淋病梅毒病例的报告

淋病、梅毒病例的 荆门市疾控中心 刘凌云 Gong XD NCSTD 引言 要控制好一种疾病，第一位的和最重要的是要对这种疾病的流行病学规律有一个清楚的、准确的和全面的理解与把握，否则谈控制这种疾病就是一句空话，就会走弯路。 病例报告是理解与掌握性病流行病学规律的一种重要的科学方法。 报告数据的质量直接决定数据的价值。 精细的管理决定着数据的质量，细节决定成败。 Gong XD NCSTD 病例报告的概念 指提供性病诊疗服务的医疗机构，其医务人员在日常诊疗工作中，每诊断一例新发或初发性病病例或新诊断病例，在规定的时限内(向指定的中心机构)报告病例的过程，或进行网络录入。中心机构定期对报告的病例进行审核与反馈，出现异常及时应对。 Gong XD NCSTD 性病病例报告的目的 长期监测发病趋势：这是第1位目的 评价流行现状与疾病负担 理解自然史 理解性病的分布及影响因素：人、地、时 为临床服务提供依据，用于病例管理 为决策提供依据/倡导/资源分配/动员 为干预提供依据，确定干预重点与目标人群 评估干预/防治效果 预测未来流行 作为艾滋病经性传播的预警监测 Gong XD NCSTD 病例报告收集的指标 发病率 — — 在监测开始时，监测人群未有某种特定健康问题，经过某特定时期后，发展成有某种健康问题者在该人群中所占的比例。 例如：“某地2008年梅毒的发病率为57.8/10万，意思为在2008年开始时，监测人群中未有性病，到2008年底，该人群中有57.8/10万的人发生了性病”。 发病率反映的是新发病例的发生率，可用于计划和评价性病的预防服务。 Gong XD NCSTD 问题：下面哪些疾病可以计算发病率 一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒 隐性梅毒 胎传梅毒 HIV感染 艾滋病 尖锐湿疣 生殖器疱疹 男性淋病 男性衣原体感染引起的尿道炎 女性淋球菌感染 女性衣原体感染 Gong XD NCSTD 问题：下面哪些疾病可以计算发病率 一期梅毒√ 二期梅毒√ 三期梅毒√ 隐性梅毒× 胎传梅毒√ HIV感染× 艾滋病√ 尖锐湿疣√ 生殖器疱疹√ 男性淋病√ 男性衣原体感染引起的尿道炎√ 女性淋球菌感染× 女性衣原体感染× Gong XD NCSTD 是否可以计算发病率的原则 不能确定发病日期或新感染日期的疾病不能计算发病率 不能计算发病率的疾病，其指标不可用于反映发病趋势 因此：隐性梅毒报告病例、HIV感染报告病例不能用于反映发病趋势 Gong XD NCSTD 病例报告系统组成 报告病种与病例定义：诊断标准 数据收集工具：传染病报告卡 工作网络：报告网络、信息网络 病例报告流程与环节 Gong XD NCSTD Gong XD NCSTD Gong XD NCSTD 诊断标准 Gong XD NCSTD 性病病例定义－－诊断标准 梅毒：确诊病例、疑似病例 一期 二期 三期 隐性 胎传 淋病：确诊病例、疑似病例 Gong XD NCSTD 梅毒（Syphilis）【WS 273-2007】 诊断原则 应根据流行病学史、临床表现及实验室检查等进行综合分析，作出判断。 Gong XD NCSTD 一期梅毒 1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴有梅毒感染史。 2 临床表现： 2.1 硬下疳：潜伏期一般为2周～4周。一般为单发，但也可多发：直径约1cm～2cm，圆形或椭圆形浅在性溃疡，界限清楚、边缘略隆起，疮面清洁；触诊基底坚实、浸润明显，呈软骨样的硬度；无明显疼痛或触痛。多见于外生殖器部位。 2.2 腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。 Gong XD NCSTD 3 实验室检查： 3.1 暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体。 3.2 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。如感染不足2周～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查。 3.3 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。 Gong XD NCSTD 一期梅毒的诊断 1 疑似病例：应同时符合1，2和3.2项。 2 确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和3.1、3.3中的任一项。 