急性重症胰腺炎早期并发症的观察与护理

叠或侧孔波引流物堵塞。前者可经鼻腔送入引流 管，从 口腔拉出，解开扭结 ，重新定位。后 者可用生 理盐水低压冲洗或低压回抽，忌用力回抽，以防堵塞 物进入引流管深部而造成再通困难。化脓性胆管炎 胆汁为浓褐色，每天引流量 i00 ml左右，2～3 d后， 颜 色 变 为 金 黄 色 ，量 由 少 到 多 可 达 400～ 1 100 mud，平均 500 ml／d。随着梗阻的缓解 ，量可 减少至 150 ml～300 ml／d。在减少至 100 ml／d左 右时 ，胆汁颜色变清 ，说明胆管炎症得到控制，水肿 缓解。若发现引流较少或无胆汁引流出，可采用注 射器抽吸，用生理盐水冲洗等。 2．2．4 抗感染护理 术后根据细菌对药物敏感试 验结果，选择细菌敏感抗生素，并根据药物半衰期合 理应用抗生素，对胆汁浓稠者可经鼻胆管对胆管进 行冲洗 ，一般用 16万 U硫酸庆大霉素加入 100 ml 护士进修杂志 2010年 7月第 25卷第 14期 生理盐水 中或 0．5甲硝唑溶液 100 ml，每 日冲洗 2 ～ 3次，但应注意避免注射压力过大，一般每 日引流 量在 300 ml以上者可不必 冲诜 ，以免引起逆行 感 染，每 日正确记录引流量，并更换负压引流器，鼻胆 管引流期间做好口腔护理。 3 小结 ENBD作为一项微创治疗技术，可代替经腹胆 管引流术，具有操作简便、痛苦少、并发症少、症状恢 复快等优点，越来越广泛地用于临床。术前耐心心 理护理，术中严密观察，术后加强引流管护理，保证 引流通畅，解除胆管梗阻，预防并发症发生，是 EN— BD成功治疗 的重要保证。 (收稿 日期 ：2010-0卜25) 急性重症胰腺炎早期并发症的观察与护理 陈宗玉 王惠 谢明杰 (四川省达州市中心医院肝 胆外科 ，四川 达州 635000) 关键词 急性重症胰腺炎 并发症 护理 Key words Severe acute pancreatitis Complications Nursing 中图分类号 ：R473．6 文献标识码 ：B 文章编号 ：1002—6975(2010)14—1276—02 急性重症胰腺炎 (severe acute pancreatitis， sAP)是一种起病急、病情危重而复杂，早期并发症 多且严重，早期死亡率很高的常见危重疾病。其中 以急性呼吸窘迫综合征，多脏器功能不全综合征，腹 腔室隔综合征及休克等为主，其病死率高，可高达 4O％_1]。为了更好地配合患者的诊治 ，有效地对早 期并发症进行防治，从而提高患者的治疗效果，回顾 我院 2003年 1月 ～2008年 12月收治的 75例急 性重症胰腺炎患者的护理，现总结如下。 1 临床 本组 75例急性重症胰腺炎患者，均符合中华医 学会胰腺外科组 2000年确定的急性重症胰腺炎的 诊断，其中男 57例，女 18例，年龄 3O～66岁， 平均 36岁。暴饮暴食诱因 28例，饮酒 26例，既往 作者简介：陈宗玉(1972一)，女，四川，大专，主管护师，从 事肝胆外科护理工作 有胆道疾病 36例，腹部外伤 3例，不明原因 4例。 本组患者均有左上腹持续性剧痛，伴有不同程度的 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，体温 35～39℃。 CT检查提示胰腺肿大或坏死灶存在，腹腔诊断性 穿刺抽出血性液，腹腔穿刺液淀粉酶测定作为该病 诊断的有力依据。75例患者中治愈出院 6O例，死 亡 15例，治愈率 8O ，病死率 20 ，出现并发症 38 例，发生率 5O．7 。 2 并发症的观察与护理 2．1 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 往往是早期 出现的严重并发症，也是急性重症胰腺炎患者早期 死亡的主要原因。表现为呼吸急促，呼吸频率>28 次／min或患者感到呼吸困难，PaO >8 kPa，早期 PaCO <4．67 kPa，后期 PaCOz可高于正常。当患 者合并 ARDS时，应采取以下护理 ：(1)正确评 估患者的心肺功能；(2)保持呼吸道通畅，及时清除 呼吸道分泌物；(3)密切观察呼吸变化，如有异常及 护士进修杂志 2Ol0年 7月第 25卷第 14期 时医生 ，并配合医生 紧急行气管插管接呼 吸机 辅助呼 吸 ，给 予 呼 气 末 正压 通 气 (PEEP)O．29～ 43．49 kPa，迅速 纠 正低 氧 血症 ，维持 PaO > 8．6 kPa，但注意不宜过高，以免影响心排出量；(4)维持 有效循环，防止液体过量及急性肺水肿发生；(5)预 防感染 ，加强肺部治疗与气 道护理；(6)加强营养支 持。本组 发生 ARDS 25例 经积 极抢 救 和精心 护 理 ，21例抢救成功 ，死亡 4例。 