胎黄11

null第三章 第三章 各论浙江中医药大学第一临床医学院 中医儿科教研室 李岚第三节 第三节 学习要求学习要求掌握新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别。 掌握新生儿病理性黄疸的蓝光疗法及中医辨证治疗。 熟悉新生儿黄疸的病因病机。 了解新生儿黄疸的预防和调护。nullnull 一、定义： 新生儿黄疸是指新生儿期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素升高而出现皮肤、巩膜及黏膜黄染的临床现象。【概述】 二、分类： 二、分类： 生理性黄疸 病理性黄疸 胆红素脑病三、范围： 病理性黄疸包括西医学所称的新生儿溶血性黄疸、阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸及新生儿败血症等等疾患。 中医属“胎黄”、“胎疸”范畴三、范围： 病理性黄疸包括西医学所称的新生儿溶血性黄疸、阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸及新生儿败血症等等疾患。 中医属“胎黄”、“胎疸”范畴历史沿革： 历史沿革： 首见于隋代巢元方《诸病源候论·胎疸候》，“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿体皆黄，谓之胎疸也。” 元代始有胎黄之称，如《活幼心·黄证》提出：“有婴孩生下便见遍体俱黄，惟两目弦厚如金色，身发壮热，名曰胎黄。” 病例一 病例一 李某，男，10天。主诉：皮肤黄染7天。 患儿于出生后3天出现全身皮肤、巩膜黄染，吃奶可，精神可，小便色黄，大便色黄，成形。昨经皮测胆红素：10.6mg/dl ，今9.7mg/dl。 生理性黄疸null 为什么新生儿可出现生理性黄疸呢null 生理性黄疸与病理性黄疸的如何鉴别nullnull 胆红素产生↑： ⑴红细胞数多 ⑵红细胞寿命短（新生儿70-90天，成人120天） ⑶旁路红细胞来源↑ 胆红素与白蛋白联结转运能力不足 白蛋白↓，代谢性酸中毒 肝细胞摄取胆红素能力差 Y，Z蛋白含量低（5天后逐渐↑） 肝细胞结合胆红素能力差 肝细胞内尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）含量、活性低 排泄结合胆红素功能差 正常菌群未建立 结合胆红素不能还原成尿胆素原 肠腔内β葡萄糖醛酸酶活性高 null红细胞的血红蛋白肝细胞Y、Z蛋白摄取葡萄糖醛酸转移酶直接胆红素β葡萄糖醛酸酶肝脏肠道肠肝循环粪、尿胆原胎儿乏氧胆红素代谢红细胞多且大过多破坏生后易被破坏间接胆红素(游离) 白蛋白转运间胆葡萄糖 醛酸葡萄糖 醛酸间胆细菌肠道重吸收生成多， 转运相对少， 肝脏发育未完善， 肠肝循环增加新生儿nullnull 胎黄应首先鉴别其为生理性黄疸或病理性黄疸。病理性黄疸中再区别其为溶血性黄疸、阻塞性黄疸、母乳性黄疸或感染性黄疸，还应及早发现胆红素脑病。 胎黄应首先鉴别其为生理性黄疸或病理性黄疸。病理性黄疸中再区别其为溶血性黄疸、阻塞性黄疸、母乳性黄疸或感染性黄疸，还应及早发现胆红素脑病。 确定病因 早　期：溶血性、围生期因素、感染、母乳性 迟发性：感染、母乳性 病 史：围产期病史、喂养史、家族史、用药史。 检 测：Ｈb、网织红计数、母子血型、溶血三项 （Ｃoombs试验、游离抗体、抗体释放） 血培养、尿培养、急相蛋白 IgＭ、抗ＣＭＶ-IgＧ、IgM、GPT等。 