[doc] 肝移植术后胆道并发症的内镜诊治
肝移植术后胆道并发症的内镜诊治
Med.November20o6.Vo1.29.No.11C
肝移植术后胆道并发症的内镜诊治
李红春胡宗宇张
民贾国法陈
杨扬许赤
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51-
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临床论着-
【摘要】目的探讨内镜在诊断和治疗肝移植术后胆道并发症的应用价值.方法回顾性
10例原位肝移植患者胆道并发症的诊治情况.术后出现胆道并发症3例(30%),其中胆瘘
合并胆管狭窄1例,胆管狭窄合并胆泥形成l例,单纯胆管狭窄1例.结果本组3例肝移植术后
胆道并发症均行内镜下诊治,随访12—31个月效果较好.结论内镜技术有助于肝移植术后胆
道并发症的诊断,治疗有效,安全,是肝移植术后胆道并发症的首选治疗方法.
【关键词】肝移植;胆道并发症;内镜治疗
胆道并发症是肝移植术后的严重并发症之一.
严重影响肝移植患者的生活质量和长期存活率,因
此肝移植术后胆道并发症的早期诊治有其重要意
义.因再次手术创伤大,并发症多,病死率高,重复
性差,而内镜技术的发展为肝移植术后胆道并发症
的早期诊治提供了一个有效的手段,且具有微创,安
全,并发症少,可重复等优点.我们于2001年4月
一
2005年7月共行原位背驮式肝移植10例,术后
出现胆道并发症3例,通过内镜诊治取得了满意的
效果.现将诊疗经验报道如下.
资料与方法
1.一般资料:10例肝移植中,男7例,女3例;
年龄30-一56岁,平均年龄(45.20士11.06)岁.l0
例均为终末期肝病,所用供肝均来自脑死亡者,供肝
均无肝脏基础疾病,恶性肿瘤,脂肪肝.乙型肝炎血
清学检查阴性.均采用原位背驮式肝移植术,除1
例采用门脉转流,其余9例均未采用门脉转流.胆
道重建l0例均采用供,受者胆总管端端吻合,其中
2例置T管引流.缝线均为5—0Pmlene线.术后
均采用由环孢素A或他克莫司,霉酚酸酯和糖皮质
激素组成的三联免疫抑制
.随访l0,53个月.
出现胆道并发症3例(30%).其中胆瘘合并胆管
狭窄1例,胆管狭窄合并胆泥形成1例,单纯胆管狭
窄l例.
2.方法:3例肝移植术后胆道并发症均行内镜
下诊治,术前准备同常规内窥镜逆行胆囊胰腺造影
作者单位:518020广东医学院附属深圳市第三人民医院肝胆外
科(李红春);安徽省淮北市人民医院肝胆外科(胡宗字,张书民,贾
国法);中山大学附属第三医院肝移植中心(陈规划,杨扬,许赤)
术(ERCP),采用工作通道为3.7的FujinonED一410
型电子十二指肠镜及工作通道为4.2的Olympus
TJF一240型电子十二指肠镜.以及各种ERCP治疗
器械.行选择性胆管造影,了解胆管并发症的类型
和部位,如有内镜下治疗指征,即行内镜下治疗.1
例肝移植术后28d出现胆瘘,胆汁性腹膜炎,经
ERCP造影后发现造影剂从胆管吻合口溢出,且伴
有吻合口处胆管狭窄,狭窄段约1cm,内窥镜括约
肌切除术(EST)后行鼻胆管引流(同时行腹腔置管
冲洗引流),2周后观察腹腔引流管无胆汁,鼻胆管
造影证实胆瘘愈合,因合并吻合口处胆管狭窄.予柱
状气囊(球囊直径6,10mm,长3cm,最大耐压l0
个大气压,Wilson—Cook公司)扩张后置入l0Fr塑
料支架支撑,3个月因支架阻塞更换支架1次,l0个
月后取出支架.1例肝移植术后6个月,经ERCP
显示胆管吻合口狭窄合并肝内胆管多发狭窄伴胆泥
形成.EST后用柱状气囊于狭窄段扩张,用网篮和球
囊取出胆泥,生理盐水反复冲洗胆道直至溢出清亮
胆汁.置入10Fr塑料支架支撑引流,因胆泥阻塞行
支架疏通2次,更换支架2次,目前仍带支架支撑.
1例肝移植术后45d,经ERCP显示胆管吻合口处
呈束带样狭窄,予柱状气囊扩张后置入l0Fr塑料
支架支撑,3个月更换支架1次,6个月取出支架.