Gong XD NCSTD 二期梅毒 1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴有梅毒感染史，或有输血史。 2 临床表现：可有一期梅毒史，病期在2年以内。 2.1 皮损呈多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，常泛发对称。掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹。外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣。皮损一般无自觉症状，可有瘙痒。口腔可发生黏膜斑。可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少，皮损形态奇异，常呈环状或弓形。 2.2 全身浅表淋巴结肿大。 2.3 可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、内脏及神经系统损害等。 Gong XD NCSTD 3 实验室检查： 3.1 暗视野显微镜检查：二期皮损如扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体。 3.2 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。 3.3 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。 Gong XD NCSTD 二期梅毒的诊断 1 疑似病例：应同时符合1，2和3.2项。 2 确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和3.1、3.3中的任一项。 Gong XD NCSTD 三期梅毒（晚期梅毒） 1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴有梅毒感染史。 2 临床表现：可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。 2.1 晚期良性梅毒： 皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和鞍鼻。 骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，可累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺及骨骼肌等。 2.2 神经梅毒：可发生梅毒性脑膜炎、脑血管栓塞、麻痹性痴呆、脊髓痨等。 2.3 心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。 Gong XD NCSTD 3 实验室检查： 3.1 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。 3.2 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。 3.3 脑脊液检查：白细胞计数≥10×106/L，蛋白量>500mg/L，且无其他引起这些异常的原因。脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性。 3.4 组织病理检查：有三期梅毒的组织病理变化。 Gong XD NCSTD 三期梅毒（晚期梅毒）的诊断 1 疑似病例：应同时符合1，2中的任一项和3.1项。 2 确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和3.2、3.3、3.4中的任一项。 Gong XD NCSTD 隐性梅毒（潜伏梅毒） 1 流行病学史：有多性伴，不安全性行为；或性伴有梅毒感染史。 2 临床表现：无任何梅毒的症状和体征，可分为早期隐性梅毒和晚期隐性梅毒。 2.1 早期隐性梅毒：病期在2年内，根据下列标准来判断：①在过去2年内，有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳，或其滴度较原先升高达4倍或更高。②在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现。③在过去2年内，有与疑似或确诊的一期或二期梅毒，或疑似早期隐性梅毒的性伴发生性接触史。 2.2 晚期隐性梅毒：病期在2年以上。无证据表明在既往2年中获得感染。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。 