null 生后24小时内即出现黄疸，第1周内黄疸很快加剧。并有贫血，肝脾肿大，重者出现水肿，并发心力衰竭，严重者引起胆红素脑病。间胆升高，网织红细胞升高。常见于新生儿ABO，Rh血型不合溶血病、先天性葡萄糖--6--磷酸脱氢酶缺乏症。 生后24小时内即出现黄疸，第1周内黄疸很快加剧。并有贫血，肝脾肿大，重者出现水肿，并发心力衰竭，严重者引起胆红素脑病。间胆升高，网织红细胞升高。常见于新生儿ABO，Rh血型不合溶血病、先天性葡萄糖--6--磷酸脱氢酶缺乏症。 1．溶血性黄疸null 母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血。 ABO血型不合 Rh血型不合（恒河猴Rhesus） RBC上有6中抗原：C、D、E、c、d、e 抗原性：D＞E＞C＞c＞e Rh(+)：RBC具有D抗原 Rh(-)：RBC缺乏D抗原 我国人：99.67%Rh(+)，即便Rh(-)妇女，仅1/20胎儿发病，抗D抗体所致溶血病少nullnull胎儿水肿红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺乏红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺乏 ⑴性联不完全显性遗传，常有家族史。 ⑵男性多见：7～14∶1 ⑶黄疸中度到重度，伴有其它溶血症状、体征。 ⑷生后24～48h出现，严重＜24h，最晚＞2周。 ⑸感染、药物诱发。 ⑹高铁血红蛋白还原率测定：＞0.75正常 0.74～0.31杂合子 ＜0.30严重缺陷 红细胞Heinz小体和G-6-PD活性。血管外溶血血管外溶血 头颅血肿、颅内出血、肝脾破裂 2．阻塞性黄疸 2．阻塞性黄疸 黄疸持续不退，灰白色大便，食欲不振，出生时体重偏低，肝脾肿大等。血清胆红素以直胆升高为主。多见于胆管闭锁、胆汁瘀积综合征。null 3．肝细胞性黄疸 3．肝细胞性黄疸 起病缓慢，常在生后1～3周出现症状，大便色泽变浅，初期可有厌食、体重不增等表现，肝脏轻度或中度肿大，实验室检查可见结合胆红素与非结合胆红素均增高，肝功能异常。多由乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒等感染引起。新生儿感染可伴有黄疸，尤其在较严重的细菌感染时黄疸更多见。感染时除黄疸外，常伴精神萎靡、反应差、厌食及体温改变等感染中毒症状，有感染灶，血培养可阳性。血清胆红素早期以间胆升高为主，以后可二者均升高。新生儿感染可伴有黄疸，尤其在较严重的细菌感染时黄疸更多见。感染时除黄疸外，常伴精神萎靡、反应差、厌食及体温改变等感染中毒症状，有感染灶，血培养可阳性。血清胆红素早期以间胆升高为主，以后可二者均升高。4．新生儿败血症其他：母乳性黄疸 (breast-feeding jaundice)其他：母乳性黄疸 (breast-feeding jaundice) ⑴早发性：2～4天出现；晚发性：7～10天出现 ⑵2～3周高峰，持续时间3～12周 ⑶胆红素：15～25mg/dl ⑷停服母乳72h，↓50%，6～9天正常。 ⑸如再服母乳，胆红素↑2～3 mg/dl。 ⑹患儿一般情况好 母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性高null胎-胎输血其他：红细胞增多症 影响因素： 血清胆红素浓度：18～20mg/dl为临界浓度 低蛋白血症 PH↓：PH7.4，1克分子白蛋白联结2克分子胆红素 　　 7.9，1克分子白蛋白联结3.3克分子胆红素 　 　 7.0，白蛋白与胆红素完全分离。 