肝移植47例围术期护理体会

肝移植47例围术期体会 肝移植47例围术期护理体会 齐鲁护理杂志2006年6月第12卷第6期 JOURNALOFQILUNURSINGJun.2006Vo1.12No.6B 肝移植47例围术期护理体会 尹晓霞周明花杜云王建芦林乃芬(山东省立医院山东济南250021) 2005年1月一2005年l2月,我院实施肝脏移植手术47 例,经加强围术期护理,效果满意.现将护理体会报告如下. 1临床资料 本组47例,男40例,女7例,24,72岁.活体肝移植1 例,肝豆状核变性2例,布加氏综合征1例,多囊肝合并多囊肾 2例,原发性肝癌2o例,肝硬化2l例.手术均采用无转流原位 肝移植,多囊肝合并多囊肾患者实施一期肝肾联合移植.术后 发生肾功能衰竭5例,行CRRT替代治疗,加强静脉营养治疗, 3例顺利恢复,2例因合并多脏器功能衰竭死亡;严重肺部感染 死亡3例,肺栓塞死亡1例,其余治愈顺利出院. 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理术前患者不了解与疾病相关的知识,长时 间等待供肝,担心手术风险及医疗费用高等,可出现不同程度 的焦虑,紧张,恐惧心理,影响睡眠和食欲.应做好心理护理, 关心体贴患者,主动建立良好的护患关系,深入了解其心理状 态,进行针对性心理疏导,帮助患者正确认识疾病,减轻焦虑, 使其处于最佳的心理状态接受手术. 2.1.2术前准备协助做好术前各项检查及准备工作.如 肝,肾,心,肺功能检查,监测血常规,血糖,凝血功能,留取大小 便常规,输血准备等.术前备皮,备血,做过敏试验.术前晚及 术晨温盐水灌肠,禁食12h,禁饮6h,术前30min留置胃管,肌内 注射阿托品0.5mg,鲁米那钠0.1g. 2.2术后护理 2.2.1病情观察?意识观察:术后6h内患者清醒,但术后 低血压,长时间缺氧可致脑水肿或因凝血功能差致颅内出血, 或者是移植肝失功能,血氨上升等可延迟清醒时间….在麻醉 未清醒前每15min观察神志,情,瞳孔,对光反射情况等,准 确记录麻醉清醒时间,烦躁时适当约束,避免意外损伤.?循 环系统监测:术中失血,应用抗凝药物及大剂量激素,术后易发 生大出血.密切观察血压,脉搏,呼吸,中心静脉压,每30rain 监测1次,平稳后改为1次/h,注意观察皮肤,甲床颜色,口, 咽,鼻有无出血及便血,切口渗血等情况,发现异常及时报告医 生处理.?呼吸系统监测:术后常规带气管插管回监护病房, 使用呼吸机辅助呼吸,易诱发肺部并发症.密切观察病情,及 时调整呼吸机参数,密切监测血气,保持呼吸道通畅,维持气道 湿化,及时清除口,咽及气管内分泌物,在病情允许下,及早拔 除气管插管.拔管后,给予低流量吸氧,指导并协助患者进行 有效咳嗽,排痰,防止肺部感染.患者拔管后密切观察呼吸频 率,节律,深度,血氧饱和度,有无紫绀,呼吸困难等,必要时行 气管切开. 2.2.2引流液护理术后留置各种介入性导管,应做好标记, 便于观察护理.保持各管道畅通,每15,30min各挤压腹腔引 流管,胃管,尿管1次,以防止引流管堵塞,病情稳定后逐渐减 少挤压次数.按时更换引流袋,注意无菌操作;观察引流液颜 色,量,性质,并做好记录.若短时间内引流大量血性液,腹胀, 血压持续性降低,提示有活动性出血,立即通知医生及时处理. l】38 2.2.3营养支持遵医嘱有计划,有步骤的按不同要求将液 体在24h内输完,尤其是免疫抑制剂应严格要求.止血剂,抗 生素,护肝药可24h维持用药,注意配伍禁忌及药物不良反应. 待患者肠蠕动恢复应尽早进食,促进胆汁分泌,有利于肝功能 恢复,饮食从流质逐步过渡到普食,进高蛋白,高维生素,低脂 肪饮食,少量多餐,禁食辛辣及刺激性食物. 2.2.4用药指导免疫抑制剂可预防和治疗肝移植术后排异 反应,需终身服用,嘱患者严格遵医嘱用药.FK506属脂溶 性药物,服用前后1h应禁食,服药期间严密监测药物浓度.服 药前30rain抽血,准确测FK506浓度,2次/周,病情稳定可每月 测1次,半年后可3个月测1次,如出现肝肾功能异常,则加强 血药浓度监测. 