Gong XD NCSTD 3 实验室检查： 3.1 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：对于无既往梅毒史者，非梅毒螺旋体抗原试验阳性（滴度一般在1：8）以上。对于有既往梅毒治疗史者，与前次非梅毒螺旋体抗原试验结果相比，本次试验结果阳转或其滴度升高4倍或更高。 3.2 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。 3.3 脑脊液检查：无异常发现。 Gong XD NCSTD 隐性梅毒（潜伏梅毒）的诊断 1 疑似病例：应同时符合1，2和3.1项。 2 确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和3.2、3.3项。 Gong XD NCSTD 4.5 胎传梅毒（先天梅毒） 1 流行病学史：生母为梅毒患者或感染者。 2 临床表现： 2.1 早期胎传梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为水疱-大疱、红斑、丘疹、扁平湿疣；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。 2.2 晚期胎传梅毒：一般在2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标记性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、胸锁关节骨质肥厚、赫秦生齿、口腔周围皮肤放射状裂纹等）。 2.3 胎传隐性梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄小于2岁者为早期胎传隐性梅毒，大于2岁者为晚期胎传隐性梅毒。 Gong XD NCSTD 3 实验室检查： 3.1 暗视野显微镜检查：在早期胎传梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到梅毒螺旋体。 3.2 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。其抗体滴度等于或高于母亲4倍及以上。但低于该值并不排除胎传梅毒。应取婴儿血进行检测，而不是脐带血。 3.3 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。应取婴儿血进行检测，而不是脐带血。 Gong XD NCSTD 胎传梅毒（先天梅毒）的诊断 1 疑似病例：应同时符合1，2和3.2项。 2 确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和3.1、3.3中的任一项。 Gong XD NCSTD 淋病(Gonorrhea)【WS 268-2007】 诊断依据 1 流行病学史 有不安全性接触史或多性伴史，或性伴淋病感染史，或新生儿的母亲有淋病史。 Gong XD NCSTD 2.临床表现 2.1 无合并症淋病 2.1.1 男性淋菌性尿道炎：潜伏期1d～10d，常为3d～5d。最初症状为尿道口红肿、发痒、有稀薄或黏液脓性分泌物。24h后症状加剧，出现尿痛、烧灼感，排出黏稠的深黄色脓液。也可有尿频、尿急。查体可见尿道口红肿、充血及脓性分泌物。 Gong XD NCSTD 2.1.2 女性泌尿生殖系统的淋病 2.1.2.1 淋菌性尿道炎：潜伏期2d~5d，有尿频、尿急、尿痛、尿血及烧灼感。尿道口充血发红，有脓性分泌物；症状比男性淋菌性尿道炎轻，部分患者可无明显症状。 2.1.2.2 淋菌性宫颈炎：为女性淋病的主要表现，出现白带增多、阴道口有黏液脓性分泌物排出，外阴瘙痒，阴道内轻微疼痛和烧灼感。妇科检查可见阴道口充血、水肿，子宫颈口充血、糜烂，有黏液脓性分泌物。 Gong XD NCSTD 2.1.2.3 女童淋病：表现为弥漫性阴道炎继发外阴炎，可见阴道口、尿道口、会阴部红肿，病变部位可出现糜烂、溃疡和疼痛。阴道有脓性分泌物，排尿困难。多数是因为与患淋病的父母密切接触而感染，少数因性虐待所致。 Gong XD NCSTD 2.2 有合并症淋症 2.2.1 男性淋病合并症 2.2.1.1 淋菌性附睾炎、睾丸炎：发病急，初起时阴囊或睾丸有牵引痛，进行性加重，且向腹股沟处扩散。常有全身症状，体温可升高至40℃。检查可见附睾、睾丸肿大、压痛，病情严重时可触及肿大的精索及腹股沟淋巴结。病变晚期可引起附睾结缔组织增生、纤维化和输精管闭锁，导致不育。 Gong XD NCSTD 2.2.1.2 淋菌性前列腺炎：表现为发热、尿痛、尿频、尿急，有排尿不尽感和会阴胀痛，前列腺肛检有明显压痛和肿大。