血脑屏障：胎龄、生后日龄、出生体重、感染、窒息、 　 缺氧。 某些和胆红素竞争与白蛋白结合位点的阴离子：脂肪酸、 磺胺、安定、先锋霉素等。 胆红素脑病：null 临床表现 临床表现 警告期 ( 1／2～l天） ：表现嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减低; 痉挛期 (12～24小时 ） ，轻者两目凝视、眨眼及阵发性肌张力增高，重者有角弓反张，两手握拳，前臂内旋，时有尖叫，多数患儿因呼吸衰竭或肺出血而死亡。 恢复期(2天后）：先是吸吮力和对外界反应渐恢复，继而呼吸好转，痉挛渐消失。 后遗症期(2个月后）：表现为手足徐动，眼球运动障碍，听力障碍，智能障碍，牙釉质发育不全。 null病因治疗 1 、溶血性黄疸的治疗应采取综合措施，如光照疗法、换血疗法、输白蛋白、肝酶诱导剂等。 2、新生儿肝炎，给予抗感染、保肝等治疗，可试用干扰素。 3、胆道畸形、闭锁者，应考虑手术治疗。 4、新生儿败血病，联合抗生素治疗。 5、母乳性黄疸停母乳、光疗。病因治疗 1 、溶血性黄疸的治疗应采取综合措施，如光照疗法、换血疗法、输白蛋白、肝酶诱导剂等。 2、新生儿肝炎，给予抗感染、保肝等治疗，可试用干扰素。 3、胆道畸形、闭锁者，应考虑手术治疗。 4、新生儿败血病，联合抗生素治疗。 5、母乳性黄疸停母乳、光疗。【西医治疗】 光 疗 原理：胆红素在光和氧的作用下变成水溶性异构体 4Z，15E胆红素和光红素→从胆汁、尿液中 排出。 指征：未结合胆红素≥12mg/dl，早产儿指征放宽 Rh溶血病换血前、后 方法：蓝光(波长420～480nm)、绿光、日光 单面、双面、光疗床、光毯 灯管间距2.5cm，灯管距患儿20～25cm 光疗总瓦数200～400 W 24～48h连续照射或间断 null蓝光疗法null 注意事项： 箱温、体温 不显性失水↑ 全身裸露，保护眼睛、性腺 定期测胆红素：24h 肠粘膜绒毛刷状缘乳糖酶受损—腹泻 BPL↓ 核黄素缺乏：光降解方向与核黄素一致 禁忌症：结合胆红素＞4mg/dl，肝功能不良→青铜症 换血疗法 换血疗法 目的：换出抗体和已致敏的红细胞； 换出胆红素，防止核黄疸； 纠正贫血。 指征：Rh血型不合，一经诊断，立即换血。 酶诱导剂：苯巴比妥5mg/kg/d×5d 血浆(25ml/次）或白蛋白（1g/kg） 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠3～5ml/kg null中医病因病机示意图 中医病因病机示意图 一、辨证要点 1．辨病因 湿热熏蒸，其病程短，黄色鲜明，舌红，苔黄腻。 寒湿阻滞，其病程长，黄色晦暗，舌淡，苔白腻。 瘀积发黄，黄疸日渐加重，右胁下痞块质硬，唇舌紫黯或有瘀斑瘀点。 一、辨证要点 1．辨病因 湿热熏蒸，其病程短，黄色鲜明，舌红，苔黄腻。 寒湿阻滞，其病程长，黄色晦暗，舌淡，苔白腻。 瘀积发黄，黄疸日渐加重，右胁下痞块质硬，唇舌紫黯或有瘀斑瘀点。null 2．辨轻重 轻者仅见面目、皮肤发黄，精神饮食尚好； 重者可见黄疸急剧加重，胁下痞块迅速增大，甚则神昏、抽搐、虚脱。 2．辨轻重 轻者仅见面目、皮肤发黄，精神饮食尚好； 重者可见黄疸急剧加重，胁下痞块迅速增大，甚则神昏、抽搐、虚脱。 3．