美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准

中国糖尿病杂志2007年第15卷第2期 Chin J Diabetes, February 2007, Vol 15, No 2 附 录 3 美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗 【编者按7 美国糖尿病学会(ADA)多年来积极致力于糖尿病医疗保健标准和指南的制定与传播，每年修仃代表ADA立 场的声明，并将临床实用的ADA立场声明、专家共识和述评等汇集，以增刊形式发表。ADA临床实用指南的学术权威 性，已广为各国认可和采用。我刊2003年得到ADA的同意将“ADA Clinical Practice Recommendations 2003”全书译为中文 在内部出版，在2004年正式付印时又参考2004年版作了补充。((ADA临床应用指南》中译本出版后受到读者的广泛欢迎。 近两年来，我们注意到ADA每年都对增刊内容有所修改，特别是自2005年开始主要刊登糖尿病诊疗标准(Standards of Med- ical Care in Diabetes)和有选择的重要的立场声明，对其他内容则大量删简，目的在于突出“糖尿病诊疗标准”内容。应国内广 大读者要求，我刊决定继续翻译ADA 2007版糖尿病诊疗标准的重点内容，并从本期开始连载供广大读者参考。 一、有关ADA2007版糖尿病诊疗标准的科学循证评级 ADA第一次公布实用指南时就已经充分考虑到科学依 据和循证基础，建立了支持 ADA指南的循证质量评级系 统，适用于所有ADA新的和修订的立场声明，指南已标注 的A,S或C的分级决定于循证质量(表1)0 表 1 循证分级 说 ADA临床实用指南的循证分级 明 证据明确:来自良好的指导与总结的随机、对照临床试 验，包括: ·证据来自良好指导的多中心临床试验 ·证据来自包含高质量分析的荟萃分析 ·来自按牛津循证医学中心的“全或无”而必须接 受的非试验性证据 支持性证据来自良好指导的随机对照临床试验，包括: ·来自一个或多个研究单位的有良好指导的临床试验 ·来自包含高质量分析的荟萃分析 支持性证据来自良好指导的队列研究，包括: ·证据来自良好指导的前瞻性队列研究或登记 ·证据来自良好指导的队列研究的荟萃分析 ·支持证据来自良好的病例对照研究 支持证据来自对照差或无对照的研究，包括: ·证据来自随机临床试验带有一个或更多较大的、或有 3个以上小的缺点以致影响其结果 ·证据来自带有高度倾向的研究(如与过去的对照组比 较的病例系列) ·证据来自病例系列或病例报告 ·在支持指南的证据分量上有争论的证据 专家共识或临床经验 当然循证只是做临床决定的一个组成部分，临床医生对 病人的医疗指南总是以具体病人需要来解释，ADA将继续 改善和更新临床实用指南，以便临床工作者、保健和政 策制定者继续有信心将ADA临床实用指南作为最具权威 和最新的糖尿病临床应用指南。 二、ADA2007版糖尿病诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes- --2007) 1.诊断与分型 A分型:ADA1997年发布了新的诊断与分型标准，2003 年进行了修改，提出空腹血糖受损( IFG)诊断标准。糖尿病 包括4类临床型: "1型糖尿病(TIDM):由于p细胞受到破坏导致胰岛 素绝对缺乏 .2型糖尿病(T2DM):由于在胰岛素抵抗背景下进行 性的胰岛素分泌缺陷 ·其他特殊型糖尿病:即由其他原因如p细胞功能的遗 传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病(如囊性纤 维病)以及药物或化学原因引起的(如治疗AIDS病或器官 移植后)糖尿病 ·妊娠糖尿病(GDM):妊娠期间诊断的糖尿病 有些病人不能明确归为1型或2型，其临床表现和疾病 进展同时具有两型的特征，如个别表现为T2DM可能有酮 症酸中毒，同样有的TIDM病人尽管有自身免疫疾病表现， 但其发病晚进展缓慢，这种诊断困难可见于儿童、青少年和 成年人，确切诊断将会随着时间推移而明确。 