前列腺分泌物中有大量脓细胞，卵磷脂小体减少。 2.2.1.3 其它合并症：还可并发尿道旁腺炎、尿道周围脓肿、海绵体炎、淋菌性阴茎头炎或阴茎头包皮炎、尿道狭窄等。 Gong XD NCSTD 2.2.2 女性淋病合并症 2.2.2.1 淋菌性盆腔炎：包括淋菌性子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、腹膜炎等。 多由于淋菌性宫颈炎未及时治疗或不规则治疗，炎症上行感染引起。好发于育龄妇女。 多数病人有白带增多，且为脓性或血性。全身症状明显，如畏寒、发热、头痛、厌食、恶心、呕吐、双侧下腹痛。 检查可见下腹压痛和肌紧张，尿道、宫颈等处有脓性分泌物。 可发展为输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿，此时可在附件和阴道后穹隆处触及肿物，触痛明显，按之有波动感。如果脓肿破裂，则有腹膜炎甚至中毒性休克等表现。 以后可造成输卵管粘连、阻塞以至不孕或异位妊娠。 Gong XD NCSTD 2.2.2.2 淋菌性前庭大腺炎：出现前庭大腺红肿、疼痛，腺体开口处有脓性分泌物，大阴唇下1/2肿胀明显，还可伴有全身症状和腹股沟淋巴结肿大。 Gong XD NCSTD 2.2.3 泌尿生殖器外的淋病 2.2.3.1 淋菌性眼结膜炎：新生儿淋菌性眼结膜炎常为经患淋病母亲产道分娩时感染所致，多为双侧性。多于生后3天出现症状。而成人淋菌性眼结膜炎多为自我接触感染，或密切接触被分泌物污染的物品所致，单侧或双侧。临床表现为睑结膜充血、水肿，有较大量黄白色脓性分泌物，治疗不及时角膜可失去光泽，继而溃疡，甚至发生穿孔及全眼球炎，最后可导致失明。 Gong XD NCSTD 2.2.3.2 淋菌性咽炎：主要由于口交所致。表现为咽部疼痛、灼热，吞咽困难。查体：咽黏膜充血，扁桃体红肿，有脓性分泌物附着于咽后壁。 2.2.3.3 淋菌性直肠炎：多见于肛交后，表现为肛门瘙痒，疼痛或坠胀感，排便时加重，有脓性分泌物排出。查体可见直肠黏膜肿胀、糜烂、渗血。 Gong XD NCSTD 2.2.4 播散性淋病 淋球菌通过血行播散至全身。表现有高热、寒战、关节疼痛、皮损等。 关节疼痛好发于膝、肘、腕等关节，局部肿胀，关节腔内积液，关节活动受限，即为淋菌性关节炎。 皮损初起为红色小丘疹、红斑，继而出现水疱或脓疱。 可发生致命的并发症如淋菌性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、心肌炎等。 Gong XD NCSTD 2.3 实验室检查 2.3.1 涂片革兰染色 男性无合并症患者取尿道分泌物，涂片，作革兰染色，可见典型的细胞内革兰阴性双球菌。 2.3.2 淋球菌分离培养 女性患者、有合并症患者及泌尿生殖器外的淋病患者，应作淋球菌分离培养以确定诊断。从临床标本中分离到形态典型、氧化酶试验阳性的菌落，取菌落作涂片检查，可见革兰阴性双球菌。如标本取自泌尿生殖器外淋病患者或在法医学上有重要意义时，则应对培养的菌株经糖发酵试验或荧光抗体试验以进一步鉴定确证。 Gong XD NCSTD 3 诊断原则 应根据流行病学史、临床表现及实验室检查做综合分析，以确定诊断。 4 诊断 4.1 疑似病例 符合2.1以及2.2中的任何一项者。 4.2 确诊病例 同时符合疑似病例和2.3者。 Gong XD NCSTD 性病病例报告模型 Gong XD NCSTD 性病病例报告程序 医疗机构应制定梅毒病例报告的工作程序 梅毒病例报告实行医生首诊病例报告，其诊断需要依据流行病学史、临床表现与实验室检查结果 医疗机构对新发或首诊的梅毒病例应在规定的时限内及时与准确报告，传染病报告卡的填写应正确与完整，无逻辑矛盾、无选项及填写错误 Gong XD NCSTD 性病病例报告程序 梅毒应分类与分期报告，根据《传染病防治法》规定，梅毒病例分为一期、二期、三期、隐性与胎传梅毒。 分类与分期以首次体检的时间为准，常常是在首次标本采集的时间，不是以治疗和随访的时间； 所有疑似和确诊的梅毒病例均应报告，无须考虑治疗或随访情况； 分期确定应根据临床和血清信息； 隐性梅毒病例没有发病日期，该栏目填写标本采集日期 梅毒病例报告不能因为等待确诊试验检测结果而延期非梅毒螺旋体阳性检测结果的报告 Gong XD NCSTD 性病病例报告程序 皮肤性病门诊接诊医生按照梅毒诊断标准可直接进行诊断，填写传染病报告卡进行报告，由医疗机构防保人员对报告卡的填写审核无误后进行网络直报 医疗保健机构对术前、孕期保健、产前检查、婚前检查及其它相关体检人员等梅毒血清筛查阳性者，不能直接进行病例报告，应转介到皮肤性病科或性病防治专业机构进行诊断或会诊后报告。 