甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病128例临床疗效

甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病128例临床疗效 甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病128例 临床疗效 外科理论与实践2009年第l4卷第3期315? ? 论着? 甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病128例临床疗效 蔡含,奉典旭,陈亚峰,施浩然,黄荣,陈腾,韩峰 (上海中医药大学附属普陀医院上海市普陀区中心医院普外科,上海200062) [摘要】目的:探讨甲状腺全切除术治疗甲状腺良性疾病的疗效及术后并发症的预防.方法:回顾性分析128例 行甲状腺全切除术的甲状腺良性疾病病人的临床资料,其中首次手术者98例,再次手术者3O例.分析该128 例病人的术后并发症.结果:128例病人术后均未发生永久性甲状旁腺功能低下和永久性喉返神经损伤.首次甲状腺 全切除组术后暂时性喉返神经损伤和暂时性甲状旁腺功能低下的发生率均为1.O2%.再次手术组的发生率明显增 高,分别为10.00%和13.33%,两组比较,Fisher精确概率P分别为0.040,0.0l1.两组暂时性喉上神经损伤发生率均 很低,无明显差别.结论:对符合指征的良性甲状腺疾病,甲状腺全切除术是一合适的治疗选择.熟悉甲状腺解剖和 精细手术操作,可有效预防并发症发生. ;并发症;预防 关键词:甲状腺全切除术;良性甲状腺疾病;疗效 中图分类号:R653文献识别码:A文章编号:1007.9610(2009)03—0315.04 Clinicalomcomeoftotalthyroidectomyformanagememofbenignthyroiddiseases:areview of128cases cH,Han,FENGDian—M,CHENYa-feng,SHIHao—ran,HUANGRong,CHENTerig,HANFeng.DepartmentofGeneral Surgery,PutuoHospital,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200062,China 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheclinicaloutcomeoftotalthyroidectomyformanagementofbenignthyroid lesionsanddiscussthepreventionofoperativecomplications.MethodsTheclinicaldataof128casesofbenign thyroidlesionstreatedwithtotalthyroidectomywereanalyzedretrospectivelyandthepostoperativecomplicationswere discussed.ResultsNopatientdevelopedpermanentrecurrentlaryngealnervepalsyandpermanenthypoparathyroidism inthe98patientswithprimarytotalthyroidectomy;1patient(1.02%)developedtemporaryrecurrentlaryngealne?e palsy;and1patient(1.02%)developedtemporaryhypoparathyroidism.Inthe30recurrentpatients,theincidenceof temporarypalsyoftherecurrentlaryngealnenrewas10.00%.andtheincidenceoftemporaryhypoparathyroidismwas 13.33%(FisherP=0.040orO.011,respectively).Theincidenceoftemporarypalsyofthesuperiorlaryngealnervewas