nicu住院医生培训
NICU住院医生培训
一 极低出生体重儿管理
液体平衡
• 体液总量:细胞内液和细胞外液,胎龄越小体液总量和细胞外液越多
• 肾功能:浓缩功能差,能产生稀释性尿液,但滤过率低,不能排泄过多的水份
• 不显性失水:影响的最重要因素为新生儿的成熟度(皮肤不成熟 水分通透性
大,血管发布多,体
面积/体重比率大) 新成代谢和液体维持的关系
途径 丢失/获得 液体量( ml/100kcal)
不显性失水
皮肤 丢失 25
呼吸 丢失 15
尿液 丢失 60
粪便 丢失 10
氧化生成水 获得 10
总量维持 100 早产儿不显性失水(IWL)
出生时体重 (g) 平均IWL(ml/kg.d)
750~1000 64
1001~1250 56
1251~1500 38
1501~1750 23
1751~2000 20
2001~3250 20 液体平衡
早产儿
• 第1~3天: 80~100ml/kg.d
• 第3~7天:液体平衡 体重及血钠调整增加或降低20,40ml/kg.d,保持血钠
135~145mmol/L,可接受的体重最大丢失量15~20%
• <3天限制补钠和钾, >3天钠和钾的需要量为1~3mmol/kg.d
液体平衡监测
• 体重:早产儿体重下降 15~20, 每天下降<2%提示可能液体过多,生长曲线
有助于调整液量
• 血清学检查:Hct 钠 钾 BUN 肌酐 参数增加提示液量不足 • 液体进出量:尿量<1ml/kg.h 提示液量不足,> 3ml/kg.h可能液量过多
营养管理
早产儿生长的评估
• 生后第一周体重下降可达到出生体重的10,15% • 重新回到出生体重一般需要14天左右
• 理想的生长要求达到宫内生长速度:
– 体重增加15,20g/kg/d(体重的1,3%)
– 身长每周增加0.8,1.0cm
– 头围每周增加0.5,1.0cm
热能需要量
• 早产儿在中性环境温度下需40,60kcal/kg/d以维持基础代谢 • 每增加1g体重需要5kcal热量
• 一般热量摄入达到100 , 120kcal/kg/d时体重增长良好 • 如存在心功能衰竭、CLD等能量消耗大的疾病时,需150kcal/kg/d的热量摄入才能使体
重增长良好
营养液的成分
糖:提供的热能应占总非蛋白质能量的60,70% 氨基酸:宫内蛋白质累积速度约2g/kg/d,早产儿生后不补充氨基酸,每天分解蛋白质1.1,
1.5g/kg
脂肪:提供的热能应占总非蛋白质能量的30,40%,不补充外源性脂肪,72小时内出现必需
脂肪酸缺乏,5,7天出现临床症状,表现为体重不增、皮炎、血小板减 少、
容易继发院内感染,每天补充0.5,1 g/kg/d的脂肪乳即可避免 电解质 矿物质 维生素和微量元素
葡萄糖
• D1的输糖速度 4,6 mg/kg/min
• 每天增加 1,2 mg/kg/min
• 最大量 12,14 mg/kg/min
• 不推荐,14 mg/kg/min
– 过多的糖在肝脏转化为脂肪,这一过程需要消耗能量和O2,产生CO2
– 外周静脉糖浓度,12.5,,中心静脉<25% 氨基酸
• 每天摄入1.0,1.5g/kg的氨基酸和30,35kcal/kg的能量可避免负氮平衡
• 每天摄入2.5g/kg的氨基酸和90kcal/kg的能量开始出现体重增长 • 每天摄入3.5,4 g/kg氨基酸和120kcal/kg 的能量可达到宫内生长速度
小儿专用氨基酸推荐用量
• 生后24小时内从2 g/kg/d开始
• 每天增加1g/kg
• 最大量:
– ,1000g: 3.5,4 g/kg/d
– 1000,1500g: 3,3.5 g/kg/d
– ,1500g: 3 g/kg/d
脂肪
推荐用量:生后24,48小时开始应用 Day BW<1000g BW?1000g 1 0.5 g/kg/day 1.0 g/kg/day 2 1.0 g/kg/day 2.0 g/kg/day 3 1.5 g/kg/day 3.0 g/kg/day 4 2.0 g/kg/day
5 2.5 g/kg/day
6 3.0 g/kg/day
矿物质
• 胎儿钙的累积量在26周约120mg/kg/d,36周130,140mg/kg/d,36,38周150,
155mg/kg/d
• 80%的钙在孕后3个月积累
• 早产儿需要补充足量的钙、磷
• 钙推荐量:1,1.5 mmol/kg/d
• 磷推荐量:1.5 mmol/kg/d 维生素和微量元素
• 在开始静脉营养的同时就应添加
• 由于铜和锰是从胆汁排出的,因此在胆汁淤积,肝功能损害时注意不应持续添加铜和锰
• 在缺乏微量元素制剂的医院,TPN时每周一次血浆能满足病人需要
如何避免高血糖或低血糖
• 4-6mg/kg.min开始输注
• 每天计算输注糖速度,按1-2mg/kg.min每天递增直至14-15mg/kg.min
• 血糖监测 q8h
• 必要时加用胰岛素1U/4g额外葡萄糖,24h均匀输入,监测血糖调整剂量
如何防治胆汁淤积综合征
胆汁淤积: VLBW TPN,30d 80%