2.2.5并发症护理?急性排斥反应:多发生在术后3d至数 周,甚至术后几个月,主要表现发热,全身乏力,烦躁,肝区胀 痛,腹腔引流液增多,精神萎靡,食欲减退,胆红素和转氨酶急 剧上升,应及时予大剂量激素冲击治疗,每日抽血监测肝功能. ?急性肾功能衰竭:术前多数肾功能已损害,手术又可导致肾 脏缺血性损伤,加重肾脏功能损害,甚至急性肾功能衰竭.严 密观察尿量变化,正确使用储尿器,每30min挤压尿管1次,避 免尿管扭曲,受压,脱出,保持引流通畅,放尿1次/d,准确记录 尿量,颜色和性质.尿量若低于40ml/h,应及时报告医生.及 早应用血液透析替代治疗,减轻肾脏负荷,缓解肾脏损害;应用 改善肾脏灌注药物,逆转肾功能损害.?血管栓塞:术后1周 内静脉滴注低分子右旋糖酐500ml/d,应用低分子肝素,可预防 血管栓塞.用药期间要监测PT,AFIT,PLT等凝血指标,观察 皮肤有无出血点,瘀斑等出血倾向及大便隐血情况,防止消化 道出血,密切观察生命体征变化,如发现异常及时报告医生处 理.?感染:加强消毒,隔离制度,限制人员进出,监护室工作 人员均戴无菌口罩,帽子,更换隔离衣及专用鞋,患者被服高温 高压灭菌,地面,桌面等用1000mg/L含氯消毒剂擦拭,2次/d, 各种操作严格无菌,预防感染.早期给予半卧,翻身拍背,口腔 护理2次/d,保持口腔清洁,餐后漱口;保持皮肤清洁,擦浴2 次/d;术后l周内每2d行腹腔引流液,痰,大便等细菌培养和 药敏试验.?出血:多发生在术后72h内,常见腹腔出血和胃 肠道出血.定期监测血常规,凝血功能,观察腹腔引流液性状, 切口有无渗血,观察胃管引流液性质,如术后24—48h引流量 较多,无明显原因胀痛,血压下降,尿量减少等提示出血,应严 密观察生命体征变化. 2.3出院指导指导患者自我护理,注意饮食和个人卫生,餐 后漱口,预防感冒,避免去公共场所,防止交叉感染.患者按时 按量服药,不随意增减用药剂量.指导患者按时复查,监测环 孢素或普乐可复浓度及各项生化指标,以指导用药.注意加强 营养,进高蛋白,高维生素,低脂肪饮食,少量多餐,忌食辛辣及 刺激性食物.指导患者劳逸结合,注意排斥反应的发生,如体 温升高,食欲不振,腹胀,黄疸加重及肝区疼痛不适等症状,立 即就诊. 3讨论 齐鲁护理杂志2006年6月第12卷第6期 JOURNALOFQILUNURSINGJun.2006Vo1.12No.6B 肝脏移植是治疗终末期肝病最有效方法,不仅延长患者生 命,还可改善其生活质量.应加强围术期护理,术后严密观察, 预防并发症,做好出院指导,为患者康复创造有利条件. 参考文献: [1]严律南.现代肝脏移植学[M].北京:人民军医出版社, 2004,1. [2]李歆,席淑华,陈律.肝移植围手术期护理进展[J].解放 军护理杂志,2004,7:21. [3]尹艳芳,袁颖,唐春红.肝移植术后患者应用丙泊酚85例 护理体会[J].齐鲁护理杂志,2005,11(6B):692. 收稿日期:2006—03—23 腹主动脉骑跨栓塞12例围手术期护理体会 刘志爽曲维英史本霞(烟台毓璜顶医院山东烟台264000) 2004年12月,2006年1月,我院采用Fogarty导管经双侧 股动脉切口取栓治疗腹主动脉骑跨栓塞12例,经精心护理,效 果满意.现将护理体会报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组12例,男7例,女5例,55,75岁,病程2 , 20h.均为腹主动脉骑跨栓塞,合并风湿性心脏病,心房纤颤 8例,第2次栓塞2例,均以双下肢剧烈疼痛为首发症状且经B 超确诊. 1.2治疗方法取双侧股部纵行切口,分离暴露股总,股浅和 股深动脉.先自右股总动脉前壁作纵切口,用6F导管向近心 端插入至腹主动脉分叉水平以上,肝素盐水充盈球囊后缓慢拉 出导管,栓子,继发血栓则随球囊拉出,重复数次至出现活跃喷 血,阻断股动脉近侧.用5F,4F导管插入股动脉远侧取栓,出 现明显逆行血流后予阻断.用同样方法经左股动脉取栓.