顽固性呃逆治疗.doc

顽固性呃逆治疗.doc 巴氯芬(baclofen)为 氨基丁酸(GABA)衍生物，通过刺激GABA受体，抑制兴奋性神经递质的释放，选择性抑制脊髓单突触及多突触的反射，降低兴奋性突触电位及反射电位，使传人端产生高度极化。巴氯芬是中 枢性痉挛方面最有效的治疗药物。治疗组给予巴氯芬(商品名脊舒，由台湾卫达化学制药股份有限公司生产，中国药品注册证号:XT96011) 10mg，po bid开始，最大剂量为15mg，tid。从小剂量开始，逐渐增量。待呃逆停止后再服药5mg，bid，连续服用2d巩固治疗，服药2d无效及服药4d呃逆仍不完全停止者均停止治疗。 :将盐酸氯丙嗪50 mg加入0(09 生理盐水1O ml中混合，每 次滴双侧鼻腔，间隔2,3分钟重复一次。2)利他林静 注对照组:利他林10~20 mg静脉注射，可反复使用。 用药时的体位:宜仰卧位，以防药液流 出鼻腔。用药前要详细检查鼻腔粘膜是否正常，如 有受损、结痂和粘液、血性分泌物过多则会减少药液 的吸收。注意用药的剂量和方法，因为鼻腔的容积 有限，每侧鼻腔约可容纳0 5,l ml药量。超出药量 则会流出鼻腔影响吸收，应尽可能使用高浓度药物。 如药物剂量超过1 ml，则分次给药，每次问隔几分 钟，每次滴双侧鼻腔尽可能增加鼻腔粘膜的吸收面 积。 氯丙嗪(ChIoprom elzine)为吩噻 嗪类抗精神病药，临床用于抗精神病。其机能可能 是由于氯丙嗪具有阻断网状结构上行激活系统的作 用(而使功能紊乱、兴奋性增高的膈神经得到抑制和 调整 ]。氯丙嗪易引起体位性低血压，应注意观察 血压变化。观察到试验组中有l例患者出现了呼吸 抑制，呼吸变慢，汇报医生经停止用药后好转。利他 林10,20 mg肌注，反复发作者可重复注射。其终 止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作 用，亦或使膈神经过度兴奋而得到抑制。 阿托品注射液0(5mg，分别于患者两侧足 三里穴位注射，每日一次，最多用3次，用药后多于1O分钟 左右起效。作用机理为一方面其周围抗胆碱作用使膈肌痉 挛缓解;另一方面阻断中枢胆碱受体使兴奋的中枢受抑制。 而且中医角度针刺足三里穴可以疏泄阳明经胃气，从而缓解 症状。 2(2 抗精神病药(1)安定注射液1O一20rag一日2次肌 注，连用3—5天。(2)氯丙嗪注射液25rag一日3次肌注，第 二天改为一日2次，连用3,5天。本类药物可以通过对中 枢神经系统的作用使某些痉挛状态的骨骼肌松弛，从而控制 顽固性呃逆。 盐酸氟桂利嗪10mg，每晚睡前口服， 疗程可贯穿于整个脑血管疾病的治疗全程。机理是通过增 加脑供血供氧来提高延髓呼吸中枢的功能;另一方面钙离子 拮抗剂通过阻滞钙通道而使肌张力降低，从而控制住顽固性 呃逆。 2(4 麻醉剂可待因30mg，一日3次口服。机制为直接作 用于膈神经，使之受抑制，产生较强的中枢镇静作用，通过作 用于植物神经系统或由此反馈影响中枢神经系统，使膈神经 抑制。 :(1) 氟哌啶醇5 mg静脉点滴或肌肉注射1—2次,天，好转后改为口服 维持。(2)利他林10 mg肌肉注射或麻黄素5—10 mg静脉点滴或 缓慢静脉推注。(3)氯丙嗪25,50 mg每日3次口服或25,50 mg肌 肉注射，其主要作用可能与阻断上行性网状激活系统，抑制膈 神经的兴奋性有关(但此法在老年病人尤其有心血管疾病者不 宜使用。(4)利多卡因50,100 mg静脉点滴，可持续1,7天，有报 道可调节植物神经或反馈影响中枢神经而抑制膈神经，但应注 意心律的嘧护。(5)东莨菪碱0(3 mg肌肉注射或阿托品、654—2、 胃复安等副交感神经抑制药物。(6)苯妥英钠100 mg每日3次口 服或丙戊酸钠0(2 g每日3次口服。(7)中药柿蒂有抑制呃逆的功 效。有报道方剂陈皮、茯苓、半夏、柿蒂各10 g水煎服有效。(8) 近年国内有报道在多种治疗无效时，采用抗肿瘤药物华蟾素治 疗顽固性呃逆有良好疗效(用法是10,20 ml加5,葡萄糖溶液 500 rnl静脉点滴(7—10天为1个疗程(也可用4 rnl肌肉注射每日2 次(但疗效不及前者。 3(3 针刺疗法与穴位注 呃逆是由膈肌和肋间肌不自主地间歇性收缩引起患者的发作频率可以在4,6O次,分 ]。呃逆一次发作持续达48 h者，被认为是急性呃逆_2 ;而慢性呃逆通常是持续性的或复发性的且多为病理性的;呃逆持续时间 远远大于48 h的，被称为是持续性呃逆;呃逆持续时间大于2月的，被认为是顽固性呃逆[2]。 