– 大部分为暂时性的、可逆的
– 高危因素包括:
• 早产
• 长时间用静脉营养
• 长时间禁食-提倡早期微量喂养
• 感染-避免院内感染尤其NEC
– 药物治疗:熊脱氧胆酸20-30mg/kg.d q8h PO
– 部分病人需外科引流
早期微量胃肠喂养
• 早期微量胃肠喂养(Minimal enteral feeding)或营养性喂养(Trophic feeding),其目的并
非提供营养物质,而是刺激和促进肠道功能的成熟
• 生后如不存在胃肠喂养的禁忌症,尽早开始微量胃肠喂养
• 每天总量10,20ml/kg.d q2h 或0.5,2.0ml/kg.h,q6h?q4h?q2h 喂养
• ,34周早产儿或呼吸频率60,80次/分或呼吸-吸吮-吞咽不协调的新生儿需胃管喂养
• ? 34周早产儿或呼吸频率< 60次/分或呼吸-吸吮-吞咽协调的新生儿可以经口喂养
胃肠道喂养
奶量的增加:
BW 初始量mL/kg/d 增加量mL/kg/d
<800g 10 10-20
800-1000g 10-20 10-20
1001-1250g 20 20-30
1251-1500g 30 30
1501-1800g 30-40 30-40
1801-2500g 40 40-50
>2500g 50 50
喂养不耐受
喂养不耐受的定义:没有统一的确切的定义,一般认为胃潴留为喂入量的30%为异常
停止喂养的指征:
• 显著腹胀或腹壁皮肤颜色改变
• 肠穿孔的征象
• 便中带血
• 胃内潴留超过一次喂养量的25,50%,持续2,3次
• 胃内潴留物含胆汁或胆汁性呕吐
• 显著的呼吸暂停/心动过缓
• 显著心肺功能障碍
喂养不耐受常见原因
• 极低儿或超低儿
• 消化道畸形或胃食道返流 • 感染或院内获得性感染尤其NEC • 早产儿贫血
• 早产儿暂时性甲低
• 肾上腺发育不良
• 其它少见:出生代谢缺陷,配方奶不耐受等
极低体重儿的临床问题
• 体温
• 感染
• 营养与液体平衡
• 脑室内出血和脑室周围白质软化 • 动脉导管未闭
• 高胆红素血症
• 早产儿低血压
• 呼吸窘迫综合征,支气管肺发育不良,呼吸暂停
• 坏死性小肠结肠炎
• 早产儿视网膜病
• 早产儿贫血
• 早产儿晚发性酸中毒
• 暂时性甲低
新生儿紫绀
• 青紫为中心性还是外周性 • 紫绀为阵发性或持续性 • 是否有差异性青紫
• 是否有呼吸窘迫或呼吸急促 • 心脏有无杂音,四肢血压情况 • 肝脏大小如何
呼吸系统疾病:
• 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) • 暂时性呼吸困难(TTN) • 胎粪吸入综合征(MAS) • 气漏综合征
• 先天性缺陷(膈疝,肺发育不良等) • 肺炎或先天感染性肺炎
心脏疾病:
• 紫绀型心脏病
,,,依赖先心:大动脉转位(TGA,肺动脉瓣闭锁,左心发育不良综合征,主动脉重度
狭窄或弓离断(差异性青紫)
• 新生儿持续肺动脉高压(PPHN)
中枢及其他疾病:
• 惊厥及惊厥性呼吸暂停,阵发性青紫
• 神经肌肉疾病
• 红细胞增多症
• 高铁血红蛋白症
气漏综合征处理
• 区别非张力性和张力性气胸
• 根据原发疾病、肺压缩程度、是否呼吸机应用决定治疗方案
高浓度吸氧(氧洗脱疗法)
穿刺排气
胸腔闭式引流
PDA依赖先心处理
• 青紫型先心应急症心脏超声检查
• 为PDA依赖先心需维持PDA开放
• 前列地尔(PGE1)应用
5-10ng/kg.min 泵注
常见副作用:呼吸暂停、发热
新生儿持续肺动脉高压(PPHN)诊治
• 生后由于各种原因肺动脉压持续不下降,导致卵圆孔和/或PDA水平右向左分流,严重
低氧血症(一般吸氧不能纠正)
• 肺血管痉挛(RDS, MAS,窒息)
• 肺血管结构重建(宫内慢性缺氧)
• 肺发育不良(膈疝)
诊断
• 高氧试验:吸氧 FiO2100, 20,30分钟氧分压上升,20mmHg应考虑PPNH或紫绀型
先天性心脏病
• 导管分流试验:右上肢与(高于)左上肢或下肢SpO2,15,,提示PDA水平分流
• 心超检查:证实肺动脉高压,PDA水平右向左分流,同时排除先天性心脏病
• 气管插管机械通气,吸入氧浓度为100,,尽可能维持PH和PaCO2在正常范围
• 维持体循环血压在正常高限(容量支持、正性肌力和血管活性药物应用)
• 降低肺动脉压力:PaCO2正常,PH7.40-7.45(碳酸氢钠碱化血液);NO吸入 5-20ppm;
西地那非0.5-1.0mg/kg.次 q6h PO
• 镇静:咪唑安定0.1-0.5ug/kg.min
• 原发病治疗
氧疗
• 鼻导管吸氧
• 面罩吸氧(加温湿化,FiO2可调)
• 头罩吸氧(加温湿化,FiO2可调至90,)
• 机械通气:无创通气(nCPAP)
有创通气(CMV HFO) 氧的毒性
• 高氧肺损伤(撤机困难,CLD)
,有造成肺损伤的可能,尤其同时有高压力或高容量存在 吸入氧浓度,60
• 早产儿视网膜病(胎龄,32周,体重,1800g)
要求吸氧患儿必须有血氧饱和度监测(SpO285-93%),并在3-4周后行眼底检查