幼儿园新生入园报名表

幼儿园新生入园报名表 刘庄社区幼儿园2014年新生入园报名表 幼儿姓名: 性别 出生年月: 年 月 日 幼儿身份证号码: 年职移动电话和 休息 关系 姓名 学历 工作单位(部门) 龄 称 身份证号码 时间 家庭 父亲 成员 母亲 主要 关系 姓名 退休否 工作单位 联络电话 接送 人或 同室 居住 者 家庭地址(请准确填写实际居住地址) 电话 邮编 户口所在地: 该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选 项中打“?” 本区______外区______外籍______ 其他联系地址 电话: 外省市___港____ 澳____ 台籍____ 是否有过入厕训练: 是 否 午睡时是否使用尿布: 是 否 保健要点 是否自己吃饭: 是 否 是否挑食: 喜食_______________、厌食______________ 是否会穿脱衣服: 会 否 午睡是否有特殊习惯:无 有:___________________ 一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望(请选择): 备注 1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急。( ) 请家长仔细阅2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。( ) 读本备注事宜，3、先告知家长，由家长决定怎么办。( ) 本着对孩子和4、紧急联络人电话: 学校负责的态二、您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“?”) 度，如实填写，水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病 如因填写情况风疹 贫血 其他(请写明疾病名称)___________、____________ 不明或不实所三、对哪些食物过敏,无( );有( )主要是:_______________ 造成的儿童病四、对哪些药物过敏,无( );有( )主要是:_______________ 情延误或救治我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。 措施不力而形五、我愿意接受统筹安排入园 成成果的，责任家长签名:_______________ 由填写者自负。 报名日期 报名老师签名 分配班级 报名时间 其他需说明的事项