结果
本组3例肝移植术后胆道并发症均行内镜下诊
治.1例胆瘘合并胆管吻合口狭窄,先行EST后行
鼻胆管引流,再予柱状气囊扩张后置入支架支撑,
ERCP显示胆瘘愈合吻合口处胆管狭窄明显改善,
已随访31个月,全身状况良好,肝功能指标基本正
?
52-2006年11月第29卷第11期综合版ChinJPostgradMed.November2006,Vo1.29,No.11C
常.1例胆管狭窄合并胆泥形成,先行EST后用柱
状气囊扩张,取出胆泥,冲洗胆道,再置入支架支撑,
ERCP显示胆管狭窄明显改善无胆泥形成,已随访
24个月,胆管炎症状缓解.l例单纯胆管吻合口处
狭窄,予柱状气囊扩张后置入支架支撑,ERCP显示
胆管吻合口狭窄有明显改善,已随访12个月无
复发.
讨论
肝移植术后胆道并发症是指具有临床
现或有
影像学依据,需要进行治疗的各种胆道病变?,主
要包括胆瘘,胆管狭窄,胆泥淤积或结石,乳头括约
肌功能失常,其中胆瘘和胆管狭窄最为常见,主要发
生在肝移植术后早期(术后3个月),约占70%J.
肝移植术后胆道并发症发生率在7%一30%,致死
率为6.O%一12.5%,是导致肝移植失败的主要原
因之一.本组资料出现胆瘘,胆管狭窄,胆泥形成3
种并发症,发生率为30%.因此,肝移植术后胆道
并发症的早期诊断和治疗对改善移植肝功能,提高
移植肝成活率及患者术后生存质量具有重要意义.
引起肝移植术后胆道并发症的原因很多,根据
本组病例特点和文献报道】,我们认为主要有:(1)
胆管血供减少.(2)胆管吻合技术欠佳.(3)供肝
缺血性损伤.(4)排异反应.(5)原发疾病的复发.
(6)巨细胞病毒感染.(7)胆道灌注不充分.(8)
ABO血型不配.Gopal等H报道上述因素促使胆道
并发症发生增加40%以上.本组经验是肝移植术
后胆道并发症与热,冷缺血时间,胆管吻合技术及原
发疾病的复发相关,尽可能缩短热,冷缺血时间,尽
可能保护胆管血供和采用显微外科吻合技术.
传统胆道并发症的治疗70%采取手术治疗,但
创伤大,并发症多,病死率高,重复性差,费用高].
然而近年随着内镜技术的提高,内镜逐步用于肝移
植术后胆道并发症的诊断和治疗中,由于其诊疗创
伤小,操作方便,疗效确切,并发症少且可重复使用,
越来越受到临床肝移植外科医师推崇.Kuo等对肝
移植术后胆道并发症的3种处理方法进行对比研
究,结果认为ERCP比手术,经皮经肝胆管引流术
(PTCD)更安全,有效.ERCP对原位肝移植术后胆
道并发症既能准确诊断,叉能提供有效的介入治疗
手段;治疗吻合口瘘,吻合口狭窄和胆总管结石具有
很好的疗效,对缺血性胆管病变可用于诊断和姑息
性治疗.结合本组资料我们认为应根据不同的胆道
并发症,采取不同的内镜诊疗方法:(1)胆瘘:内镜
诊疗胆瘘方法包括EST,鼻胆管引流,支架支撑引流
等,首选鼻胆管引流较支架引流效果好,其优点便于
随时造影观察瘘口是否愈合.引流管头端部位一定
要超过瘘口,否则达不到引流效果.引流时最好外
接吸引装置,有助于增加负压,胆瘘患者行EST也
可降低胆管内压力,促进瘘口自然愈合,对后续治疗
也可带来操作上的方便,但一般不主张单独行EST
治疗,可与鼻胆管或支架同时应用.由于胆瘘愈合
后绝大多数患者会出现吻合口或供肝肝总管狭窄,
所以如有狭窄倾向或已经伴有狭窄,应及时置入大
口径塑料支架支撑引流,可使狭窄改善,支架置入的
时机,越早越好.本组1例胆瘘伴有吻合口狭窄,鼻
胆管引流2周后胆瘘愈合,置入1OFr塑料支架支
撑引流维持1O个月,胆管吻合口狭窄改善,支架取
出后随访31个月,患者全身状况良好.(2)胆管狭
窄:置入胆管支架是处理术后胆管狭窄的首选方案,
其疗效超过外科手术且能明显降低病死率.单
纯胆管吻合口狭窄处理效果较好,如伴有供肝肝总
管的狭窄,支架处理相对较困难,而且复发率较高,
有时需长期带架支撑引流,多根支架有助于促进狭
窄的改善和预防狭窄的复发.本组1例肝移植术
