动脉粥样硬化nullnull 动脉粥样硬化 Arteriosclerosis,AS
概念: 图 1 2
AS是一种与脂质代谢障碍有关的,以大中动脉内膜脂质沉着、
粥样斑块形成、纤维组织增生、管壁硬化为特征的全身性疾病。
年龄:多见于老年人,40-49岁AS的检出率为58.36%和88.31%,
并随年龄而增加。
AS是严重危害人类健康的常见病,心脑脏器的AS后果严重,...
nullnull 动脉粥样硬化 Arteriosclerosis,AS
概念: 图 1 2
AS是一种与脂质代谢障碍有关的,以大中动脉内膜脂质沉着、
粥样斑块形成、纤维组织增生、管壁硬化为特征的全身性疾病。
年龄:多见于老年人,40-49岁AS的检出率为58.36%和88.31%,
并随年龄而增加。
AS是严重危害人类健康的常见病,心脑脏器的AS后果严重,
心脑血管病居各类疾病主要死亡原因之首。
一、病因及发病机理 etiology and pathogenesis
AS的危险因子:高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病。
(一)脂质代谢障碍与浸润学说
1、脂质代谢障碍:高脂血症为主要危险因子
空腹12-14小时血甘油三脂超过160mg/dl(1.81mmol/L)
胆固醇超过260mg/dl(6.76mmol/L)为高血脂。低密度脂蛋白
(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)升高与AS的发病率呈
正相关。null 1、导致脂质代谢紊乱的原因有:
(1)外源性因素:摄入动物性脂肪过多
(2)内源性因素:
①精神性因素:过度紧张、脑力劳动者血脂可增高。
②体力活动:可加速胆固醇利用。
③内分泌激素:
雌激素:可降低血胆固醇(雌激素可抑制胆固醇合成)
妇女绝经后发病率增高。
甲状腺素:可降低胆固醇(因其促进胆固醇在肝分解、
利用和排泄。故甲状腺功能低者血胆固醇高。
胰岛素:糖尿病者可合并高血脂。
机理:
A、当胰岛素低,则脂肪大量分解以供能,脂肪酸增多
致使肝合成胆固醇增多。
B、高血糖时修饰的LDL可促进单核细胞迁入内膜(单核细胞
吞噬脂质,使动脉内膜脂质增多)。
机理: 内皮受损利于脂质沉积内膜。
内皮细胞受损 血栓形成(血小板)
释放生长因子
平滑肌细胞增生并内移内膜 吞噬脂质 沉积内膜 图 1
〔引起内膜损伤的原因 〕
(1)高血压:高压力的冲击力使内皮损伤,脂质沉积。
(在动脉壁的血管分支处可见脂质沉积多)
(2)吸烟:烟中的糖蛋白可激活
一种致突变物质
引起血管壁平滑肌增生 吞噬脂质
内膜脂质沉积
血液中CO升高使血管壁缺氧性损伤
(3)血管活性物质:缓激肽、组胺、儿茶酚胺、前列腺素
使血管壁通透性增高
机理: 内皮受损利于脂质沉积内膜。
内皮细胞受损 血栓形成(血小板)
释放生长因子
平滑肌细胞增生并内移内膜 吞噬脂质 沉积内膜 图 1
〔引起内膜损伤的原因 〕
(1)高血压:高压力的冲击力使内皮损伤,脂质沉积。
(在动脉壁的血管分支处可见脂质沉积多)
(2)吸烟:烟中的糖蛋白可激活
一种致突变物质
引起血管壁平滑肌增生 吞噬脂质
内膜脂质沉积
血液中CO升高使血管壁缺氧性损伤
(3)血管活性物质:缓激肽、组胺、儿茶酚胺、前列腺素
使血管壁通透性增高
2、脂质浸润: null (4)内毒素
(5)缺氧 内皮损伤 脂质沉积
(6)免疫性损伤
(二)受体缺失学说
发现肝细胞、内皮细胞
面附有LDL受体可吸收LDL。
(此受体学说由美国迈克尔.布郎教授和约瑟夫戈尔茨坦教