lowinbothgroups.ConclusionsTotalthyroidectomyisanappropriateoperationforthemanagementofbenignthyroid lesions.MasteringanatomyofthethyroidglandandoperatingappropriatelyWerethekeypointstopreventpostoperative complications. Keywords:Totalthyroidectomy;Benignthyroiddisease;Outcome;Morbidity;Prevention 甲状腺疾病是临床常见病,多发病,甲状腺手 术是治疗甲状腺外科疾病的主要手段和有效方 法.既往甲状腺良性疾病一般采用甲状腺部分或 次全切除术,很少采用甲状腺全切除术.研究发现 由于甲状腺肿瘤起源的多中心性,部分或次全切 除术后残余组织中病变的复发率高【21.甲状腺全 切除术能彻底切除病变组织,避免残余组织复发, 癌变而再次手术,近年临床上行甲状腺全切除术 日益增多『31.本文总结我院采用甲状腺全切除术 治疗甲状腺良性疾病的效果,并就手术并发症的 预防进行探讨. 通讯作者:奉典旭.E.mail:fdianxu@sohu.con 资料与方法 一 , 一 般资料 2003年9月至2007年9月我院普外科采用 , 甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病病人128例男26例,女102例,男女之比为1:4.57.年龄35—77 岁,中位年龄52岁. 首次手术者98例.术前检查显示为双侧甲状 腺多发性肿块者87例,肿块直径0.5,5.0am;原发 性甲状腺功能亢进症者6例,甲状腺呈弥漫性肿 大;甲状腺功能亢进伴单发结节者2例,伴双侧腺 叶多发性结节者3例. 再次手术者30例,其中23例有1次手术史, 初次手术为甲状腺肿瘤或囊肿摘除8例,患侧腺叶 部分切除13例,行双侧甲状腺次全切除术2例(为 原发性甲状腺功能亢进症病人),初次手术后病理 诊断均为良性;7例病人初次手术后2,7年因甲状 腺良性结节先后2次行肿瘤摘除术,患侧腺叶部 分切除术或患侧腺叶切除术加峡部切除术,第2 次手术后2,5年因对侧腺叶出现肿块而再次人院 手术. 本组128例病人术中快速冰冻病理切片检查 均为良性病变,术后石蜡切片病理诊断为多发性结 节性甲状腺肿42例,甲状腺腺瘤57例,结节性甲 状腺肿伴腺瘤16例,结节性甲状腺肿继发甲状腺 功能亢进5例,原发性甲状腺功能亢进症8例. 二,手术方法 手术方式为甲状腺全切除术.方法:颈丛麻醉, 低领弧形切口,切开颈白线后在真假包膜之间解剖 甲状腺组织,先离断峡部,分离甲状腺与气管间疏 松组织,然后逐一结扎切断甲状腺上,下极血管和 外侧方的中静脉,在下极血管处或在甲状软骨下角 附近区域注意识别和保护喉返神经,在甲状腺背侧 识别并保护甲状旁腺.紧贴甲状腺组织逐一离断其 背侧部分,在切断前让病人发音以了解有无钳夹喉 返神经,可以保留少许背侧包膜.移去标本后仔细 检查创面,彻底止血,并放置负压球引流. 三,并发症的判断 (1)喉返神经损伤:术中,术后即刻检查病人的 声音有无改变.对出现声音嘶哑的病人术后进行喉 镜检查观察声带运动.若术后1年内声带位置及运 动仍未恢复,诊断为永久性喉返神经损伤,否则为 暂时性喉返神经损伤. (2)喉上神经损伤:术后早期出现饮水呛咳,绝 大多数1—3周后恢复. (3)甲状旁腺功能低下:术后病人如有手足麻 木甚至抽搐,且连续2d检测血甲状旁腺素水平如 均低于正常值范围,诊断为甲状旁腺损伤致功能低 下.其中术后恢复较快,需服钙剂不足1年者为暂 时性甲状旁腺功能低下;需长期服用钙剂和维生 素D且血浆中检测不到甲状旁腺素者,视为永久性 甲状旁腺功能低下. 四,统计学方法 采用SPSS15.0统计软件包进行统计分析两 组间各并发症发生率的比较采用卡方检验.P<O.05 为差异有统计学意义. JSurgConceptsPract2009,Vo1.14,No.3 结果 首次手术的98例中发生术后声音嘶哑1例 (1.02%),术后6个月内恢复正常,为暂时性一侧喉 返神经损伤;发生喉上神经损伤致饮水呛咳2例 (2.04%).