B诊断建议 ·可选用FPG作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试 验(E) ·目前不推荐用糖化血红蛋白(A, c)诊断糖尿病(E) 非妊娠成年人糖尿病诊断指标如表2，有3种方法可用 于诊断糖尿病，但无论哪种方法都必须次日重复确认，除非 病人已有明确的高血糖症状，虽然口服75g葡萄糖耐量试验 (OGTT)对诊断糖尿病比FPG更敏感和正规，但其重复性 差而且实际很少用，而FPG因其应用方便，病人易接受和费 用低，建议可选用FPG作为糖尿病诊断试验，必须指出绝大 多数由OGTT而不是由FPG试验结果诊断的人，其 A, c< 70o，所以目前不主张用A,。诊断糖尿病。 ·IFG=FPG 100-125 mg/dl ·IGT=2hPG 140一199mg/dl 最近已将IFG与IGT正式命名为“糖尿病前期(Pre- diabetes) "，两者都是糖尿病与心血管病(CVD)的危险因素。 对没有明确的高血糖表现者，这些指标都必须在改日重 复，OGTT不推荐作临床常规检查，但在评价IFG或FPG正 常而仍疑为糖尿病者以及对GDM产后评价需要作OGTT, 表2 糖尿病诊断指标 通讯作者:钱荣立，E-mail; journal@cds. org. cn I.有糖尿病症状和随意血糖)200 mg/dl,“随意”是指一天内任 何时间，无论进食与否。糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不 可解释的体重减轻 2. FPG>126 mg/dl,“空腹”指至少8h未进食(未摄人热量) 3. OGTT试验2 hPG>-200 mg/dl。试验需按WHO要求用75 g无水 葡萄糖溶于水 中国糖尿病杂志2007年第15卷第2期 Chin J Diabetes, February 2007, Vol 15 , No 2 2.糖尿病筛查建议 ·年龄)45岁特别是BMI妻25者、年龄<45岁和超重 并有其他糖尿病危险因素者均需进行糖尿病前期和糖尿病 筛查(表3)。每3年定期复查(E) 。有高危因素但无症状和未诊断的成人和儿童保健对 象(E) ·单用FPG或2h OGTT或两者同时应用进行糖尿病 前期和糖尿病筛查均可(B) ·对IFG者OGTT能更好确定其患糖尿病风险(E) 诊断试验与筛查之间的主要区别在于两者用同一临床 试验，当病人有症状和体征表现，进行的则是诊断试验而不 代表筛查，筛查的目的是确定疑似为糖尿病前期或糖尿病的 无症状者，要求在筛查出阳性结果后，分别用诊断指标按表 2确定诊断。 筛查效果差，因为对筛查阳性者的失访率高，也很难达到区 分高危者和低危者或已诊断者的目的。 根据专家意见自45岁起特别是BMI妻 25者应由保健 机构每3年筛查一次，理由是遗漏者可在随后失访前得到复 查，而且即使遗漏,3年内也很少可能发生任何明显的糖尿 病合并症，对年青超重者及同时伴有一个或更多其他T2DM 危险因素者应进行多次筛查。 表4 儿童 T2DM筛查试验 指标 表3 无症状成人糖尿病诊断指标 1.年龄)45岁特别是BMI妻25者必须筛查，如正常则每3年复 查 2.年青超重(BMI}>25)并有其他危险因素者 ·习惯于不活动者 ·1级亲属为糖尿病者 ·高危种族(如非裔美国人，拉丁美洲人，土著美国人，亚裔美 国人，太平洋岛民) ·分娩>9磅胎儿或诊断GDM ·高血压( 140/90 mmHg) ·HDL-C<35 mg/dl及或TG>250 mg/dl ·有多囊卵巢综合征(PCOS) ·有过IGT或IFG ·伴有其他胰岛素抵抗临床表现(如PCOS或黑棘皮病) ·有血管病病史 频率 试验 ·超重(BMI>相应年龄、性别第85百分位点，体重对 比身高>第85百分位点或体重>120%理想身高)， 