最新的哮喘防治指南（二）哮喘的治疗

·全科医学知识窗 · 最新的哮喘防治指南(二) 哮喘的治疗 MATTHEW M INTZ，M ．D．，The George W ashington University School of Medicine and Health Sciences，W ashington，D．C． (中国医科大学86期英文2班 王诗卓 译 李稚娟 审校) 关键词：哮喘 激素 一受体激动剂 中图分类号：R56 文献标识码：A 抗生素 文章编号：1672—7185(2005)06—0060—02 1997年的美国哮喘教育和预防项 目指南指 出：糖皮质激素吸入剂治疗持续性哮喘有诸多优 势，但是对某些患者的应用还有一些不确定性。 而最近新的指南明确了糖皮质激素吸入剂治疗的 效果，并且将会在很大程度上改变哮喘病的治疗 方式。本文将介绍有关治疗哮喘病的最新建议和 对一些有争议的问题的讨论，包括对联合用药及 抗生素治疗恶化性哮喘的应用。 1 吸入性皮质类固醇 1997年的指南曾提出：糖皮质激素吸入剂治 疗哮喘比其他药物更有优势。但是对于成人及儿 童轻度哮喘初期治疗时的应用仍存在争议。新的 指南指出，通过对长期应用糖皮质激素吸入剂与 其他药物治疗的成人和儿童轻或中度持续性哮喘 疗效比较明，糖皮质激素吸入剂对于儿童轻、中 度持续性哮喘的长期控制比其他药物更有效。 1．1 治疗建议 1．1．1 儿童 1997年的指南推荐将色甘酸作为 哮喘儿童初期维持治疗用药。目前，糖皮质激素 吸入剂被推荐用于治疗 5岁以上轻度持续性哮喘 儿童(见表 1)。有资料表明，白三烯调节剂的使 用很普遍，尤其在儿童。然而，新的指南提出，白 三烯调节剂与色甘酸 、奈多罗米及茶碱等药物一 样，不应作为一线用药。新的指南同时推荐将糖 皮质激素吸入剂作为≤5岁哮喘儿童的一线治疗 药物，尽管色甘酸和白三烯调节剂仍可作为其替 代药物。 表 1 成人和儿童哮喘的阶梯疗法 *PEF：最大呼气流量 ，**FEV-：1秒钟用力呼气量 但是，由于很难获得≤5岁儿童客观的肺能 检测数据，因此，对婴幼儿哮喘很难作出诊断。许 多儿童在婴幼儿期表现出喘息困难，但并没有进 展为哮喘。然而，内科医生往往没有意识到这些 患者也需要应用药物进行救治。为了解决这一难 题 ，新指南建议 ：如果婴儿和儿童经历过≥4次喘 鸣并且每次喘鸣持续时间>1天，同时自身存在 发展为哮喘的危险因素(如家族哮喘史、遗传性过 敏皮炎、过敏性鼻炎或喘鸣等)，医生即应建议对 其进行长期治疗，以便控制哮喘的发生。表 2列 出了哮喘治疗的目标。 1．1．2 成人 对于成人来说 ，同样也提出了新的 治疗建议。新指南指出，糖皮质激素吸入剂不仅 可作为治疗中、重度哮喘的首选药物，也是治疗轻 度哮喘的一线药物。另外，除了已知的好处，最近 的研究表明，经常使用糖皮质激素吸入剂可以减 少哮喘患者住院的次数及降低哮喘的病死率。 60 zhongguo shiyong xiangcun yisheng zazhi，2005，12(6) 维普资讯 http://www.cqvip.com 表2 哮喘治疗目标 维持正常活动水平 维持正常肺功能 预防慢性症状 防止反复加重 提供最佳药物治疗(尽量避免不 良反应的发生) 1．2 安全性 虽然 1997年的指南指出糖皮质激 素吸人剂是治疗哮喘的最有效的药物，但其不良 反应仍受到关注。一些研究证明：使用倍氯美松 等老式糖皮质激素吸人剂在 1年以上，会轻微阻 碍儿童的成长发育，而没有发现其他新型强力糖 皮质激素吸人剂有此危险。美国哮喘教育和预防 专家小组通过追踪观察发现，推荐剂量的糖皮质 激素吸人剂不会产生任何长期、显著或是不可逆 的副作用。认为吸人性皮质类固醇是一种安全的 药物，并应当作为治疗儿童及成人持续性哮喘的 一 线治疗药物。 