均于3周内恢复;发生暂时性甲状旁腺功 能低下1例(1.02%),对症治疗2周后恢复.再次手 术行甲状腺全切除术的30例中发生暂时性一侧喉 返神经损伤3例(10.00%),2例术后3个月恢复正 常,1例术后10个月恢复正常;暂时性饮水呛咳l 例(3.33%);发生暂时性甲状旁腺功能低下4例 (13.33%),均经治疗后恢复正常.再次手术者发生 暂时性喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下的概率 均明显高于首次手术者(采用卡方检验,Fisher精 确概率分别为0.040,0.O11,均P<0.05). 本组病人术后均予以口服甲状腺素片替代治 疗,耐受性良好,无明显不适反应.经随访l一5年, 病人均未发生永久性喉返神经损伤和甲状旁腺功 能低下,未见病灶复发. 讨论 一 ,采用甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病 的必要性 近年,随着常见病普查和病理诊断技术的提 高,需外科治疗的甲状腺疾病明显增加,甲状腺手 术已在各级医院普遍开展.但是对甲状腺疾病,特 别是良性甲状腺结节的手术方式选择尚存分歧.目 前对于良性甲状腺结节或腺瘤采用的手术方式有 甲状腺局部切除术,次全切除术和全切除术.由于 担心甲状腺全切除术后永久性喉返神经损伤和甲 状旁腺功能低下等并发症,部分外科医师主张行甲 状腺部分切除术,甚至只行肿块局部摘除术,以保 留较多的甲状腺组织,减少对甲状腺功能的影响. 但该些手术结果可能残留部分病变组织或微小结 节.残留的小结节是结节性甲状腺肿复发的最常见 原因….国内报道良性甲状腺结节术后复发率达 10%,30%嘲.这增加了残余组织癌变的风险和病人 接受多次手术的痛苦.近年,随着手术操作技术的 进步和术后甲状腺激素的有效替代治疗,采用甲状 腺全切除术治疗良性甲状腺疾病在国外取得了快 速发展,已成为良性多发性结节的优先治疗选择. Pappalardo等[61采用前瞻性随机对照方法,研究了甲 外科理论与实践2009年第14卷第3期 状腺全切除术和次全切除术治疗甲状腺良性结节 的效果.其中69例行甲状腺全切除术,72例行甲 状腺次全切除术,平均随访14.5(1021)年,结果发 现两组术后暂时或永久性喉返神经损伤,甲状旁腺 功能低下的发生率均无明显差别.次全切除术组有 l0例复发,复发率为14%.复发病例行残余组织全 切后,手术并发症发生率显着增加.Pappalardo认为 甲状腺全切除术是甲状腺良性结节适当的治疗选 择.本组有28例既往因甲状腺良性结节或肿瘤行 腺瘤摘除或甲状腺部分切除术,2例因原发性甲状 腺功能亢进行双侧次全切除术,均因术后病变复发 而再次入院行残余腺体全切除术:98例因多发性 结节或巨大腺瘤,甲亢伴结节首次手术即行甲状腺 全切除术,术后均恢复顺利,予以口服甲状腺素替 ,5 代治疗,耐受性良好,无明显不适反应.经随访1年,病人均未发生永久性喉返神经损伤和甲状旁腺 功能低下,未见病灶复发. 二,良性甲状腺疾病行甲状腺全切除术的指征 目前对甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病 的适应证仍存在争议.有研究认为,对术前B超检 查,甲状腺扫描或术中检查示甲状腺呈多发结节 样改变且病史较长,术中探查难以见到正常的甲 状腺组织,或术中病理证实为甲状腺多发结节样改 变者.应行甲状腺全切除术.以避免术后复发及再 手术同. 同时,采用甲状腺全切除术治疗原发性甲状 腺功能亢进症的报道也越来越多.临床研究发现 采用甲状腺次全切除术时,难以准确估计保留的 甲状腺组织量,很难避免甲状腺功能亢进复发或 甲状腺功能低下的发生.Barakate8】随访184例 行甲状腺次全切除术的甲状腺功能亢进病人l5 年,结果只有27.4%病人甲状腺功能正常,3.3%病 人甲状腺功能亢进复发,69.3%病人甲状腺功能低 下.因此采用甲状腺全切除术,术后立即进行甲状 腺素替代治疗,是原发性甲状腺功能亢进症的较 好的治疗选择.本组8例原发性甲状腺功能亢进 病人行全切除术后恢复良好(其中2例为既往行 双侧甲状腺次全切除术后复发者),顺利出院,经 调整甲状腺激素用量,随访2年无甲状腺功能低 下现象. 