e4颈段椎管内神经鞘瘤显微手术治疗59例
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高位颈段椎管内神经鞘瘤显微手术治疗59例
王林傅先明 牛朝诗钱若兵凌士营计颖 汪业汉
【摘要】 目的探讨高位颈段神经鞘瘤显微手术技巧和疗效。 方法从2004年1月至2007年
12月.对59例均采用后正中入路显微手术治疗,采用德国产Laika显微镜下切除肿瘤,较大肿瘤不能完
整切除时,用分块切除或囊内切除,术后常规颈托限制颈部活动,55例术后随访6个月一2年。结果
痊愈54例,症状改善5例,无死亡。55例随访6个月~2年,4例失访。35例术后3—12个月MR检查
未见肿瘤残存或复发.42例术后6个月颈椎...
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高位颈段椎管内神经鞘瘤显微手术治疗59例
王林傅先明 牛朝诗钱若兵凌士营计颖 汪业汉
【摘要】 目的探讨高位颈段神经鞘瘤显微手术技巧和疗效。 方法从2004年1月至2007年
12月.对59例均采用后正中入路显微手术治疗,采用德国产Laika显微镜下切除肿瘤,较大肿瘤不能完
整切除时,用分块切除或囊内切除,术后常规颈托限制颈部活动,55例术后随访6个月一2年。结果
痊愈54例,症状改善5例,无死亡。55例随访6个月~2年,4例失访。35例术后3—12个月MR检查
未见肿瘤残存或复发.42例术后6个月颈椎正侧位及张口位片检查未见脊柱骨性结构变形。脊柱稳定性
好。 结论高位颈段神经鞘瘤一旦确诊,就应该及早显微手术治疗。手术安全、效果良好。
【关键词】颈段椎管; 神经鞘瘤; 显微外科手术
MicrosurgicaltnahIlentofneurilemm咖inupp盱oen噎caIspiIlalcaIlm:59als嚣№port肼,vC£扼,
孔x汛一戚ng,NlUCha0一s砒.QlANRu0-b堍,LlNs瞻讧rqg.JlY魄,WANGYe—h帆DeP矾沁m巧。
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c0脚印D几砌增删£^Dr:凡,xi饥一mi昭层m蒯:缸彘mmi,M访@』卯.com
【Abstract】Objec6veT0exploresu晒callechniquesandcurativee仃ectsofmicmsu呼calt唧tment
forneurilemmomainuppercervicalspinalcanal.MethodsFmmJ粕. 2004toNov.2007,59casesof
schwaJlnomaw黯resectedthmughmicmopemtion,theoperationw酗conductedthmughaposteromedial
approach,using(k咖anLaikamicmscoperesectionoftIletumor,la唱etumorscannotcompleteresection,
blockorsac,resectionpostope阳tiveneckactivityconventionaIneckresmctions,withfollowingobsen,ation0f
6months-2yea瑁. R咖ltsAcompleterecoveryw船achievedin54c∞es, animpmvementofsymptoms
w鹬achievedin5
cases,
nodeathwasencountered.Follow—upobservationswereca而edoutin55casesfrom
3months-2years(6.5±1.5month8).MRIexaminations3一12monthsafteropemtionin35ca8esfoundno
residualorrecurrenttumor.X·raymdiographyunderantemposterior,lateral,andopen-mouthview6months
afteroperationin42casesshowednospinaldefbmationandgDodvertebralstahility.ConcIusionsAslong
鹊neurilemmomainuppercervicalspina量canalarediagnosed,amicmsu唱icaltreatmentshouldbegiven鹊
early鸽possible.Appmpriateselectionofsu晒cal印pmach,skillfulmicrosu晒caltechniquesinaccordance
withpathologicaltypesoflesions,andprinciplesofminimalinv鹳ionarecriticalfortheoperalionsafety.