1 机理 呃逆是由于膈神经、迷走神经受到刺激所致，其神经反射中枢在延髓，传导径路为胃黏膜，刺激兴奋主要通过迷走神经传到延髓呼吸中枢。 一方面兴奋沿网状脊髓束到达膈神经，使膈肌产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停;另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传到咽喉神经，产生喉 头痉挛_3]，即呃逆。 2 呃逆的原因 2(1 健康人可发生一过性呃逆，如冷空气吸人、进食过快、过饱或食物过冷、过热，过度辛辣;吸烟或大量喝碳酸饮料均可引起急性呃逆。 2(2 中枢器质性病变如颅内肿瘤、脑血管意外、脑炎、尿毒症、酒精中毒等口]。 2(3 外因性 呃逆反射弧受刺激。膈神经的刺激，如纵隔肿瘤、食管炎、食管癌、肺炎、心包炎、心肌梗死、膈下脓肿等;迷走神经刺激，如胃扩张、胃炎、胃癌等 。 2(4 其他药物、手术后、精神因素等。 3(2(1 饮水法_7 准备300 ml左右的1杯冷开水或冰水，让患者喝1大口水并缓慢下咽，一般持续喝100 ml左右，呃逆将会停止，作用能维持6 h以上，无副作用。 3(2(2 牵舌法患者去枕仰卧位，嘱其肢体放松平稳呼吸，自然张嘴将舌头平伸出口，操作者取无菌湿毛巾衬垫包裹患者舌头，双手捏在舌尖及舌前部分，保持同一水平向外牵拉，同时均匀缓慢地逐渐增加牵拉力度_8]。当患者出现轻度不适，将头随着牵拉方向抬起，嘱患者保持平卧、 不抬头，并告知不会出现特别不适。指导患者呼出气体，并尽量延长呼气时间，持续牵拉2O,30 min。当患者出现轻微恶心时，逐渐放松牵拉力度，即告治疗结束，患者呃逆随即消失。 3(2(3 刺激法 刺激鼻咽部以干扰呃逆的迷走神经反射弧，如用勺子刺激悬雍垂或咽部，啜饮冰水，吞咽粗沙糖，吸人刺激气体(如氨类化合物)。 3(2(4 按压法 刺激迷走神经以终止呃逆，如颈动脉按摩，眶上按压，刺激鼓膜。 3(2(5 干扰法干扰正常呼吸，如嘱患者打喷嚏、咳嗽、屏气或过度换气 ]。 3(3 药物应用 呃逆的西医治疗主要是祛除病因，多使用解痉和镇静等治疗。在除应用胃复安、阿托品、安定及利他林等药物治疗呃逆的方法外，有胃建霞和吴琼 介绍的用尼群地平治疗顽固性呃逆，其作用机理与尼群地平拮抗Ca 内流而直接解除膈肌等呼吸肌痉挛有关。曲春宁和苗兴旺等_1。报道，应用苯巴比妥钠0(1 g或盐酸异丙嗪25 mg肌注，用药15,30 min患者的呃逆症状有所缓解，药物持续作用1,3 h，但用药后患者会出现全身乏力、体位性低血压。王丽丽和潘凤兰_1”报道，应用利多卡因100 mg人壶，以2O滴,分静滴，1O 葡萄糖500 ml加利多卡因400 mg静滴维持治疗顽固性呃逆。但因此药可引起中枢神经中毒症状及血压下降和传导阻滞，故应严格遵医嘱给药、控制滴速并密切观察患者生命体征。 此外应用我国中医中药治疗顽固性呃逆也可取得不错的治疗效果，而且具有患者易接受、副作用少等优点，并可避免肌肉注射的痛苦。 董根华和陈群伟_1 介绍的丁香柿蒂汤:公丁香3 g，柿蒂20 g，生姜5片。 制法:将3种药放人砂锅内，加水300 ml，急火煎沸即可，去渣取汁备服，每日早中晚分次口服。 对照组;取654—2注射液10 mg足三里穴位处局部皮肤消毒后肌注，效果不佳隔3 h再注射1次，一般注射2, 3次 治疗组:用1O 葡萄糖酸钙1o ml，加+10 等量葡萄糖?，静脉缓注，1,2次,d，并口服巴氯芬5,10 rag,次，3次,d。 1(3 判断 治愈:呃逆症状完全消失，且近期未复发}好转:呃逆症状明显减轻、频率减少或缓解后复发;无效;呃逆程度无明显减轻或频率无明显减少。 本组中5例为心衰，4例为急性心梗，出现顽固性呃逆症状后，经给予肌注胃复安及采用针灸等方法均不凑效。后给予氯丙嗪注射液1,2滴滴鼻，用药l,l5 rain，患者呃逆症状出现停止或明显减轻，总有效率达94 。若10 rain内呃逆症状无明显改善者，重复上述操作。呃逆反复发作可重复使用 体会:氯丙嗪有强大的镇吐作用，小剂量可对抗去水吗啡引起的催吐作用，大剂量可直接抑制呕吐中枢。临床主要用于治疗多种原因引起的呕吐。 慢性荨麻疹:扑尔敏 4mg(1片)，3/日 甲氰米胍 0.4mg(2片)，2/日 海王舒瑞 10mg(2片)，1/日