上消化道出血

消化道出血 gastrointestinal hemorrhage 定义 消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为 界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化 道出血称为下消化道出血。 胃空肠吻合术后的空肠病变出血？ 急性大量出血(acute massive bleeding)：消化道短 时间内大量出血（1000ml或血容量的20%）。临床现为呕 血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急 症，病情严重者，可危及生命。 隐性出血（occult bleeding）：仅有粪便隐血试验阳性或/和存 在缺铁性贫血，而肉眼无粪便异常。 上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage 定义 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血 一、上消化道疾病 食管疾病：食管炎，食管癌，食管损伤（如食管贲门粘膜 撕裂综合征） 胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性糜烂出血性胃 炎，胃癌，胃血管异常（如动静脉畸型，胃粘膜下恒径动脉破裂 又称Dieulafoy病变等 ），其它肿瘤（平滑肌瘤 、平滑肌肉瘤、 息肉、淋巴瘤等），胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂孔 疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术后病变 （吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌） 病因 二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病。 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关胃粘膜损伤 临床常见四大病因 消化性溃疡 肝硬化门脉高压引起的食管胃底 静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化道肿瘤 临床表现 一、呕血与黑粪（特征性表现） 呕血一定是幽门以上的消化道出血吗？ 黑粪一定是上消化道出血吗？ 血便一定不是上消化道出血吗？ 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下 出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若 出血量较少、速度慢亦可无呕血。 呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。 上消化道大量出血之后，均有黑粪。高位小肠 及右半结肠出血，如血在肠腔停留时间较久也 可呈柏油样。 当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗 红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。 二、失血性周围循环衰竭 一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口 渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态：烦燥不安或神志不清、面色苍 白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、 心率加快，尿量减少。 三、贫血和血象变化 慢性出血可表现为贫血 ——小细胞低色素性贫血 急性大量出血后均有急性失血后贫血 一般须经3-4小时以上才出现贫血（血象检查 不能作为早期诊断和病情观察的依据）。 ——正细胞正色素性贫血 出血后骨髓代偿性增生 ——大细胞性贫血 白细胞在出血后2－5小时增高1－2万，血止后 2－3天恢复正常 四、发热 多数病人在24小时内出现低热，但一般 不超过38.5°C ，持续3~5天降至正常。 五、氮质血症 肠性氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的 消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠性氮质血 症。（数小时尿素氮开始上升，约24-48小时达高峰，大多<6.7mmol/l, 三四天正常） 一过性氮质血症血容量减少及低血压，导致肾血流量减少， 肾小球过滤率下降，亦可引起一过性氮质血症。 若无活动性出血证据,且血容量已基本纠 正而尿量仍少,则考虑由于休克时间过长 诊断 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环 状态的判断 出血的病因诊断 出血是否停止的判断 预后估计 一、上消化道出血诊断的确立 临床表现（呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭） 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据 （一）排除消化道以外的出血 因素 排除进食引起的黑粪 如动物血、猪 肝、炭粉、含铁剂或含铋剂 排除来自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血 （二）判断上消化道还是下消 化道出血 1.临床症状：黑便、呕血 2.急诊胃镜检查 3.胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重 不宜行急诊胃镜检查者） 4.下消化道出血的有关检查 二、出血严重程度的估计和周 围循环状态的判断 成人出血>5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50-100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血 出血量超过400-500ml，可出现全身症状(如头 昏、心悸、乏力等) 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环 衰竭表现 急性大出血严重程度的估计最有价值的 是血容量减少所导致周围循环衰竭 的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计 有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作 出精确的估计。 三、出血的病因诊断 伴随症状：腹痛，呕吐，消瘦，纳差等 诱因：NSAID服用史或应激史 既往史：肝炎、血吸虫、酗酒等 胃镜检查：出血后24－48小时内进行称急诊胃镜检查。明 确病因，判断是否继续出血，评估再出血的危险性，止血治疗。 X线钡餐检查：胃镜检查禁忌证；不愿进行胃镜检查；病 变可能在十二指肠降部以下。 选择性动脉造影 四、出血是否停止的判断 生命体征（心率，血压） 大便情况 肠鸣音 全血分析 血尿素氮 考虑继续出血或再出血： 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音 亢进； 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时 好转而又恶化； 血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数 持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 五、预后估计 15－20％患者持续或反复出血，预后不良： 高龄患者>60岁 有严重伴随病（心肺肝肾功能不全，脑血管意外） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血：如食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血（Ia、Ib）或近期 出血征象 实验室检查 （一）胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检 查 多主张检查在出血后24~48小时内进行， 称急诊胃镜检查 急诊胃镜检查前所做的准备需先纠正休克、补充 血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内 积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。 （二）X线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进 行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在 十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊 断价值 检查一般在出血停止数天（3天）后进行 （三）其它检查 选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记 红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查 等主要适用于不明原因的小肠出血 选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部 位，并同时进行介入治疗 治疗 一、一般急救措施 应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时 吸氧。禁食。 严密监测患者生命体征。观察呕血与黑 粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细 胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要 时行中心静脉压测定。根据情况进行心 电监护。 二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静 脉输液通道，尽快补充血容量。 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是 要输足全血。 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖 盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其 它血浆代用品暂时代替输血。 紧急输血指征： ①病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快； ②心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即 90mmHg（或较基础压下降25%）； ③血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。 三、止血措施 （一）食管、胃底静脉曲张破裂大出 血的止血措施 药物治疗 ：垂体后叶素 、生长抑素（首剂250ugIV， 继之250ug/h）及其衍生物奥曲肽（首剂25ugIV，继之 25-50ug/h） ；改善凝血机制的药物 气囊压迫术：三腔二囊管 内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血； 已无活动性出血，套扎。 急症手术 ：出血不止，患者肝脏储备功能为Child- pugh A级者可行断流术。 介入治疗 ：TIPS (Transjugular intrahepatic portalsystemic shunt)经颈静脉肝内门体分流术 生长抑素及其衍生物 生长抑素及其衍生物：使内脏血管收 缩，减少门脉血流量，降低门脉压；抑 制大多数胃肠激素的分泌而抑制全消化 液的分泌，降低胃酸的分泌（胃酸减少 可预防纤维素血凝快的溶解）；增加食 管括约肌的张力，减少曲张静脉的血流 和胃食管的反流；可显著提高网状内皮 系统单核细胞的吞噬作用，而起到护肝 作用 其他药物 去甲肾上腺素：8mg+100ml生理盐水 （冰） 凝血酶：1000-2000u+10-40mlNS 抑酸药： 预防再出血： 食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首 选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用 硬化剂注射； 药物治疗：β受体阻滞剂；联用扩血管 药物 手术：分流术或断流术加脾切除术 终末期行肝移植术 （二）其它病因所致上消化道 大量出血的止血措施 抑制胃酸分泌：pH>6.0 药物：H2RA或PPI 内镜治疗 ：激光、热探头、高频电灼、 微波及注射疗法 手术治疗 介入治疗 ：血管栓塞治疗 下消化道出血 lower gastrointestinal hemorrhage 病因 一、肠道原发疾病 (一) 肿瘤和息肉 (二) 炎症性病变 (三) 血管病变 (四) 肠壁结构性病变 (五) 肛门病变 痔和肛裂 二、全身疾病累及肠道 白血病和出血性疾病; 风湿性疾病如系统性红 斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等; 恶性 组织细胞病；尿毒症性肠炎。 腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠 腔可引起出血。 常见病因 大肠癌 大肠息肉 肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡 性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发 生大量出血） 隐原性出血 (obscure bleeding ) 是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来 源的持续或反复消化道出血, 多为小肠的肿 瘤、Meckel憩室和血管病变, 老年人发生的结 肠血管扩张亦不易诊断。 诊断 下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则 一、除外上消化道出血 二、下消化道出血的定位及病因诊断 (一) 病史 1. 年龄 2. 出血前病史 3. 粪便颜色和性状 4. 伴随症状 (二) 体格检查 应特别注意: 1. 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管 扩张; 浅表淋巴结有无肿大。 2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛 及腹部包块。 3. 一定要常规检查肛门直肠, 注意痔、肛 裂、瘘管; 直肠指检有无肿物。 (三) 实验室检查 常规血、尿、粪便及生化检查。 疑伤寒作血培养及肥达氏试验。 疑结核作结核菌素皮试。 疑全身性疾病作相应检查。 (四) 影像学检查 1. 结肠镜检查 是诊断大肠及回肠末端病变的首选检 查方法。 2. X线钡剂造影 X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部 及阑尾病变, 一般主张进行双重气钡造影。 小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。 X线钡剂造影检查一般在大出血停止至少3天之后 进行 3. 核素扫描或选择性腹部血管造影 必须在活动性出 血时进行 4. 小肠镜检查国内仅少数医院开展 (五) 其它检查：挂线试验 (六) 手术探查：各种检查不能明确出血 灶, 大出血持续危及患者生命, 必须手 术探查。有些微小病变特别是血管病变 手术探查亦不易发现, 此时可借助术中 内镜检查帮助寻找出血灶。 三、下消化道出血的诊断步骤 结合临床及必要辅助检查,确诊一般并不困难。 诊断困难的主要是反复发作的隐原性下消化道出血。 多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变, 多为小 肠出血。在出血停止期, 应对小肠作重点检查, 高质 量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段, 有条 件可作胶囊内镜和/或小肠镜检查; 在出血发作期, 应及时作99m锝标记红细胞静脉注射腹 部核素扫描或腹腔动脉造影, 以期发现出血部位及病 变； 出血不止危及生命者行手术探查, 探查时可辅以术中 内镜检查。 治疗 下消化道出血主要是病因治疗, 大出血时应积极抢救 一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血） 二、止血治疗 (一) 凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。 (二) 内镜下止血 (三) 血管活性药物应用 (四) 动脉栓塞治疗 (五) 紧急手术治疗 三、病因治疗 消化道出血 定义 上消化道出血 定义 临床常见四大病因 临床表现 一、呕血与黑粪（特征性表现 ） 二、失血性周围循环衰竭 � 三、贫血和血象变化 四、发热 五、氮质血症 诊 断 一、上消化道出血诊断的确立 （一）排除消化道以外的出血因素 （二）判断上消化道还是下消化道出血 二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 三、出血的病因诊断 四、出血是否停止的判断 五、预后估计 实验室检查 （一）胃镜检查 （二）X线钡餐检查 （三）其它检查 治 疗 一、一般急救措施 二、积极补充血容量 三、止血措施�（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 � 生长抑素及其衍生物 其他药物 （二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施 下消化道出血 病因�一、肠道原发疾病 二、全身疾病累及肠道 常见病因 隐原性出血�(obscure bleeding ) 诊断 (二) 体格检查 (三) 实验室检查 (四) 影像学检查 三、下消化道出血的诊断步骤 治疗