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连续血流动力学
微创监测
2010
通常低血容量时,最早出现变化的指
标是?
A. B.
C. D. 以上都是
测测CVPCVP
计尿器
常见的医疗急症
任何形式的低血容量都会威胁细胞的
氧供
危险与低血容量的程度和持续时间成
正比
低血容量 低血容量造成的后果
组织器官的灌注不足
组织细胞的缺血缺氧
低血容量性休克(Hypovolemic Shock)
由于存在代偿机制,低血容量≠低血容量性休克
低血容量可分为三期:
隐性代偿期
显性代偿期
显性失代偿期
低血容量((HypovolemiaHypovolemia)) 低血容量(失血)时的代偿机制和体液转移
1. 血流重新分布(有利亦有害)
皮肤, 骨骼肌, 肾, 肠 心, 脑
(肾脏血流灌注不良,首当其冲)
2. 组织间液 血管内(自体输液)
组织间隙白蛋白(经淋巴管) 血管内
3. 长时间持续低血压,细胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓
组织间液 细胞内(细胞水肿)
2
循环血量减少但生命体征没有改变
例如:献血1 单位
在临床实践中很常见
低血容量隐性代偿期
体征和症状:
口渴
反应力下降
尿液浓缩
尿钠减少
低血容量隐性代偿期
代偿机制,保障“重要脏器”的血供
通过临床检查可以发现
血压能够维持
引起术后并发症和死亡的最为常见
但又可避免的因素
低血容量显性代偿期
嗜睡和意识模糊
心动过速
脉压增宽
皮肤湿冷 (手,脚)
少尿
呼吸急促
代谢性酸中毒
低血容量显性代偿期
激活炎性通路激活炎性通路
细菌及内毒素转移细菌及内毒素转移
肠道粘膜细菌屏障崩溃肠道粘膜细菌屏障崩溃
组织灌注不足组织灌注不足
循环血量减少循环血量减少
多器官衰竭多器官衰竭
I Hate Being Dry!!I Hate Being Dry!!
低血容量低血容量
死亡死亡
液体复苏的目标
维持循环容量
保持血氧携带能力
恢复正常凝血状态和内环境稳定
纠正休克
3
立即、迅速补充恢复血容量(扩容治
疗),保证良好的组织血流灌注,是处理
低血容量和低血容量性休克的关键措施。
低血容量性休克的紧急扩容治疗称
为“液体复苏”(Fluid Resuscitation)。
测测CVPCVP
计尿器
临床综合判断血容量方法临床综合判断血容量方法
实际临床工作中,一个危重病人
(肾功能正常)而言,少尿的原因可
能是?
A. 有效循环血量不足
B. 心功能衰竭
C. 腹腔内高压
D. 机械通气
影响我们对危重病人血流动力学评估
的因素
×××,女,71岁。P175 ××× 。
“发现下腹包块、伴腹痛、腹张1个月”于05-
11-26入院。 既往无
心脏病、糖尿病史。
入院体查:P 88 bpm. BP 165/88 mmHg
辅助检查:
肠镜:乙状结肠癌。
心电图:正常
腹平片:机械性肠梗阻
4
05-11-30 14:15 因腹胀加重急诊手术
术式:乙状结肠癌姑息切除、降结肠造瘘、右卵巢囊
肿切除、胃造瘘术。
术中:出血200ml 尿量 150ml(2小时55分)输注平衡
液1000ml 羟乙基淀粉1500ml。
术后:18:00转入ICU。
入ICU后
T 37.5℃ HR 135 次/分
BP 134 / 69 mmHg。
尿量:60 ~ 80 ml/h
CVP 8 mmHg
Hb 10.2 g/dl
膀胱压 15 cmH2O。
PH 7.45
PO2 90.3 mmHg
体温在38度左右波动
术后第一天情况
Hb 10.2 g/dl
PH 7.49 PO2 90.3 mmHg
膀胱压 25 cmH2O。
术后为何HR加快?
A. 心功能不全
B. 血容量不足
C. 感染并贫血
D. 腹腔间室综合征
补液试验:2小时补液3000ml,HR134 98次/分
8
8
7
7
10
mmHg
CVP
50300150/86151323
8
.
4
11:00
95400150/87141243
8
.
1
12:00
110600160/92181183
8
.
