日间手术管理流程

日间手术的管理一．日间手术的基本概念日间手术（AmbulatorySurgery/Daysurgery）的概念最早是英国小儿外科医师Nichol提出的，是指选择一定适应征的病人，在1个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复(一般数小时)和办理出院，病人不在医院过夜的手术模式。1995年由来自20多个国家的50多个会员组成国际日间手术协会。国际日间手术协会是包括外科医生、麻醉师、护士、与管理人员在内的多学科组织，其团队理念是“团队精神是日间手术取得成功的必备条件”。2003年该组织对日间手术进行了进一步定义：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，在医师诊所或医院开展的门诊手术除外。二．我国日间手术的现状“中国日间手术合作联盟”是由卫计委卫生发展研究中心、2012年3月成立，第一批成员主要由来自四川大学华西医院、上海申康医院发展中心及北京、武汉等地医疗机构。2013年5月5日正式接纳中国作为“国际日间手术学会（ISSA）”成员国。2013年12月11日首届全国日间手术学术年会在北京召开。三．日间手术优点3.1患者日间手术的开展具有缩短患者诊治时间、降低医疗费用、减少院内交叉感染机会、缓解心理情绪的优点。日间手术以“短、平、快”为特点，从入院至出院所有治疗活动基本在24小时以内完成，大大1缩短了患者等待手术时间、住院时间。正是由于住院时间的减少、住院过程中诸多繁琐程序的简化，患者在治疗过程中可以节省更多的医疗花费，也减少医院交叉感染的机会。此外，患者术后回家康复，在熟悉的环境内患者可以获得更方便自由的康复环境，避免了长期住院带来的心理及精神焦虑，有助于患者术后的早期治愈或缓解。3.2医院患者术后经过观察认真评估后，病情稳定便可出院，加快了医院床位周转，使有限的床位资源高效率使用，即保障了更多急难危重患者的需求，又缩短了平均住院日，降低院内感染率。并且，日间手术的开展细化了分工，简化了工作流程，对于手术及人员准入、术前评估、术后随访和麻醉都有严格要求，有利于医生自身技术水平的提高。另外，日间手术的开展是快速康复外科(FTS)理念的表现，对于外科手术甚至整个医院管理理念的转变都有着催化作用。3.3社会医患关系当前已成为突出的社会焦点问，集中表现在看病难、看病贵和服务质量问题。医疗优势资源集中在大中型医院，但却没有被高效利用。各级政府力求缓解百姓就医难问题，老百姓在呼吁降低医疗费用、简化就医流程的同时，也需要为其提供安全、有效、快捷、经济的服务。而日间手术治疗理念的引入，不仅可以满足患者的需求，并有利于高效利用医疗资源，同时还可减轻医保的压力。四．国内成功案例2据国外报道，每年约有30%～50%的手术是以不住院的日间手术模式进行，所占比例相当高，在美国日间手术的比例更是高达65%～70%。近年来，日间手术在国内引起了越来越广泛的关注，越来越多的日间手术在开展。4.1上海截止2008年底，上海有9家综合医院和4家专科医院试点开展了日间手术，共开放日间病床208张，占外科系统总床位数的5.3％；共完成日间手术41005台，涉及54个病种。日间手术占住院手术的比例逐年增加，2006年到2008年依次为7.3％、9.5％和12.6％。开展日间手术的54个病种在实行日间手术前平均住院天数为2.85天，实行日间手术后平均住院天数为1.94天，下降幅度为31.9％。如仁济医院泌尿外科实行日间手术后，费用降低1/3，平均住院天数下降4.25天。通过日间手术的开展，13家医院得出的结论是“推进日间手术在提高医院服务效率、降低平均住院天数、减少医疗费用和提高患者满意度方面取得了较明显的效果。”4.2成都四川大学华西医院2009年10月建立日间手术中心，现有31张病床，6间手术室。