取出宫内节育器手术记录

取出宫内节育器手术记录 编号: 姓名 年龄 职业 工作单位(住址) 电话 月经史:经型 岁 天，月经量少 中 多，痛经无 轻 重，末期月经 年 月 日。 孕育史:孕 次，阴道产 次，剖宫产 次，自然流产 次，人工流产 次，末次流产时间 年 月 日，流产方式 ，末产时间 年 月 日，哺乳有 无。 既往史及过敏史: 末期置器时间: 年 月 日，末期置器型号: 型 号。 术前检查:一般检查 T ?，其他 外阴 阴道 宫颈 子宫体 附件 辅助检查:阴蒂清洁度 B超显示IUD位置 型 号，其他 (各种报告单另附)。处置 检查者: 取器情况:经后 天，其他时期 取器原因 置器年限 年，子宫位置 子宫大小 宫腔深度 厘米。扩张宫颈口 号，取出IUD 型 号，IUD外观:完整 不完整。 术中其他情况: 。 处置: 。 取器日期: 年 月 日，下次随访时间: 年 月 日。 宫内节育器取出知情同意 编号: 门诊号: 门牌号: 由于以下原因(请再相应原因上打“?”)我自愿要求取出宫内节育器。 ? 带器妊娠 ? 使用年限已满 ? 出血/月经异常 ? 绝经半年以上 ? 腰酸、腹疼、白带增多 ? 计划妊娠 ? 宫内节育器位置异常 ? 希望更换其他避孕措施 ? 其他 同时通过咨询我了解到:取器时间以月经干净后7天为宜，特殊情况(出血过多等)可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕。更年期(围绝经期)的妇女应在绝经后半年-一年内取器。取器时可能有一定的困难，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。 我也了解到:万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定给予医疗服务，最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。 结合本人情况同意取出宫内节育器。 受术者(或家属)签名: 医生签名: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日