授提出而获取1985年诺贝尔生理和医学奖)
当缺乏LDL受体 血脂增高 AS
(家族性高胆固醇血症,患者多在早年发生冠心病死亡)
null 二、基本病变
主要发生在弹性肌型大中动脉的内膜 ,如主动脉、冠状动脉、
脑、肾、四肢动脉。1mm以下的肌型动脉基本不发病。
(一)脂质条纹期fatty streak 图 1 2 3
镜下:脂质沉积于内膜(内膜增厚),脂质被吞噬细胞吞噬后
成泡沫细胞。
(参考)泡沫细胞来源:
A、 组织中的巨噬细胞
B、液中的单核细胞
C、内膜原有或中膜内移的平滑肌细胞,其可吞噬脂质并可产生
胶原纤维弹力纤维。
大体:动脉内膜上有黄色斑点或斑纹
(二)纤维斑块期 fibrous plaque 图 1 2
镜下:脂质堆积增多,泡沫细胞也增多,其中平滑肌细胞产生胶原
纤维、弹力纤维呈帽状覆盖于脂质上面,使病变成纤维斑块。
大体:动脉内膜上有瓷白色的纤维斑块 null(四)粥样斑块期atheromatous plaque(atheroma粥瘤) 图 1 2 3 4
镜下:由于内皮细胞及平滑肌细胞产生的氧自由基的作用
使斑块内泡沫 释放 组织细胞及脂 粥样物
细胞坏死 溶酶 质坏死崩解 (含胆固醇结晶)
小结: 动脉 + 粥样物 + 硬化
( 组织及脂质坏死) (纤维增生玻变及钙化)
动脉粥样硬化
中膜:萎缩,弹力纤维断裂(受压致)。 外膜:炎细胞浸润
(粥样斑块的继发病变) 图 1
1、粥样溃疡形成:坏死脱落
2、动脉瘤形成:病变处弹性减弱 血流冲击膨出
中膜萎缩,弹力纤维断裂 似瘤样
3、血栓形成:内膜粗糙及血流漩涡致
4、出血:a 斑块内血管破裂出血(血肿);b 动脉瘤破裂出血(大出血,可致命)。
5、钙化 :钙盐沉积
null 三、各组织器官病变
(一) 冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary heart disease
由冠状动脉狭窄性疾病引起心肌缺血所造成的缺血性心脏病,称冠心病。
其中多数由冠状动脉粥样硬化引起。
原因:1、冠状动脉狭窄或阻塞:血栓形成、粥样斑块、血肿等。2、冠状动脉痉挛
病理:部位—左冠状动脉前降支 > 右冠状动脉主干>
左冠状动脉主干或左旋支 > 左冠状动脉后降支
形态:斑块多位于血管一侧,呈半月形狭窄。 图 1
临床主要分型:
1、 隐匿型冠心病
病理:冠状动脉狭窄较轻、侧支循环建立较低好
临床:无自觉症状,但可突然转为心绞痛、心肌梗死或心肌硬化型。
2、心绞痛 angina pectoris
定义:心肌急性暂时缺血缺氧所引起的临床综合症,称之。
临床:阵发性胸骨后或心前区疼痛、压榨感,常放射致左肩左臂,、
持续数分钟,休息或用血管扩张药可缓解。 病例 1
诱因:冠状动脉 + 心负荷加重 耗氧量 增加 情绪激动,体力活动
狭窄 冠A痉挛,供氧减少 寒冷、饱餐、吸烟
null3、心肌梗死:myocardiai infarction
定义:心肌发生急性严重而持久的缺血缺氧导致心肌局部坏死,称心肌梗死。
诱因:剧烈体力活动、情绪激动、出血、严重心律失常等。
原因:A、血管内阻塞:AS斑块、斑块血肿、血栓形成…… 病例 1
B、 冠状动脉持续痉挛(常在睡眠时发生,机理为:
迷走神经兴奋性增高;血压低;血流慢易形成血栓)。
C、心肌供血不足:心负荷增高而冠状动脉血供不足。
梗死部位: 左旋支 — 左室侧壁 ③
左冠状动脉 左心室前壁 ① 图 1
前降支 室间 隔 前 2/3
后降支 室间隔后部1/3
右冠状动脉 左心室后壁 ②
右心室大部
梗死的病理形态:为贫血性梗死,不