日间手术中心自成立至2011年底，共完成手术5723台次。与住院手术相比，日间手术的开展满足了日益增长的就医需求，缓解了群众“看病难、手术迟”，极大缩短了住院天数，降低和控制了医疗总费用。统计数据示，日间腹腔镜胆囊手术的住院天数下降82.72％，平均费用下降22.3％，其中药费下降48.26%，治3疗费下降70.9％；日间成人疝修补术的住院天数下降81.37％，平均费用下降14.88％，其中药费下降62.98％，治疗费下降59.1％；日间单纯性白内障手术住院天数下降82.01%，总费用下降11.07％。4.3浙江浙江大学医学院附属第二医院自2012年8月15日在王建安院长倡导下全面开展日间手术以来，选择心内科、骨科、外科、耳鼻喉科、妇科、口腔外科、泌尿外科、肿瘤外科、烧伤外科、神经外科等10个科室的33个病种作为日间手术的准入病种，并建立了化流程、手术准入、手术医生准入制度、病人入院标准、术前检查标准化内容、病人离院标准、随访制度等。日间手术中心现有病床42张，成立后至2013年2月底，共完成手术3100例次。日间手术的开展极大地缩短了住院天数，如骨关节镜下的半月板修补手术属四类手术，原来住院需要3-5天，实施了日间手术，只需术后清醒4小时、经过医生确定麻醉恢复即可出院；冠状动脉介入手术住院3天以上属常态，但实施日间手术，上午入院下午即可出院。五．推广日间手术需要解决的问题5.1国家层面5.1.1健全社区医生相关体制日间手术对于卫生系统的重要意义决定了其成为最终的发展趋势。在日间手术蓬勃发展的国家，如美国、英国、新加坡等，家庭医生（全科医生）制度广覆盖各社区，具有坚实的监测、应急基础，家庭医生（全科医生）可以及时给予诊疗，预防不良事件的发生，一旦4发生变故也可给予及时处理。近年来，我国在财政、设备及人员上给予了大力发展社区医疗，虽给予了大力支持，但达到健康保障系统“守门人”这一角色还远远不足。究其原因主要有高素质人员缺乏，无法留住医疗人才；硬件不足，医疗设备、就诊环境均还达不到相关规定。国家应进一步加大对社区全科医生的重视，在社区全科医生的培养、激励、保障等方面健全相应配套机制，为全科医生长期、自愿、积极的在社区工作提供各方面支持。5.1.2多种途径缓解医患矛盾当今社会医患矛盾激烈，医生与患者之间不再是亲密无间共同对抗疾病的战友关系，转变为医—法—患三角关系，医生学习法律防备患者，患者学习法律去维护个人权益。医患之间关系的微妙变化也是推广日间手术需要面临的问题。尽管各医务人员能够意识到日间手术具有诸多优势，但对于其推广还是心存芥蒂。主要考虑患者出院后许多护理工作需要家人进行，完全在医务人员所能掌控之外，在医患矛盾仍无法缓解的当今社会，一旦出现病情变化有可能导致医疗纠纷，影响日常工作与生活。为了能够进一步推广日间手术，营造良好的医患关系及诊疗环境，国家应根据现有医疗环境，进一步推进医疗改革，建立良好就诊环境，缓解医患矛盾。日间手术与传统手术模式比较优势显著，但这些优势是建立的、高效、优质管理基础之上的，如果日间手术整个流程任何一个环节出现瑕疵，则会造成日间手术的失败，导致患者的延长住院。为了5能够促进日间手术的正常开展、规范管理，相关政府部门应该督促成立日间手术监管机构，成立相关专家组，对日间手术中心资质的认定、开展日间手术的种类、日间手术人员设备的要求、日间手术的临床路径等给予统一规定。5.2医院层面5.2.1建立顺畅、高效、周全的日间手术流程开展日间手术涉及部门多，临床科室、麻醉科、手术室、护理、供应、后勤以及财务等部门均涉及到，部门与部门之间紧密联系，环环相扣，不可分割；而“日间”的内涵又决定日间手术患者之间、手术室与病房之间、各部门之间流动快、周转频繁。为了能够让日间手术患者享受快捷、便利、安全的诊疗服务，顺畅、高效、周全流程的设计是必不可少的。