辨胎黄动风与胎黄虚脱 凡起病急暴，见昏迷抽痉。黄疸急剧加重为胎黄动风； 若正不胜邪、阳气暴脱，证见气促昏睡，四肢厥冷，不吃不哭则为胎黄虚脱。 二、治疗原则 利湿退黄为主。 注意初生儿气阴稚弱，脏腑娇嫩，用药时应注意苦寒不可太过，补脾不可太壅，祛邪防伤正气，治疗时应权衡利弊。 二、治疗原则 利湿退黄为主。 注意初生儿气阴稚弱，脏腑娇嫩，用药时应注意苦寒不可太过，补脾不可太壅，祛邪防伤正气，治疗时应权衡利弊。null症状：面目、周身皮肤发黄，颜色鲜明如橘皮，小便色黄。伴有精神疲倦，不欲吮乳。热重者烦躁不安，口渴唇干，大便秘结。舌红，苔黄腻。 治法：清热利湿 方药：茵陈蒿汤加减湿热郁蒸 常证： 症状：面目、皮肤发黄，色泽晦暗，或黄疸持续不退，伴神疲身倦，四肢欠温，纳呆恶心呕吐，小便深黄，大便稀溏或呈灰白色，甚则腹胀气急，舌淡，苦白腻。 治法：温中化湿 方药：茵陈理中汤加减 症状：面目、皮肤发黄，色泽晦暗，或黄疸持续不退，伴神疲身倦，四肢欠温，纳呆恶心呕吐，小便深黄，大便稀溏或呈灰白色，甚则腹胀气急，舌淡，苦白腻。 治法：温中化湿 方药：茵陈理中汤加减寒湿阻滞 症状：面目、皮肤发黄，颜色较深而晦暗无华，日渐加重，右胁下痞块，纳呆，食后易吐，大便溏薄或灰白色，小便黄短，舌紫黯，有瘀斑症状 瘀点，苔黄或白。 治法：化瘀消积 方药：血府逐瘀汤加减瘀积发黄 null症状：黄疸迅速加重，嗜睡、甚则神昏，抽搐。舌红，苔黄腻。 治法：平肝熄风，利湿退黄。 方药：羚角钩藤汤加减胎黄动风 变证：null症状：生后24小时内出现黄疸，迅速加重，伴面色苍黄，浮肿，气促，昏睡，四肢厥冷，胸腹欠温。 正衰而不胜邪，致阴阳离绝。 治法：大补元气，温阳固脱。 方药：参附汤合生脉散加减。胎黄虚脱 胆红素脑病后遗症 均遗有前臂后伸，筋脉拘紧，智力低下，食欲欠佳等。 治法：补益肝肾，养血荣筋 方药：熟地、女贞子、白芍、沙参、丹参、制龟板、茯苓、牡蛎、补骨脂、川断、鸡血藤、太子参等，然其预后多属不佳。 胆红素脑病后遗症 均遗有前臂后伸，筋脉拘紧，智力低下，食欲欠佳等。 治法：补益肝肾，养血荣筋 方药：熟地、女贞子、白芍、沙参、丹参、制龟板、茯苓、牡蛎、补骨脂、川断、鸡血藤、太子参等，然其预后多属不佳。 一、中成药 茵栀黄注射液每次10～20ml，加等量葡萄糖注射液，静脉滴注，1日1次。用于湿热熏蒸证。 二、外治疗法 黄柏30g。煎水去渣，水温适宜时，让患儿浸浴，反复擦洗10分钟，1日l～2次。 一、中成药 茵栀黄注射液每次10～20ml，加等量葡萄糖注射液，静脉滴注，1日1次。用于湿热熏蒸证。 二、外治疗法 黄柏30g。煎水去渣，水温适宜时，让患儿浸浴，反复擦洗10分钟，1日l～2次。 其他疗法病例二 病例二 陆某某，男，28天。主诉：皮肤黄染25天。 患儿出生后3天出现全身皮肤、巩膜黄染，黄疸持续不退，色泽晦暗，胃纳差，时有恶心吐奶，精神萎靡，四肢欠温，小便色深黄，大便灰白溏薄，舌淡苔白腻，指纹淡紫，达风关。肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）：110U/L，总胆红素（TBIL）：256.5μmol/L，结合胆红素：90μmol/L。巨细胞病毒（CMV）-IgM：阳性。 要求回答：（1）中医诊断（病名、证型），西医诊断 （2）中医证候分析 （3）治法、代表方、药物思考题思考题如何鉴别新生儿生理性黄疸与病理性黄疸？ 新生儿胆红素代谢有哪些特点？ 什么是蓝光疗法？注意事项有哪些？ 新生儿黄疸中医如何辨证治疗？null