2．2 多器官功能障碍综合征(M()DS) 为急性重 症胰腺炎严重并 发症 ，也是早期 主要 的致 死原 因。 本组发生 1l例，4例经过及时积极的抢救后病情好 转出院，7例死亡。护理：早期加强各脏器功能的监 护，以预防为主。除密切监测生命体征、CVP、血氧 饱和度外，还要注意患者神志、尿量等重要指标的观 察 ，准确记录 24 h出入量 ，及时按医嘱给药。 2．3 急性 肾功能衰竭 急性 重症胰腺 炎患 者由于 腹膜后严重的炎症反应和大量液体渗出及由其所致 的肠麻痹引起的肠腔液体潴留，若不及时纠正，可导 致休克，组织脏器灌注不足，从而引起急性肾功能衰 竭 。一旦出现肾功能衰竭 ，治疗效果就会 明显降低 ， 故在护理上应密切观察患者血压和尿量的变化 ，加 强输液巡视，保证液体按时按量供给，以维持有效血 容量，当发现患者尿量明显减少时，连续 6 h尿量< 20 ml／h，且血肌酐明显升高时，应考虑有肾衰的可 能，及时通知医生采取有效的措施。本组发生 8例， 3例因最终合并多器官功能障碍综合征而死亡。 2．4 腹腔室隔综合征(ACS) 通过经膀胱法间接 测定腹内压，患者取仰卧位，排空膀胱。将测压管与 Foley导尿管相连，通过三通向膀胱内注入 50 ml等 渗盐水。连接测压板，以耻骨联合为零平面，测得的 水柱高度 即为腹 腔 内压力。当 IAP在 25～35 cmH O时，常需要进行手术减压L2j。应及时通知医 生 ，采取有效 的措施 。 2．5 腹腔出血 出血是重症急性胰腺炎术后早期 常见的并发症之一。本组发生 2例，1例因术后 6 h 突然出现腹腔大 出血，血压迅 速下降至 10／6 kPa， 即予抗休克处理，急送手术室止血，抢救不治而死 亡。1例为术后第 7天出现下消化道 出血 ，患者排 柏油样大便 。经及时采取止血、输血 ，按医嘱使用血 管活性药物维持血压等处理后病情稳定。急性重症 胰腺炎患者术后往往是病情重而复杂、腹部伤口大、 引流管多，故在护理上需要严密观察病情变化，尤其 血压、脉搏的变化，根据患者的病情定时监测生命体 征 ，严 密观察腹部情况及伤 口和引流情况 ，注意引流 液的颜色和性质 ，如引流 出血性或咖啡色液体时应 考虑有出血的可能，应立即报告 医生处理。 2．6 胃肠道瘘 是胰液 的消化和感染的腐蚀均 可 使胃肠道壁坏死 、穿孑L而发生瘘。常见于结肠 、十二 指肠 、胃和空肠。本组发生 3例肠瘘，1例 胃穿孔 ，4 例胆瘘，患者均出现腹痛，明显腹膜刺激征，3例肠 瘘和 1例胆瘘的患者经放置双套管持续腹腔灌洗和 接低负压吸引，同时配合抗炎、应用生长抑素(如善 宁、思他宁)，加强营养支持等处理后，保守治疗成 功 ，自行愈合 。1例 胃穿孔 的患 者经及时行 胃穿孔 修补手术后 ，病情痊愈。 2．7 腹腔脓肿、真菌感染 腹腔内胰腺或胰腺周围 组织包裹性积脓，包括腹膜后间隙脂肪坏死液化继 发感染所致，脓液培养有细菌或真菌生长。持续性 高热为主要临床表现。故须密切监测体温变化，遵 医嘱使用抗生素 。本组发生腹腔脓肿2例 ，真菌感 染 3例，并发腹腔脓肿 的 2例患者，均行腹腔脓肿引 流术，术后恢复 良好 ，并发真菌感染 的 3例 患者经 应用加强抗感染治疗后，效果满意，均痊愈出院。 3 讨论 3．1 急性重症胰腺炎是一种 自身消化性疾病 ，病情 重且反复 ，并发症多 ，一旦出现并发症，住院时间延 长，患者容易出现精神紧张、焦虑，甚至烦躁不安，不 配合治疗护理，需及时地给予安慰和鼓励 。 3．2 急性重症胰腺炎的患者处于高分解代谢状态， 加上腹腔内大量渗出液，循环血量丢失，往往需要大 量的液体输注，因此 ，做好液体规划和通道的管理 非常重要，确保液体按时按量供给，准确记录出入 量，及时纠正休克、水电解质酸碱失衡，以防止早期 并发症的发生 。营养支持显得非 常重要 ，同时必须 要详细向患者说明禁食的目的，本组有 1例患者私 自进食，最后导致病情复发。营养支持虽然不能改 变 SAP病程，但可以维护器官功能，明显改善预后。 3．3 生长抑素在急性重症胰腺炎的治疗中的应用，主 要是通过抑制胰腺分泌，刺激单核一吞噬细胞系统 的 活性，调节免疫反应，和刺激外周单核细胞抑制肿瘤坏 死因子和 干扰素的释放，从而降低 ARDS、休克、急 性肾功能衰竭等并发症的发生率。所以，必须掌握用 药的注意事项 ，不可擅自改变用药持续时间和浓度，更 不可间断用药 ，以免影响治疗效果。 参 考 文 献 [1] 金世龙，张天迹，顾红光，等．急性重症胰腺炎的致死性并发症 EJ]．第三军医大学学报，2002，24(4)：450—452． [2] 汤耀卿．重症急性胰腺炎的监测与治疗EJ]．中国实用外科杂 志 ，2003，23(1)：62—64． (收稿 日期 ：2009—11-l9)