通过对各个环节进行严密规划，反复论证，严格管理，明晰流程，使不同人员、不同部门之间相互协作，达到缩短患者等待时间、降低医疗费用、为患者提供安全、便利、满意医疗服务的目标。患者术后经过评估合格后即可办理出院，整个诊疗过程不超过24小时，后期的康复主要在家中进行，脱离了严密的医学观察，患者的医疗安全如何保障，这是日间手术患者和医务人员所担忧的，也是开展日间手术的医院管理层所重点考虑的问题之一。在确保日间手术“短、平、快”特点的同时，又要保证医疗质量和患者安全，势必要求在开展过程中制定并严格执行各项规章制度。特别是手术准入制6度、人员准入制度、完善术前评估和术后随访制度、麻醉制度以及应急预案等相关制度。对开展日间手术的病种严格把关，对日间手术患者进行严格筛选，参与日间手术的人员应严格执行准入审核，正确选择和实施麻醉及术后监护，制定专门日间手术的术前检查和术前评估内容，完善术前告知和术后随访，规范急救流程，配备急救人员和设备等等都是确保日间手术正常运行、保障患者安全必不可少的诊疗规范。日间手术是一种新的治疗观念，不仅可以满足患者的需求，还有利于高效利用医疗资源。在中央及各级地方政府力求缓解百姓就医难问题，老百姓在呼吁降低医疗费用、简化就医流程的形势下，微创手术和麻醉技术的发展为日间手术开展提供了客观可行性。作为新型诊疗模式，日间手术必会获得良性的发展空间，在未来得到长足的发展。六．适合我院的日间手术单元的设计整合在院内：日间手术与住院手术在同一手术室进行。门诊的术前准备和第二阶段恢复区可能是单独的。医院为基础：医院有独立的日间手术间，只对门诊患者开放。从围术期的角度定位麻醉日间手术要求麻醉科从术前准备到术后离院恢复的全过程设计麻醉。日间手术由于病人术后当天离院，其在术前和术后均需特殊处理。病人是否适合日间手术，麻醉科的意见非常关键。病人术后恢复质量关系到是否能按期离院，特别是疼痛和术后恶心呕吐（PONV）的处理。因此，麻醉科医生应该从围术期的角度定位麻醉的选择和实施，7包括病人的筛选、麻醉的调控、术后不良反应的预防和处置。术前评估：设“麻醉门诊”对需要进行日间手术的患者做严格的术前评估，通过了麻醉门诊的评估才能到临床手术科室预约日间手术。（包括无痛胃肠镜、无痛人流等。）“麻醉门诊”另外一项重要职能就是对所有需要进行麻醉的外科手术患者进行术前评估，只有通过了麻醉门诊的评估才能到临床手术科室预约安排择期手术。(急诊手术除外)“麻醉门诊”的配置：一名麻醉科副主任医师及以上职称人员。麻醉技术：理想的门诊麻醉用药应起效快而平稳、可产生顺行性遗忘和镇痛、可提供好的手术条件而恢复迅速、且无不良效应。8出院标准：改良的麻醉后出院评分（PADS）系统麻醉后随访制度：必须有麻醉后注意事项的医嘱单；病人离开医院时，应该告知其麻醉医师的联系方式，以便出现情况，及时处理。出入口：等待区更衣室登记、麻醉门诊Ⅱ期（日间手术前停留、Ⅰ期恢手术室术）恢复室复室（PACU）9云南省第二人民医院麻醉科门诊及日间手术流程（试行）出入口：等待区登记、麻醉门诊术前评估更衣室更衣手术室Ⅰ期恢复室（PACU）Ⅱ期（日间手术）恢复室；评估达到出室/离院标准出入口：等待区登记，回家或者转入住院病房；专人定时随访10门诊手术室试运行需具备：如果我院为了病人安全关闭各科门诊小手术室，将所有门诊手术安排至门诊中心手术室每天至少需开放三个手术间目及复苏室。现还需配备人员和增加的设备如下:设备:1.除颤仪一台，注射泵（双通道）7台；2.可视喉镜一套，普通喉镜4套；3.简易呼吸器7套（成人6套、小儿1套）4.转运便携式监护仪一台；5.便携式氧气瓶，氧气枕各一个；6.负压吸引装置8套；7.湿化瓶4套；8.血气分析仪一台9.过床板2块；10.暖风机一台。麻醉恢复室（PACU）麻醉机及多功能监护仪各一台。人员:麻醉医师：副主任或主任医师一名、主治或高年资住院医师一名，共2-3人名麻醉医师；护士14人（其中麻醉护士3名）11