三,甲状腺全切除术的并发症及预防 在本组128例中,首次施行甲状腺全切除术组 (98例)发生暂时性喉返神经损伤1例,暂时性甲 状旁腺功能低下1例;再次手术组(30例)发生暂 时性喉返神经损伤3例(10%),暂时性甲状旁腺功 能低下4例(13.33%),虽均经治疗后恢复正常.但 该两种并发症的发生率显着高于首次手术组,差异 有统计学意义.这明甲状腺良性结节病人在部分 切除甲状腺后,残留的病变组织增生,会与周围组 织严重粘连,解剖结构难以辨认,甲状旁腺及血供 情况不明确.一旦病灶复发,再次手术时发生并发 症的风险显着增加. 为防止甲状腺手术的并发症,许多作者报道了 各自的经验和方法.我们认为,预防并发症关键应 掌握喉上神经,喉返神经,甲状旁腺与甲状腺的解 剖关系.喉上神经来自迷走神经的结状神经节.在 舌骨平面上分为内支和外支,内支穿过甲状舌骨膜 入喉,外支与甲状腺上动脉向下伴行至甲状软骨结 节与环状软骨上缘穿行于咽下缩肌筋膜下人喉.术 中远离甲状软骨紧贴甲状腺上极分离结扎上动脉, 是避免损伤喉上神经的关键.喉返神经从跨过甲状 腺下动脉上行至甲状软骨下角附近入喉处.是术中 易损伤的位置.喉返神经可从下动脉的前方,后方 或动脉分支之间越过沿气管食管沟上行.入喉前常 分成数支.右侧喉返神经绕过锁骨下动脉后向内斜 行上升,多数从下动脉的前方或分支间越过上行: 左侧喉返神经绕过主动脉弓后靠近气管几乎垂直 上升,多数从下动脉后方越过上升.在行甲状腺全 切除术时,有效的预防措施是常规显露喉返神经[91. 本组术中在甲状腺下动脉周围,喉返神经人喉处或 颈动脉鞘迷走神经附近显露喉返神经及其走行,但 不对喉返神经作过多的分离,以避免损伤.术中轻 柔操作,准确结扎出血点.通过病人发音判断神经 是否受损,有助于及时纠正失误.甲状旁腺一般位 于甲状腺腺叶后部与气管筋膜之间,其自身的包膜 与甲状腺包膜分开.上甲状旁腺位置较恒定,多位 于甲状腺两叶背面上,中1/3交界处.因此术中注 意保留甲状腺后被膜是避免甲状旁腺损伤的关键. 靠近甲状腺腺体切断进入甲状腺的动脉分支,可保 证甲状旁腺的血供.有文献报道术中快速检测血清 甲状旁腺素可以准确地反映甲状旁腺的功能和预 测术后的血钙情况. 总之,本组资料表明,对于符合适应证的良性 甲状腺疾病.甲状腺全切除术能彻底切除病变组 织,避免残余组织复发或癌变,是较理想的术式.熟 悉甲状腺的解剖和精细的手术操作,可有效预防并 发症的发生.术后予以适量的甲状腺素替代治疗, 可达到较理想的长期疗效. ? 318? 【参考文献】 【1】RlosZambudioA,RodriguezGonzrlezJM,Galindo FernrndezPJ,eta1.Clinicalrecurrenceofmultinodular goiteraftersurgery.Amultivariatestudyontheriskfac— tors[J].RevClinEsp.2005.205(1):9—13. 【2】邓如岗,王志明,吕新生,等.结节性甲状腺肿的外科治 疗[J].中国普通外科杂志,2004,13(5):343—345. 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ProfessorLINYan-zhen(Departmentof Surgery,RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversity SchoolofMedicine) Formanysurgeonsandschools,theadvantageof completeremovalofdisease—bearingtissue,mustbe weighedagainstlesserproceduresaslobectomyin termsofsurgicalcomplications. Theauthorsofthisarticletendtoshowtheir preferencefor"totalthyroidectomy"evenforbenign lesions.Thisopinionisopentodiscussion.