本 组术中行下肢筋膜切开减压术2例,截肢术1例,血液净化处 理4例. 2结果 本组术后康复顺利,围手术期无并发症发生,随访4,10 个月,均恢复良好. 3护理 3.1术前护理 3.1.1心理护理患者对手术认识不足,往往有不同程度的 焦虑,恐惧及悲哀心理.充分做好心理护理,向患者讲解Fogar- ty导管取栓术的操作方法,及其创伤小,失血少,操作简便,并 发症少等优点,介绍成功病例,使患者了解手术的必要性及安 全性,解除其心理负担,增强对医务人员的信任及战胜疾病的 信心. 3.1.2术前准备绝对卧床休息,双下肢略低于心脏水平或 取半卧位,注意双下肢保暖,严禁热敷,以免引起血管扩张加重 肢体缺血.术前备皮上自脐,下至大腿上三分之一,包括整个 会阴部,避免损伤皮肤,以免感染.操作中动作轻柔,尽量减少 搬动患者双下肢,以免增加患者的痛苦.术前做普鲁卡因,抗 生素过敏试验,以备术中,术后用药,需行动脉造影者还应做碘 过敏试验.术前应用抗生素预防感染,肝素静脉滴注或低分子 肝素钠皮下注射,防止血栓蔓延,明确诊断者可予度冷丁等镇 痛药缓解疼痛.术前常规行心电图和心脏彩超检查,呼吸功能 检查及凝血功能测定,全面了解病情,有助于确定用药. 3.2术后护理 3.2.1一般护理去枕平卧6h,血压平稳后取半卧位,双下肢 低于心脏平面,以利于动脉血液流入肢体.室温保持27~C左 右,双下肢制动,禁止按摩及热敷,以免组织代谢增高,加重缺 氧,避免冷敷降温引起血管收缩,减少血供.严密观察双下肢 皮肤温度,疼痛,麻木,功能情况,注意动脉供血和回流及静脉 和毛细血管充盈情况.定时测双下肢周径及动脉搏动,并做好 记录. 3.2.2病情观察栓塞后组织发生变性坏死,取出栓子后,坏 死组织的大量代谢产物进入血液循环,常出现重度酸中毒,高 钾血症,低血容量性休克及肾功能衰竭等并发症….应严密观 察患者神志,精神,呼吸及尿量情况,观察并记录每小时尿量及 pH值,维持尿量>30ml/h.监测电解质及尿常规,一旦发现患 者躁动,呼吸深大,尿量减少,及时报告医生处理. 3.2.3出血护理血管缝合不良,抗凝剂应用过量及局部感 染等可引起术后出血.轻者局部压迫即可,重者需再次手术. 床边应备无菌纱布,手套,止血带等抢救物品,注意观察腹股沟 切口处有无肿胀,敷料有无渗血,同时监测血压,脉搏变化.大 量出血者,在肢体近端扎止血带,并给予输血,补液,抗休克治 疗,必要时做好手术准备. 3.2.4预防血栓形成术后应注意观察双下肢血运,皮温及 动脉搏动情况.由于动脉痉挛,动脉搏动较弱,1,2d后才能恢 复.若出现肢体颜色苍白,温度低,肿胀,末梢动脉搏动触不 到,患者感到肢体剧痛,则提示继发性血栓形成或肢体动脉再 栓塞,应及时报告医生处理. 3.2.5用药指导术后多用抗凝药物防止肢体再栓塞及深静 脉血栓形成,用药期间严格监测凝血酶原时间的变化,控制在 正常的1.5倍左右,严格调整剂量,观察皮下及粘膜有无出血 现象,注意神志及排泄物的颜色,观察切口处有无肿胀,渗血, 发现异常及时报告医生处理. 3.2.6骨筋膜室综合症护理是急性动脉栓塞的严重并发 症,表现小腿前方骤然剧痛,肌肉僵硬,局部肿胀,压痛明显,皮 肤呈紫红色,足和足趾不能背屈,胫前神经麻痹等,应注意观 察,早期发现,早期行深筋膜切开减压术,以避免截肢. 3.2.7功能锻炼协助患者床上进行肢体的主动或被动活 动,防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成.对能行走患者,可拄拐 行走,1,2次/d,?15min/次,循序渐进,增加锻炼次数. 3.3出院指导指导患者按时服药,定期复查出凝血时间,及 时调整用药剂量.避免长时间站立以免加重下肢负担,如下肢 出现疼痛,发凉,苍白时,应及时就诊. 4讨论 腹主动脉骑跨栓塞发病急,病情重,危及肢体存活甚至生 命安全,应积极手术治疗.应用Fogarty导管取栓,手术切口小, 麻醉简便,加强手术前后护理,可增加手术安全性,提高成功 率,改善患者生活质量,值得推广应用. ll39