【Keywords】cervicalspinalcanal;Neurilemmoma;Micmsurgicaloperation
高位颈段神经鞘瘤可影响到延髓、颈髓,引起呼
吸功能障碍和高位瘫痪及肢体功能缺失等损害,手
术治疗风险大、并发症严重,故治疗难度较大。2004
年1月至2007年12月,我科采用显微手术切除高
位颈段椎管内肿瘤59例,取得了良好的效果,报道
如下。
与方法
一、临床资料
本组59例,男33例,女26例。年龄16~66岁,
DOI:10.3760/c眦.j.i%n.100l-2036.2011.01.016
作者单位:23000l合肥,安徽医科大学附属省立医院神经外科
通信作者:傅先明 Enlajl:觚nlIliIIgah@163.c咖
·临床研究·
平均36.4岁。病程2年以上9例,6个月~2年37例,
6个月以内13例。本组病例入选
:肿瘤起源于
C.一C。椎管内,手术后病理诊断为神经鞘瘤。临床
现:最早表现枕颈部疼痛及不适36例,颈痛、肩部不
适23例。根性疼痛43例。一侧肢体乏力伴对侧肢体
麻木13例。四肢不同程度瘫痪34例,呼吸困难4例,
括约肌功能障碍6例。病程中早期误诊为颈椎病和肩
周炎36例。影像学检查:59例颈椎正侧位及斜位x
线检查。一侧椎弓根改变.椎间孑L不同程度扩大26
例,MRI扫描,59例全部提示肿瘤。肿瘤部位:c。一
C2节段6例,C,一C,节段9例,C:一c。节段24例,
C,~C,节段19例,C。~C,节段l例。其中3例跨过
枕骨大孔。肿瘤位于髓外硬膜下46例,其中位于脊髓
腹侧或腹外侧13例。位于背侧或背外侧33例;位于
万方数据
硬膜外13例:哑铃形肿瘤23例。
二、治疗方法
59例均采用气管内插管麻醉,俯卧位或侧卧
位。Mv6eld头架固定头部。取后正中人路,常规显
露椎板,如肿瘤上极超过枕骨大孔,先切除枕骨大
孔,以高速磨钻或lmm枪状咬骨钳切除椎板。使用
咬骨钳时要避免从中线部位将咬骨钳嘴插入椎管.
以防加重或导致脊髓或延髓损伤。椎板切除范围应
当超出肿瘤上下极(囊性部分除外),C,C:肿瘤切除
还需打开枕骨大孑L后缘,左右不超过双侧小关节突。
先两侧适当悬吊硬脊膜后正中切开硬脊膜(有时需
向一侧横向切开硬脊膜)。在手术显微镜下切除肿
瘤:沿后正中线或偏肿瘤侧切开硬脊膜,显露并切除
肿瘤.较大肿瘤不能完整切除时,可用分块切除或囊
内切除。必要时间断切断齿状韧带,再仔细分离肿
瘤包膜与周围结构界面:但是哑铃形颈段椎管肿瘤
的手术中咬除患侧邻近肿瘤上下的椎板及椎弓.如
肿瘤很大.则切除一侧小关节.剥离横突上的肌肉附
着点。按从后向前、椎管内至椎管外原则切除肿瘤;
CM及突人枕骨大孔的神经鞘瘤采用枕下后正中入
路从C。至枕外隆凸直切口.暴露部分枕鳞和枕骨大
孔后缘及相应节段的椎板,C。及C:的椎板必须充分
暴露,做相应椎板及枕下颅后窝部分颅骨切除,附着
于C:、C,棘突上的肌肉采用锐性分离,钝性分离易
致颈椎脱位。沿肿瘤包膜先切除椎管外或硬膜外肿
瘤.再切除椎管内或硬脊膜下部分,有时可用缝线贯
穿肿瘤作牵引逐渐分离.直至肿瘤全切除。位于脊髓
腹、外侧神经鞘瘤手术时注意不可反转和过度牵拉
脊髓.采用瘤内分块切除.对肿瘤加压,而后再分离、
切除瘤壁.以减少对周嗣神经组织的损伤,有时宁可
肿瘤残留也不可损伤脊髓。
硬脊膜切开后要严密修补以防术后脑脊液漏。切
除肿瘤遇到血管m血时,用湿棉片压迫片刻后,再酌
情处理,防止盲目使朋双极电凝。术毕予缝合硬脊
膜。根据椎体及附件被侵蚀或破坏的程度,协同脊柱
外科共同手术。本组有1例行寰枕融合,取髂骨“H”
形植骨。术后常规颈托限制颈部活动3周,改颈胸支
具同定3个月。其余58例中23例颈托固定3个月,
35例未采取特殊固定。
结 果
59例中髓外硬脊膜下、硬膜外及哑铃形神经鞘
瘤的56例显微镜下全切除,3例哑铃形肿瘤近全切
除。本组手术后10一14d出院,痊愈54例
(91.5%),症状改善5例(8.5%),无手术死亡。其中
·35·
55例随访3个月~2年。4例失访。随访55例中53
例手术全切除,术后3、12、18个月MR检查未见肿