2 联合治疗 美国哮喘教育和预防项目专家小组同时也考 虑到了联合应用糖皮质激素吸人剂和其他长期哮 喘控制剂是否将改善中度持续性哮喘的结果。 1997年的指南曾提出过相关建议，但是没有推荐 具体的联用药物。目前，强有力的证据表明，长效 一 受体激动剂和低或中等剂量的糖皮质激素吸人 剂联合应用可提高肺功能、缓解症状和减少短效 一 受体激动剂的使用量。双倍剂量的糖皮质激素 吸人剂或联合应用白三烯调节剂、茶碱或色甘酸也 可以改善治疗结果，但疗效不如长效 一受体激动 剂和糖皮质激素吸人剂联合应用更确切。一些实 验通过对比长效 一受体激动剂与糖皮质激素吸人 剂的联合应用和双倍剂量的糖皮质激素吸入剂的 疗效，证实了前者可降低哮喘病的恶化。并且此种 联合用药比添加白三烯调节剂的效果要更好。 由于哮喘的病理生理对机体存在双重影响 — — 气道发炎及平滑肌功能障碍，所以联合用药 的效果是十分显著的。因为糖皮质激素吸人剂是 强效抗炎药，而长效 一受体激动剂是强效气管舒 张剂。但是值得一提的是，长效 一受体激动剂是 不可以单独应用的。有研究显示，单独应用长效 一 受体激动剂治疗哮喘反而会加重病情。 在新指南公布后，又有研究证明，联合应用 一 受体激动剂和糖皮质激素吸入剂可以降低控 制哮喘的糖皮质激素的维持剂量。 尽管糖皮质激素吸人剂是一种很安全的治疗 药物，但是也应该尽可能减少其使用剂量。但是对 于那些曾因哮喘而住院或看急诊的患者而言，由于 其疾病恶化率相当高，因此医生应考虑联合应用糖 皮质激素吸人剂和长效 一受体激动剂，并应该适 当增加前者的服用剂量。糖皮质激素吸人剂和长 效 一受体激动剂联合应用要比糖皮质激素吸入剂 和白三烯调节剂联合应用的效果要好许多。 最近长效 一受体的应用受到了一个实验结 果的质疑。此实验是用于评估初次应用长效受体 激动剂的哮喘患者使用沙美特罗(一种 一受体激 动剂)的安全性。沙美特罗与呼吸有关 的死亡患 者和需要急救(插管、通气)的威胁生命的事件没 有显著差异。然而，与哮喘有关的死亡数却有显 著差异：沙美特罗组为 13例、安慰剂组仅 4例。 两组之间白人的死亡数没有差异 ，而黑人的两组 之比为 8：1。 尽管该研究的结果可能受到关注，但应当注 意的是，使用糖皮质激素吸人剂的哮喘患者病死 率明显是较低的，不管应用沙美特罗治疗与否。 同时，哮喘所致的死亡常常发生在不使用糖皮质 激素吸人剂而单独使用沙美特罗的患者。和白人 相比，黑人患者很少应用糖皮质激素吸人剂治疗， 并且哮喘病情往往较严重，且预后不良。该研究 证明，长效 受体激动剂不可以单独使用；哮喘 是一种严重威胁生命的疾病；黑人患者通常预后 不良。 为此，美国哮喘教育和预防项 目修正了中度 持续性哮喘的治疗推荐成人和>5岁的儿童 服用长效 一受体激动剂和低～中等剂量的糖皮 质激素吸人剂。而对于≤5岁儿童的联合药物治 疗的用法仍在调研中。但是通过参考年龄较大儿 童的实验数据，美国哮喘教育和预防项 目指南为 低年龄段的中度哮喘患者推荐了两种选择治疗方 案：①联合服用长效 一受体激动剂和低剂量的糖 皮质激素吸人剂。②单独使用中等剂量的糖皮质 激素吸人剂。 3 抗生素治疗 国家哮喘教育和预防项目专家小组同时观察 了应用抗生素对急性加重性哮喘的作用。两个临 床实验发现：常规给予抗生素或疑有细菌感染时 (肺炎、鼻窦炎)给予抗生素治疗的效果几乎是微乎 其微。尽管哮喘的加重与病毒感染有关，新的指南 指出，衣原体、支原体和其他细菌感染不会经常加 重哮喘的病情。实际上，没有数据支持哮喘患者应 用抗生素，即便是临床怀疑有明显的细菌感染时。 (译 自：American Family Physician， 2004．70(6)：1061—1066) 中国实用乡村 医生杂志，2005，12(6) 61 维普资讯 http://www.cqvip.com