食管裂孔疝手术同意书食管裂孔疝手术同意书
xx市第x人民医院
手术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院日期 年 月 日 住院号 术前诊断 拟定手术医师 拟定手术方式
拟定麻醉方式 全身麻醉 拟定手术日期 年 月 日。
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。该手术是一种有效的治疗手段,一般来说,手术和麻醉的过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡。现告知如下,包括...
食管裂孔疝手术同意书
xx市第x人民医院
手术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院日期 年 月 日 住院号 术前诊断 拟定手术医师 拟定手术方式
拟定麻醉方式 全身麻醉 拟定手术日期 年 月 日。
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。该手术是一种有效的治疗手段,一般来说,手术和麻醉的过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡。现告知如下,包括但不限于:
1. 术中发生不可控制的大出血,术中术后发生心律失常。
2. 手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。
3. 术后出现乳糜胸, 如保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管,术后发生胸腔内大出血,需二次开胸止血。
4. 术中损伤周围组织器官如迷走神经、膈神经和食道,造成功能障碍和食道瘘
5. 术后发生肺不张,胸腔内感染,肺部感染,切口感染,支气管胸膜瘘。术后发生返流性食道炎和食管狭窄
6. 术中疝修补困难,术中发现胃肠壁坏死,可能需要部分胃、肠切除。
7. 疝修补术后可能由于局部本身组织结构薄弱再次裂开,术后回纳腹腔的脏器发生坏死、
穿孔、肠梗阻。。
8. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床
现, 手术可能诱发或加重原有疾病。
9. 术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时,有影响手术和造成死亡的可能。
10. 若术后发生并发症会增加病人痛苦和费用。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项:
我已详细阅读以上内容,对医师护士告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定
做此手术, 做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术
,我授权医师在于有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。
患者签署意见:
患者签署姓名:
法定代理人签署意见:
法定代理人与患者的关系:
法定代理人签署姓名:
未由患者本人签字的原因:
患者不具备民事行为能力,由法定代理人签字。 1.
2. 患者因病无法签字,由近亲属或者关系人签字。
3. 为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
4. 因实施保护性医疗措施,未由患者本人签字。
谈话医师签名:
主治医师签名:
年 月 日
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