瘤残留或复发:2例手术近全切除者未见明显增生
及产生临床症状和体征。其中42例术后6个月颈椎
正侧位及张口位片检查未见脊柱骨性结构变形,脊
柱稳定性好。
典型病例
患者,男,19岁。主诉右手麻木1年余加重伴双下肢无力
1个月。体格检查:左上肢浅感觉减退,右膝反射、右踝反射亢
进,右上肢及双下肢肌力4级。颈椎MRI显示c:~C,椎管内
髓外硬脊膜下占位(图l、图2)。采用后正中入路以C。,椎板为
中心直切口,去除c:脊突和右侧椎及c,右侧椎板的上l/2显
露肿瘤.显微镜下切除肿瘤.保留脊神经解剖完整,术后给予颈
托固定,肢体活动自如。术后13d出院,肢体肌力5级,感觉基
本正常。随访复查颈椎MRI显示肿瘤无复发(图3、图4)。
图l 手术前颈椎矢状位MRI显示位于C:~,髓
外硬膜下占位,增强均匀强化,脊髓受压
图2手术前颈椎水平位MRl显示位于髓外
硬脊膜下占位,增强均匀强化,脊髓受
压明显
万方数据
·36·
图3术后复查MRI,显示后正中入路痕迹,肿
瘤消失。脊髓形态恢复
图4术后复查MRI,肿瘤消失,脊髓形态恢复
讨 论
一、临床表现和诊断
高位颈段椎管内神经鞘瘤指起源于脊髓C。一节
段的神经鞘膜。由于颈段椎管较宽,上颈段脊髓无颈
膨大,故该部位肿瘤早期多无典型的脊髓压迫症状,
常表现为根性刺激症状。多以根性痛为首发症状。
由于此肿瘤多起源于脊神经后根,早期出现受
累神经根分布区的放射性疼痛,当咳嗽、喷嚏、用力
大便等活动可使疼痛加重。“夜间痛”或“平卧痛”是
本病的特点之一.表现为患者夜眠或平卧时疼痛加
重。坐起或活动后疼痛减轻.这与改变体位减轻肿
瘤对神经根的牵拉或压迫有关。故临床上很多病例
易误诊为肩周炎、颈椎病等。本组首发症状颈痛、肩
部不适26例。其中早期误诊为颈椎病和肩周炎25
例。故对长期颈项部疼痛、肩痛、上肢痛、麻木乏力的
患者,应警惕本病的可能,及早做椎管造影、颈椎CT
或MRI等检查[¨。目前,MRI对诊断椎管内肿瘤最为
直观、精确、安全,能提示肿瘤的性质、肿瘤大小、形
态及与周围结构的关系.同时也能显示椎体病变情
况,是目前诊断椎管内肿瘤较好的检查方法⋯。
二、显微手术治疗的优势
高颈段神经鞘瘤一旦确诊就应该及时手术治
疗。显微手术的目的是尽可能切除肿瘤,减少肿瘤压
迫所引起的各种症状[2】。手术人路的选择根据颈段
区域肿瘤的主体与脊髓位置关系,通常采用侧方或
后方手术人路,包括前外侧人路、后外侧人路、远外
侧人路、后正中人路和联合人路【3圳。理想的手术人
路应该是最大程度地暴露肿瘤和周围重要结构。尽
可能减少对周围神经、血管及脑组织的损伤⋯。一般
采用后正中入路.手术时患者多取俯卧位或侧卧位。
颈后中线人路可以显露颈髓的背侧及背外侧。在肿
瘤平面加一横切口离断一侧椎旁肌肉,并咬除一侧
小关节突.可以有效地显露椎间孔及距硬脊膜囊外
侧4cm以内的区域⋯。因此,不论肿瘤位于腹侧、外
侧还是背侧。大多数颈段椎管内肿瘤可经此人路全
切除。
有报道硬脊膜内、外的哑铃形肿瘤采用后方中
线人路是安全的。因为肿瘤与脊髓很少有粘连.术中
轻轻牵拉即可以拽出肿瘤而不至于损伤脊髓⋯。本
组59例均经此人路,32例俯卧位、27例侧卧位,包
括10例硬脊膜内外的哑铃形肿瘤。取得了较好的手
术效果。本组有3例硬脊膜内外的哑铃形肿瘤未能
全切除,有部分残留,原因是肿瘤严重包绕、粘连神
经和血管。上颈段脊髓肿瘤容易直接或间接影响膈
神经核,引起程度不同的呼吸困难,手术时如颈部过
伸或前屈以及术中操作的干扰和术后脊髓水肿等反
应,均可以导致呼吸停止。因此,手术麻醉插管及体
位摆放时应该避免颈部过分扭曲。本组2例术前已
有呼吸困难。手术全程均由神经外科有经验的医生
协同麻醉师进行各项操作。术后在呼吸机辅助下平
稳过渡后脱机。
手术中注意点:①由于椎管内肿瘤占位效应和
脊髓因有肿瘤的压迫而变得很薄,若保护不妥.脊髓
很容易受到损伤。故从切除椎板开始就应注意.使用
咬骨钳时要避免从中线部位将咬骨钳嘴插入椎管,
咬除椎板时要注意持续保持上抬或外拉的力.以防
加重脊髓的压迫和导致医源性脊髓损伤。②为充分
暴露肿瘤,手术中椎板切开范围应尽量宽,但是咬除
椎板时注意不要损伤关节突和关节面.以免影响脊
