烟台开发区医院烟台开发区医院
单 位年龄联系
电话
职工姓名性别身份证
号码评残原因
请贵院伤残评定小组依据《中国残疾人实用评定标准》对该同志进行伤残查体,
并写明诊断结果(等级)为盼。
烟台经济技术开发区残疾人联合会
年 月 日
评残申请存根单 位年 龄联系
电话
职工姓名性别身份证
号 码
姓名性别年龄婚否
文化民族职业程度
伤残过程:
临床检查:
诊断结论:
医师签字:
年 月 日备
注
...
烟台开发区医院
单 位年龄联系
电话
职工姓名性别身份证
号码评残原因
请贵院伤残评定小组依据《中国残疾人实用评定
》对该同志进行伤残查体,
并写明诊断结果(等级)为盼。
烟台经济技术开发区残疾人联合会
年 月 日
评残申请存根单 位年 龄联系
电话
职工姓名性别身份证
号 码
姓名性别年龄婚否
文化民族职业程度
伤残过程:
临床检查:
诊断结论:
医师签字:
年 月 日备
注
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