收费、分解收费和份 1分 分解收费和比照项目收费 比照项目收费等现象 ?现场查看 ?投诉经查实属，1起乱收费 扣4分 5.4.2不得设立账外账和“小金库”。 5 严格执行《卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职查医院绩效工资分配方案及设立账外账或“小金库”按否 能、规范经济核算与分配管理的规定>的通知》中不得财务账目 决标准处理 设立账外账、小金库的规定 5.4.3执行国家有关药品、高值耗材5 按照卫生部《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采?对照招标药品、高质耗材临?无文件扣1分 集中招标采购政策规定，对中标药购的若干规定》和《8省市医疗机构高值医用耗材集中时零售价格文件 ?1种药品或高质耗材价格超品、高值耗材按照合同采购，合理采购试点工作方案》的要求，对药品、高值耗材实行招?选择药品2种、高质耗材2过中标药品或高质耗材的零使用 标采购 种，查看中标企业送货清单、售价格扣1分；年度使用中标 向中标企业汇款账目 药物与高质耗材的比例以70% 为标准，每下降5%扣0.5分 48 5.4.4向社会公开收费项目和标准，6 按照《医疗机构实行价格公示的规定》和《医疗机构向现场查看医疗服务项目及价?无价格公示或不能提供电建立完善价格公示制、查询制、费患者提供所用药品价格清单的暂行规定》的要求，建立格公示，公示价格符合物价部脑查询扣2分 用清单制，提高收费透明度，及时了价格公示制、查询制、费用清单制 门规定；是否提供电脑查询和?公示价格不符合规定扣2分 答复患者的费用查询 费用清单；询问病人，了解工?不能提供费用详细清单扣3 作人员能否及时解答病人在分 收费上的疑问 ?不能及时解答病人收费疑 问扣1分 5.4.5费用结算方式便捷 4 ?门诊及住院结算窗口满足结帐的需求，等候时间在10现场查看门诊、住院结算窗口?结算窗口等候时间超过10 分钟内 和结算单据 分钟扣2分 ?有多种结算方式 ?无多种结算方式扣1分 ?节假日可以办理出院手续 ?节假日不能办理出院手续 扣2分 6、工作绩效 80 6.1社会效益 20 6.1.1在医疗保健服务过程中，始终4 完成卫生下乡、支农、对口支援、组派医疗队、特派专查阅完成政府指令性任务及1项活动未参加或未完成扣1把社会效益放在首位，履行相应的家等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医参加社会公益性活动的工作分 社会责任和义务，积极参加政府组疗保障 记录及行政管理部门的评价 织的社会公益性活动。 记录 6.1.2承担突发公共卫生事件和重4 完成卫生行政部门或各级急救中心指派的紧急救治任查看卫生行政部门和各级急1项任务未完成扣1分 大灾害事故紧急救治任务 务 救中心的相关记录 ?孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐年降低(控制在?查看统计资料，随机抽查5?缺一项监测指标资料扣1 规定范围以内);孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率、项指标，看原始报表。 分，无原始资料扣3分。 住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年 6.1.3妇女保健指标逐年趋好 6 提高 ?查资料， 现场检查。 ?乡镇卫生院1家不合格扣1 ?按照《湖北省乡镇卫生院产科建设标准》，乡镇卫生院分，剖宫产率每上升10％扣1 产科建设全部合格，剖宫产率控制在40％以内 分。 49 婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁?查看统计资料，随机抽查5?缺一项监测指标资料扣1 以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率逐年项指标，看原始报表。 分，无原始资料扣3分。 6.1.4儿童保健指标逐年趋好。 6 降低(控制在规范要求以内);儿童系统管理率、7岁以下 儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养?各项指标要有逐年改善的?一项指标未出现改善的趋 率逐年提高 趋势。 势扣1分。 6.2工作效率 30 6.2.1年门诊人次、手术人次、入出5 ?门诊人次、出院人次分别比上一年度增加 查看年度报表并在计算机上?1项指标不合格扣1分。 院人次、保健科室年门诊人次 ?妇女保健、儿童保健年门诊人次分别比上一年度增加 核实。 ?每下降1%扣2分。 6.2.2人均每日担负诊疗人次，医师6 统计指标在卫生行政部门统计同级同类医院平均数的查看年度报表并计算 1项不在合理范围扣2分。 年均出院人次，医师人均每日担负合理范围内（?10%） 住院床日 6.2.3平均住院日、病床使用率。 9 平均住院日?8天，病床使用率?70% 查看年度报表并在计算机上?增加0.5天扣1分 核实 ?降低5％扣1分 6.2.4门诊患者人均医疗费用、住院10 医院按要求提供数据及分析报告，并与上一年度同期及查相关统计数据 人均医疗费用、住院患者人均患者人均医疗费用、住院床日平均本地区平均进行比较 医疗费用、住院床日平均费用费用 比上一年度增长1%扣0.2分。 6.3经济运行状态 30 6.3.1药品收入占总收入的百分比 4 药品收入占总收入比例?35% 查看财务资料 药品收入占总收入比例每超 出1%扣1分 6.3.2医疗服务收入占业务收入的3 医疗服务收入占业务收入百分比呈上升趋势 与上年同期比较 比例每下降1%扣0.5分 百分比与上年度的比较 6.3.3保健服务收入 4 保健服务收入呈上升趋势 与上年同期比较 比例每下降1%扣0.5分。 6.3.4百元业务收入的业务支出、每4 百元业务收入的业务支出有所下降，每职工平均业务收查看财务报表，与上年同期比1项未达到要求扣1分 职工平均业务收入、人员经费占业入较上年度持平或增长 较 务支出比 50 6.3.5资产负债率、固定资产增长6 查看报表并计算：资产负债率?35 %，固定资产增长率查阅相关部门提供统计数据，1项未达到要求扣2分 率、百元固定资产业务收入 不超过业务收入增长率，百元固定资产业务收入?1 与上年同期比较 6.3.6成本核算 6 ?有专职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，查看财务资料及报表 1处不符合要求扣1分 对医院各项成本支出有预算 ?明确成本对象、成本项目及费用归集、分摊方法，制 定较合理的、对成本费用有控制，有考核的医疗成本核 算规程 ?进行成本效益分析 6.3.8严禁个人收入与科室效益挂3 严格执行《卫生部印发〈关于加强医疗机构财务部门管查医院绩效工资分配方案及有向科室及个人下达经济指钩 理职能、规范经济核算与分配管理的规定〉的通知》，财务帐目 标的现象扣3分 严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩 51 指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。 指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。 指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。 即实际开放总床日数／本年日历日数（365）。 指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常 出院者）住院日数的总和。 指急危重患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。 诊断符合患者数／（出院患者数－疑诊患者数）×100％ ：指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。 指药品收入与总收入之比。 指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其 他收入等。 指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。 又称每诊疗人次医疗费用。即（医疗门诊收入＋药品门诊收入）／总诊疗人次数。住院患者人均医疗费用：又 称出院者人均医疗费用。即（医疗住院收入＋药品住院收入）／出院人数。 ：即诊疗人次数／平均医师人数／251。 指实际占用总床日数／平均医师人数／365。 指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数（漏报病例数＋已报告病例数）的百分比。 52