柱的稳定性,防止手术后颈椎的不稳定。③哑铃形肿
瘤临近或包绕椎动脉,切除椎间孑L内肿瘤时,若椎间
万方数据
静脉破裂引起汹涌的静脉出血.须在直视下电灼或用
明胶海绵压迫止血。切忌在椎间孔内盲目电灼,以避
免损伤椎动脉。肿瘤和椎动脉之间存在一薄层骨膜和
动脉周围的静脉结构.分离应该仅局限在肿瘤的表
面,这样椎动脉容易被分离并受到保护,不要为了保
护椎动脉而去游离椎动脉。④较大肿瘤不能完整切除
时,可朋超声刀先行囊内分块切除,再仔细分离肿瘤
包膜与周围结构界面。当肿瘤位于脊髓腹侧时,切除
肿瘤要特别注意牵开脊髓不能过度,且持续时间不宜
过长,切忌脊髓翻转。处理椎旁肿瘤时,先行包膜内分
块切除肿瘤,再沿包膜钝性剥离。对位于颈髓腹侧或
偏腹侧的神经鞘膜瘤,应切断齿状韧带,同时行肿瘤
挂线牵引,使肿瘤向外突出便于分离。⑤应用神经电
生理检测在切除肿瘤时力争完整保留脊神经及其功
能。颈椎神经鞘瘤一般起源于后根感觉神经,若肿瘤
与神经粘连紧密无法分离时可以切断感觉根神经,但
是应该尽量少的切断神经,尤其是当肿瘤起源于前根
的运动神经时。术中电生理监测技术的不断发展,促
进了治疗水平的提高.极大地改善了神经外科术后患
者的神经功能和生活质量,降低了致残率。⑥肿瘤摘
除后要严密缝合硬脊膜,防止脑脊液外漏形成假性硬
脊膜囊肿,同时应该于两侧适当悬吊硬脊膜,防止硬
脊膜积血导致脊髓压迫。呼吸衰竭是术后严重的并发
症之一.发生时需及时气管插管或气管切开行呼吸机
辅助呼吸.如由瘤床迟发性出血引起应积极处理,如
由脊髓水肿引起,待脊髓水肿消退后呼吸功能可趋于
平稳。此外,术后早期可以使用甲基强的松龙冲击治
疗减轻脊髓水肿.防止继发性损伤。手术后常规卧床
2~3周,同时轴性翻身避免颈部扭曲、屈伸;使用颈
托。
高颈段神经鞘膜肿瘤为良性肿瘤。采用显微外
科技术,有术野清晰、神经分离精确、不易损伤神经,
肿瘤切除干净、彻底,对神经的牵拉、剥离等刺激微
小的优点。因此,减少了术后复发和神经损伤并发症
的发生。手术效果可靠[s|。Hufana等[9]认为,术前病程
长短和肿瘤切除的程度是影响预后的重要因素。结
合本组病例,我们认为患者术前神经功能状态对预
后也有重要影响。
三、颈椎稳定性问
影响术后颈椎稳定性的因素包括骨质切除范围
(半椎板切除、全椎板切除、关节面切除)、韧带损伤、
个体因素等。手术通常不会引起急性脊柱不稳定,但
是脊柱完整性的明显破坏加上长期的负重可能导致
延迟的脊椎不稳定。关节面和后方韧带结构的完全破
坏明显增加颈椎不稳定的风险。手术对应最小范围的
·37·
骨质切除.以免影响术后颈椎稳定性,但同时要获得
最大程度的肿瘤暴露尽量全切除肿瘤。因此,半椎板
切除为众多学者所推崇。uede等[10]报道通过后入路
全切除颈部哑铃形神经鞘瘤.部分半椎板切除同时保
留关节面.能最大程度地保留脊柱稳定性同时避免术
后长期戴颈托。本组行椎板切除同时保留关节面的完
整,术中未行颈枕融合,术后戴颈托3个月,随访期
间无颈椎不稳定现象发生。McCo珊ick【s]认为单侧椎
板切除或关节突切除.虽无必要一期融合颈椎,但应
严密随访,警惕潜在的脊柱侧凸和不稳.对2个以上
的关节突破坏或切除。为安全起见应融合相应的颈
椎。本组l例行寰枕融合,取髂骨“H”形植骨,术后常
规颈托限制颈部活动3周。改颈胸支具固定3个月。
我们在肿瘤切除时.术中尽量减少椎板切除和关节突
破坏,对C:~C,节段以内肿瘤切除时可予以颈托固
定而不行椎体固定术。本组有23例术后颈托固定3
个月恢复良好。复查颈椎x线片和MRI,未发生脊柱
畸形、椎体滑脱及颈髓受压现象,效果满意。
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印proachbypanialhemil锄inectomywithpre眙rvationofa
f如etjoint.NoShinkeiCeka,1996,24:675—679.
(收稿日期:20lO.09.28)
万方数据
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