气虚血瘀型冠心病心绞痛的辨证治疗

◎ 现代DISiAI 4CE D远UCA1程教]OI JOFC 第8卷第22期·总第102期 2010年11月·下半月刊 气虚血瘀型冠心病心绞痛的辨证治疗 张 琳 黑龙江省哈尔滨市中医医院 (150076) 关键词：冠心病心绞痛；气虚血瘀；中医药疗法 doi：10．39690．issn．1672—2779．2010．22．008 文章编号：1672—2779(2010)一22—0012—01 冠心病是一种严重危害人类身体健康的常见心血管 病，发病率和死亡率较高。祖国医学典籍中无“冠心病心 绞痛”之病名，但 《内经》中所载 “厥心痛”、“心痛”症 状的描述与今之冠心病心绞痛症状相似，如 《灵枢·厥病 篇》云：“厥心痛，痛如以锥针刺其心”，相似于心脏之绞 痛。《金匮要略》对胸痹心痛立专病专篇诊治，把病因病 机归纳为 “阳微阴弦”，并指出 “胸痹缓急”的临床特点， 至今仍在临床治疗中起主导作用。对此采用益气化瘀，通 补兼施法辨证施治，每获良效。举例如下，以供佐证。 l 气虚血瘀为冠心病心绞痛的主要病机之一 冠心病心绞痛的病因主要与年龄、嗜烟、平素过逸、 嗜食肥甘、情志不调(忧思、郁怒)等因素有关。该病的 病机中包括了虚、实两类病理因素，以虚为本，虚者有 气虚、阳虚、阴虚等，其中尤以气虚最为突出；以实者 为标，实者有血瘀、痰浊、寒凝、气滞等，其中又以血 瘀为主。其病位在心，但与脾、肝、肾关系密切。 2 气虚血瘀证为冠心病心绞痛的常见证型 由于胸痹心痛的病因较多，加之各家临床经验不同， 其对冠心病心绞痛的分型也各有差异。如许从真将本病 分为 8型：气滞血瘀、痰浊血瘀、肝胆郁滞、寒凝气滞、 气虚血瘀、血虚血瘀、肝肾阴虚、亡阳欲脱。以上辨证 分型虽呈多样性，但心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊痹阻、 气阴(血)两虚 占大多数，说明气虚血瘀仍 占主导地位， 气虚血瘀证是冠心病心绞痛的常见证型。在冠心病心绞 痛的中医药辨证治疗中，应抓住临床常见的基本证型， 确立基本治法。证型问互相转化，则治法间互相融通； 证型问互相兼备，则治法间互相渗透，正如沈绍功所提 出的 “病证相配组合式分类辨证诊治法”的新思路。 3 气虚血瘀型冠心病心绞痛的临床研究 例 1，患者男，56岁。2年前，无明原因感头昏眼 花，发现高血压，血压波动在 170～190／110～130mmHg， 伴心悸，气短，胸闷肢麻，乏力。1年前患者在当地某 医院检查，诊断冠心痛，高血压病，口服西药并静点“液 体”(具体用药不详)后好转。近 6个月来，诸症加重，经 当地诊所口服西药，静点“液体”(用药不详)，疗效欠佳， 前来求治，症见：神清，精神差，唇绀，舌暗，苔薄白， 脉沉涩。查血压 180／130mmHg，心率 76：P,Jmin，律齐， 心音低钝 ，A2>P2。摄 X线片示：主动脉段 增宽，伸长， 迂曲。心电图示：ST段改变，心肌劳损 ，左室高电压。 眼底动脉硬化 I～2度。西医诊断：①高血压病 3期，极 高危组；②高血压心脏病，心功能3级；③冠心病，心 功能 3级。中医诊断：胸痹、眩晕。认为气虚血瘀，肝 阳偏盛所致，治宜补气化瘀，平肝潜阳。处方：党参 l8g， 云苓 18g，枳壳6g，桃仁 10g，红花 10g，赤芍 15g，牛 膝 15g，代赭石30g，草决明30g，黄芩 30g，杜仲 15g， 益母草 15g，天麻 lOg。上方3剂，水煎服，每日l剂， 每日3次。药尽，头昏眼花，心悸气短等症减轻，胸闷 消失。继服前方3剂后，诸症尽消，全身无特殊不适。 例 2，患者男，46岁。心悸怔忡间歇发作 2年。常 感胸闷，气短，心前区偶有疼痛，痛彻肩背，易出汗， 面红，夜眠不宁，纳差，便干，两日一解。曾在当地医 院诊断“冠心病，心律不齐”。服西药治疗，效果不佳。 现症见：唇暗红，舌质暗，苔微黄，脉弦涩。心电图示： 心房纤颤。西医诊断：冠心病，心律失常。中医诊断： 胸痹。心气阴两虚，胸阳不宣，心血瘀阻。治宜益气养 阴，活血化瘀。处方：党参 15g，麦冬9g，五味子 6g， 琥珀 10g，天花粉 12g，丹参 l5g，赤芍 10g，桃仁 10g。 红花 10g，益母草 15g，茯苓 15g，远志 10g，炙甘草6g。 上方 3剂，水煎服，每日3剂，每日3次，同时口服麝 香保心丸2粒，每日3次，复诊述诸症明显好转，未再 发胸痛。效不更方，继服上方3剂后，周身无特殊不适， 复查心电图大致正常。 例3，患者女，48岁。心悸，胸闷，乏力2年。先后 在当地多家医院检查，诊断冠心病，高脂血症，经西医对 症治疗，时轻时重，疗效不满意，近 1个月来，工作繁忙， 诸症再发，静点复方丹参注射液，参麦注射液，口服复方 丹参滴丸、辛伐他汀等药物，病情无明显好转，前来求治， 症见：形体偏胖，精神紧张，表情痛苦，口唇略绀，舌暗， 苔薄黄，脉沉涩。查血压 130／84mmHg，心率76~L／min， 律齐，心音未闻及异常，杂音不著，双下肢无浮肿，心电 图示：ST段改 变，血脂 ：TCH6．5mmol／L，TG2．9mmol／L。 西医诊断：冠心病，高脂血症。中医诊断：心悸。辨证： 气虚无力行血，心血瘀阻，心失所养。治则：通补兼施， 益气活血。处方：炙黄芪 30g，党参 15g，白术 10g，桃 仁 10g，红花 10g，丹参 15g，琥珀 10g，赤芍10g，茯神 15g，枣仁 10g，远志 10g，益母草15g，炙甘草6g。上方 3剂，水煎服，每日1荆，每日3次。药尽，心悸乏力明 显好转，述活动后胸闷略著。继服前方3剂，去炙黄芪， 加枳壳12g，瓜蒌 15g以增宽胸理气之功。三诊见精神好， 面带喜色，全身无特殊不适。 冠心病多属中医胸痹，心悸，怔忡，不寐等范畴， 张仲景 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第一条就开 宗明义指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而 痛，所以然者，责甚极虚也。”一语道破了胸痹病之根本 乃气虚。多因气虚为先，血瘀随生，气滞血瘀，心脉痹 阻，心失所养。对此治疗当益气化瘀，补通兼旌，标本 兼治，每获良效。另有阴虚火旺、心虚胆怯、阴寒凝滞、 水饮凌心、心阳不振等症者，当四诊合参，辨证论治， 另谋他途。 (本文校对：张文娟 收稿日期：20104)8．02)