血站或血液中心等对献血人员梅毒血清筛查阳性者，也不能直接进行病例报告，应转介到皮肤性病科或性病防治专业机构进行诊断后报告。 Gong XD NCSTD 性病病例报告程序 CDC开展人群体检时发现的梅毒血清阳性者不直接进行病例报告，应转介到皮肤性病科或性病防治专业机构进行诊断后报告；如果CDC在体检时，询问病史、并做体格检查，收集到了相关信息，确保是首次发现的病例可以报告。 CDC开展的哨点监测发现的梅毒血清阳性者不直接进行病例报告，应转介到皮肤性病科或性病防治专业机构进行诊断后报告 Gong XD NCSTD 4、报告卡的收集、核对及问题处理 医疗机构防保人员或指定的工作人员及时、定期到各科室收集《传染病报告卡》 防保人员对收到的报告卡进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的报告卡必须及时向填卡人核实 对发现的问题及时做好 建立《传染病报告卡》收集、核对及问题处理 Gong XD NCSTD 病例报告中存在的主要问题 Gong XD NCSTD 性病病例报告的特点 医疗机构对就诊者进行诊断的病例报告 这一点与HIV/AIDS病例报告是不同的 性病病例报告管理的核心在医疗机构 这就是困难与问题所在 性病病例报告的复杂性 涉及到众多类型的医疗机构：综合医院、皮肤病防治所、妇幼保健所、儿童医院、计生站、民营医院、私人诊所等 同一医疗机构涉及到多个科室：皮肤性病科、妇产科、泌尿科、检验科、内科、外科、骨科、脑科、儿科等 性病诊疗学科交叉：资质问题 性病求医的复杂性：私人诊所接诊的病例及特征未知 隐私与社会敏感性 性病病人是利益之源：经济利益－－性病医疗市场 Gong XD NCSTD 病例报告中存在的主要问题 一方面 不具备诊断条件 不报 漏诊 漏报 无记录 不求医 另一方面 过度诊断 过度报告 重复报告 多处求医 病例报告的误差＝实际病例数－报告病例数 Gong XD NCSTD 《传染病报告卡》的填写常见错误 病例分类填写错误 分类错误 填写了多种病例分类类型 梅毒分期填写错误 将隐性梅毒填写为一期梅毒 Gong XD NCSTD 问题的原因与因素 报告卡填写错误 将各期梅毒均填写为“一期梅毒” 录入错误：105岁梅毒 CDC信息科或传染病科信息审核人员 不了解性病诊断标准 责任心不强 Gong XD NCSTD Gong XD NCSTD Gong XD NCSTD Gong XD NCSTD 性病病例报告错误 Gong XD NCSTD 问题的原因与因素 影响性病病例报告质量的因素众多，管理困难 性病病例报告以医疗机构对就诊者进行性病诊断为基础 医疗机构数量多、类型多(综合医疗、妇科医院、皮肤科医院，公立、民营或私营，等) 在同一医疗机构中涉及到多个科室诊治性病：皮肤性病科、妇产科、泌尿科、男科、生殖科等 受医疗市场经济影响很大 医疗机构执业资格与性病报病的矛盾 多数民营医疗机构无性病执业许可，不报告疫情 以尿道炎、阴道炎、宫颈炎等为诊断，回避报告责任 无网络直报用户名 Gong XD NCSTD 问题的原因与因素 医疗机构性病实验室检测不规范，能力不足 梅毒：基层许多医疗机构不开展梅毒确证实验(TPHA/TPPA) ，RPR/TRUST试验只做定性检测，不测定滴度 淋病：大多数医疗机构仅做涂片，不做培养 衣原体感染：部分医疗机构未开展此项检测，或使用不符合要求的检测方法 工作人员未接受性病实验室 目前市场上性病诊断试剂混乱，监管不力 缺乏性病实验室管理文件与法规依据 Gong XD NCSTD 问题的原因与因素 国家性病诊断标准推广不足 性病治疗及实验室诊断指南推广不足 医疗机构相关医生对国家性病诊断标准、规范的检测方法掌握不足 医疗机构实验室工作人员性病实验室专业培训缺乏 Gong XD NCSTD 问题的原因与因素 执法者不了解性病诊断标准 过度执法 医疗机构规避执法查处风险 Gong XD NCSTD 应对方法 Gong XD NCSTD 应对措施 提高医生的性病诊断能力 上岗培训：岗位职责培训、法规培训 诊断标准与疫情报告培训： 知识培训、技能培训 统一诊断标准 推广诊断标准 提高医疗机构性病实验室检测能力 上岗培训：岗位职责培训、法规培训 性病实验室检测方法的培训：知识培训、技能培训 规范医疗机构性病实验室检测工作 医疗机构性病实验室检测资质评定、质量控制与管理 发挥医疗机构防保人员作用 传染病报告卡分发与收集 传染病报告的检查：质量监控 医疗机构漏报自查 提高技术 加强管理 Gong XD NCSTD 应对措施 加强CDC督导检查 开展网络信息审核 加强督导与信息准确性现场检查 医疗机构漏报调查 提高技术 加强管理 Gong XD NCSTD 谢 谢！