地图状。久之机化成瘢痕。 图 1 2 3
梗死的厚度:①全层梗死(透壁性层梗死); ②薄层梗死(心内膜下梗死)
③厚层梗死(梗死超过心肌厚度一半以上,但未达全层)
null 心肌梗死临床表现:剧烈而持久的胸骨后疼痛、休克、发热、白细胞升高,
血沉加快、血清酶(SGOT)增高及心电图变化。梗死面积大病情重时可
伴发心衰、心律失常、休克,甚至猝死。
心肌梗死病理临床联系:
A、持续性胸骨后疼痛 — 心肌坏死物及酸性代谢物剌激致。
B、SGOT增高 — 心肌细胞坏死释放
C、发热、白细胞升高 — 坏死物吸收入血,白细胞释放内源性致热源
梗死过程中的并发病变及后果:图 1
A、心力衰竭及休克:心肌梗死达40%可发生心源性休克。
B、心律紊乱:梗死累及传导系统。
C、心脏破裂:常见于透壁梗死,多位于左室前壁下1/3。
D、心室壁瘤形成:梗死区壁薄,在心室内压增高时局部膨出似瘤。
E、血栓形成和栓塞:
梗死内膜粗糙及室壁瘤处旋涡 附壁血栓 脱 落 栓塞
3、心肌硬化:
AS使心肌长期慢性缺血缺氧 心肌营养不良、萎缩,间质纤维组织增生、心脏缩小。
并发症:累及传导系统可引起心律紊乱; 心力衰竭。 null (二)主动脉粥样硬化
部位:病变易发生在腹主动脉 > 降主动脉 、主动脉弓 > 升主动脉
后果:在腹主动脉处可形成动脉瘤,若破裂可致命。
(三)脑动脉粥样硬化
部位:在脑底动脉环及其分支,尤以大脑中动脉及基底动脉为重。
后果:①脑溢血(易发生在大脑中动脉供应区,如颞叶、内囊、
尾状核、豆状核等处)。
② 血栓形成 脑动脉 脑缺血坏死 。
粥样斑块 狭窄 脑萎缩
(动脉粥样硬化性痴呆) null(四)肾动脉粥样硬化
部位:肾动脉分支及其支干(弓形动脉、叶间动脉)。
病变及后果:
1、肾动脉狭窄 肾缺血 肾单位萎缩、纤维化
动脉粥样硬化性固缩肾 (粗颗粒固缩肾)
2、肾动脉血栓形成 肾梗死
(五) 四肢动脉粥样硬化
间歇性跛行
下肢动脉粥样硬化 缺血
+ 肢体萎缩
动脉持续痉挛 动脉闭塞 肢体坏死(坏疽) null 脂质斑纹期 粥样斑块期null 正常动脉 脂质斑纹期(平滑肌细胞内移) 示泡沫细胞null 泡沫细胞胆固醇null钙化灶 胆固醇结晶坏死胆固醇内膜纤维组织增生中膜nullnullnullnullnull 冠状动脉内脂质沉积一侧脂质nullnull 心肌梗死灶 梗死区nullnullnull 病例
1、男,50岁,冠心病史10年。今背米上楼后,感心前区剧痛,
出冷汗,脸色苍白昏倒,急送医院抢救脱险。
2、男,80岁。家人为其祝寿办酒宴,饱餐后感受胸闷、继后心
前区疼痛,急服硝酸甘油疼痛缓解。
3、女、55岁,有冠心病史。今冒大风行路时心前区疼痛,并且
左肩部也感受疼痛。回家服保心丸后缓解。
4、女、63岁,有高脂血症。今与其子吵架后发生胸闷、后疼痛。
问:
上述各患者症状之发生与其行为有关系吗?为什么? ?
null病例
1、某单位,有二厨师值夜班时喝酒、饱餐后各自去睡觉。第
二天早晨四点钟该起床做早餐,厨师A先起床,叫B厨师
未答理。厨师A就先去工作。半小时后再去叫B厨师仍不答
理,推也不动,发现其已死亡。
尸体解剖:见心前区大块梗死灶,左冠状动脉前降支内有
粥样斑块,但未阻塞冠状动脉,血管内也无血栓、无血肿。
问: B厨师死亡原因是什么?
2、某冠心病者,外出购物多时,回家上五楼后感受心前区剧痛
服扩血管药也不能缓解,急送医院,诊断心肌梗死。
问:患者心肌梗死的原因是什么?
nullnull
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