加下列任何两个危险因素 "1级或2级亲属中有T2DM家族史 ·民族/种族(土著美国人，非洲裔美国人，拉丁民族，亚 裔美国人，太平洋岛民) ·有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征(黑棘皮 病，高血压，血脂异常或PCOS) ·母亲为糖尿病或GDM;起病年龄为10岁或青春期 每两年复查 选用 FPG TIDM: TIDM病人通常有糖尿病急性症状和急性高 血糖，因为急性起病大多数病人出现症状能很快诊断，目前 不推荐对无症状者在临床广泛使用与TIDM有关的自身抗 体检测确定高危者。理由如下:(1)某些免疫标志物测定的 截点值尚未在临床确定;(2)对自身抗体阳性者需采取什么 处理尚无共识;(3)因为TlDM发病率低，在健康儿童中至 多只有很少数(0. 5 %)可能是“糖尿病前期”。在高危人群中 (即TIDM病人的兄弟姐妹)已进行的各种预防TI DM临床 试验，可能发现某种预防TlDM的有效办法，以这种情况为 目的筛查将来可能适合。 T2DM: T2DM往往直到出现合并症才诊断，约1/3糖 尿病病人未获诊断，因此对高危者应进行糖尿病和糖尿病前 期筛查，对无症状未诊断的成人进行筛查试验的指标见表 3。通过对无症状者筛查而提早诊断的实际效果尚未确定。 筛查需在保健机构内进行。FPG或2hOGTT任一试验结果 均可，必须指出同一个人不需要同时作这两种试验，重要的 是承认尽管已证实对 IGT者进行初级干预的有效性，但这 些不适用于IFG(无IGT)者。FPG试验对病人比较方 便，更易重复和经济，也比2 hOGTT更容易操作，同时推荐 对非妊娠成年人首先用FPG筛查，对 IFG病人如需进一步 确定其发生糖尿病的危险可考虑作OGTT。近10年在年青 人中T2DM患病率显著增加，和成年人一样，对有发生 T2DM危险的儿童和年青人也应进行筛查(表4) p 筛查的效果取决于其安排，一般在保健机构以外的社区 3.妊娠糖尿病(GDM)的诊断建议 ·孕期内宜作OGTT筛查糖尿病(C) ·GDM妇女产后6-12周重复 OGTT以筛查糖尿病， 并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期(E) 在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估， 孕妇GDM高危因素的临床特征及明显肥胖，有过GDM病 史或生产过大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病 家族史，均应尽快测血糖，如果FPG妻 126 mg/dl或任意血 糖X200 mg/dl,需尽快于次日重复检查以确定诊断，除非病 人已有明显的高血糖症状，如果第一次检查排除GDM需在 孕24^-28周间按下列两种方案之一进行复查。 一 步法:作葡萄糖100 g OGTT ·两步法:先作50 g葡萄糖负荷后1h血糖筛查试验， 血糖值超过者再作100 g OGTT。两步法结果80 0 o GDM血 糖)140 mg/dl, 90 0 o GDM血糖)130 mg/dl. 100 g OGTI，诊断指标:空腹妻95 mg/dl, I h势180 mg/dl, 2h妻155 mg/dl,3 h,>140 mg/dl。试验需过夜空腹8.14 h,诊 断也可用75 g OGTT 2 h结果，但此结果对发现危险婴儿或母 亲不如100 g《)GTT 3 h结果更可靠。 对低危者不需作血糖检查; .年龄<25岁 ·妊娠前体重正常 ·为糖尿病患病率低的民族 ·1级亲属无糖尿病者 ·无糖耐量异常者 ·无产科异常病史 因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加，必须产后6- 12周和以后定期进行糖尿病筛查。 (本文未完，待续) 【关键词】 标准;糖尿病;美国糖尿病学会 (收稿日期:2007-02-07) (本文编辑:张卫国)