后45d出现胆管吻合口狭窄,经球囊扩张后置入1O
Fr塑料支架支撑引流,3个月更换支架1次,6个月
取出支架.造影显示胆管吻合口狭窄有明显改善,随
访12个月无复发.(3)胆泥形成或结石:胆泥形成
或结石绝大多数伴胆管狭窄,胆管狭窄是形成胆管
结石重要原因之一,而且结石形成的部位多数位于
供肝肝总管和肝内胆管.对于合并结石或胆泥的胆
管狭窄,置入支架前一定要尽可能清除结石或胆泥,
要点是用柱状气囊于狭窄段充分扩张,用取石球囊
或网篮取出结石或胆泥.如为胆泥形成,生理盐水
冲洗至关重要,反复多次冲洗,直至溢出清亮的胆
汁,尽可能一次性清除胆泥,以减少支架阻塞的机
会,当然还要配合利胆排石等其他药物治疗.本组
1例肝移植患者,术后胆泥形成,行EsT,柱状气囊
扩张,用网篮取出胆石或浓稠的胆泥,球囊清扫,取
出过程中注入生理盐水冲洗,最后置入1OFr支架
支撑引流,因胆泥阻塞疏通支架2次,更换支架2
次,已随访24个月,目前仍带架引流,效果良好.
(4)乳头括约肌功能失常:采取乳头气囊扩张或切
开,可缓解症状.
总之,内镜技术有助于肝移植术后胆道并发症
的诊断,而且具有微创,重复,安全,有效等优点.是
肝移植术后胆道并发症首选的治疗方法.
(下转第55页)
2生且筮垫卷簋期综合版
ChinJPoatgradMed.November2006.Vo1.29.N0.11C
困难,低蛋白血症等,严重影响晚期恶性肿瘤患者的
生存质量和生存时间.因此,积极控制腹水对此类
患者非常重要.
腹腔是一个密闭的腔隙,为腹腔内化疗提供了
良好的条件,使局部药物浓度比全身给药高2.5
8.0倍,并延长了药物与癌细胞直接接触的时间….
注入腹腔内的药物通过门静脉吸收,在肝脏内代谢,
进入体循环量少,引起全身毒性作用小2】.另外,
腹腔内化疗可破坏腹膜表面分子结构,减少腹膜渗
透面积,从而减少腹水来源.
草酸铂是第三代铂类药物,体内外均有较广的
抗癌谱,已成为晚期结直肠癌一线治疗药物[3l,临
床试验证明对胃癌,乳腺癌,卵巢癌等也有较好疗
效.其血液毒性,消化道反应较顺铂轻,无肾毒
性及耳毒性,剂量限制性毒性为可逆的外周神经毒
性,遇冷加重,且与剂量累积有关.我们嘱患者在用
药期间避免接触冷物,进冷食,而且此方案使用剂量
较小,在5O例患者中未观察到明显外周神经毒性反
应.国内有报道体腔内注射草酸铂治疗恶性体腔积
液安全有效J.本研究单用草酸铂腹腔内灌注治
疗恶性腹水有效率为44%,与临床报道的其他化疗
药物疗效相似(30%一50%)J.
热疗是一种在局部将组织温度升高,治疗恶性
肿瘤的方法.我们采用HG一2000体外射频热疗机
将局部温度控制在42,43?.由于癌组织内血管
发育不完善,迂曲,散热能力差,造成其与正常组织
在加热后温度的差异,使得癌组织内温度高于正常
组织,且癌细胞对热耐受性低于正常组织,前者致死
温度为42.5—43.0oC,而后者则达45.0oC,周此,
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55?
在杀伤癌组织时不会对正常组织造成损伤.局部加
热后破坏癌细胞膜结构和功能,改变癌细胞内pH
值,抑制DNA合成和修复,影响蛋白质的合成,诱导
细胞凋亡等直接杀伤癌细胞】.另外,当局部温度
升高时,癌细胞膜通透性改变,有利于草酸铂进入细
胞内,同时局部血流加速,也有利于其进入癌组织.
由此可见,热疗不但具有直接杀伤恶性肿瘤作用,且
与化疗具有协同作用.
本研究采用局部热疗联合草酸铂治疗恶性腹
水,有效率为84%,明显优于单用草酸铂化疗组,而
且毒副作用小,患者可以耐受.因此,此方案是一种
治疗恶性腹水有效且安全的方案.
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(上接第52页)
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