1
13:00
600
/
ml/h
入量
ml/hmmHg次/分次/分°
C
115
134
P
19
19
R
98162/833
8
.
3
10:00
135158/90314:00
尿量BPT
5
回顾病史:
1.术中切开肠管后吸引出4000ml肠内容物。
2.术后腹胀明显下降,测膀胱压(腹内压)为
15cmH2O,尿量明显增多。
危重病人病情复杂, 普通监测
指标如CVP、尿量受干扰因素多。
更进一步的血流动力学和氧动力学监测可以更
早的发现疾病状况,并给予更早的诊断和治疗。
血流动力学与氧代谢动力学发展 经食管多普勒监测
多普勒探头位于食管中段
SV
CO
FTc
PV
SD
HemoSonic® 经食管多普勒 部分部分 COCO22 重复吸入重复吸入
6
锂稀释锂稀释
胃粘膜酸度仪胃粘膜酸度仪
心输出量心输出量
FloTrac 传感器
(动脉导管)
血液动力学监测
多学科治疗
监测手段:从单一监测手段:从单一
综合综合
检测指标:从间断检测指标:从间断
同步、连续、实时、多参数同步、连续、实时、多参数
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氧动力学概念及临床意义
氧动力学是研究心血管系统血液提供的营养储备能力,
它是向组织输送氧和养料,去除二氧化碳和其他一些代
谢产物,协调心血管系统所有单元(静脉系统、右心、
肺血管系统、左心、动脉系统和血液) 的工作。
在病人症状及体征发生变化之前,即可发现氧动力学
改变。
可以实际反映心脏储备及代偿功能,是研究(体/肺)循
环中心内储备所引起的一系列生理病理变化。
氧动力学监测
氧为生命活动所必需。为维持正常器官功能,机体必
需维持充分氧供和有效氧利用。
氧在体内没有储存。任何疾病都必定会影响组织对氧
的供给与利用,使氧代谢动力学指标最早发生改变。
任何疾病的发生与发展,都是首先发生组织器官代谢与
功能的改变,而氧代谢的变化则是功能变化的一个敏感
的指标。
预示着需要监测
氧动力学指标的真正原因。
氧动力学监测
循环系统的根本功能是向外周组织细胞输送足
够氧以满足其代谢需要。
因此,观察氧供与氧需是否平衡无疑是了解循
环状态的更为深入的监测,并对治疗提出了更
高的要求。
这种认识是近年循环监测和治疗上的又一项有
突出意义的巨大进步。
预示着需要监测
氧动力学指标的真正原因。
氧动力学监测:
氧在体内没有储存
任何疾病都必定会影响组织对氧的供
给与利用,尤其是心脏
氧代谢动力学指标最早发生改变
心血管疾病的氧动力学改变最早出现,
预示着监测氧动力学的重要意义:
更早发现,更早诊断,更早治疗。
心血管系统组织缺氧
可分为四类
低O2血症缺O2;
循环性缺O2;
贫血性缺O2;
组织细胞性缺O2
(心内膜比心外膜更容易缺氧)
心肌组织能量代谢
心肌组织能量代谢是心脏功能的一个重要方面,也是
目前心脏功能研究中的一个重点领域。
心脏功能的改变往往与心肌组织能量代谢的改变相伴
随,出现心肌氧消耗是由于脂肪酸氧化、乳酸代谢等
一系列改变后的症状和指标,且较心电图、心脏形态
结构变化更为敏感。
有关心肌细胞能量代谢的研究,无论在心力衰竭的基
础研究方面,还是临床应用研究方面,都具有十分重要
的意义。
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氧代谢基本概念
氧运输的3个过程
氧经肺泡-毛细血管弥散
入血
氧合血经循环到组织细
胞摄取
还原的静脉血回流
相关的氧代谢主要指标
氧输送DO2
氧耗VO2
氧摄取率O2ER
动-静脉氧差A-V diff.
氧输送系数DO2c
混合静脉氧饱和度SvO2
SvO2
CO Hgb
SaO2 VO2
氧气的输送和消耗发生改变时,
SvO2是一个总的参考指标。
Baraka et al. J 心脏手术麻醉 4:35-8, 1990
SvO2 反映了氧的供需关系的总平衡
SvO2 同体温呈反向相关
正常体温时, SvO2 明显地因灌注量(2.4
L/min/m2)和红细胞压积(20%)的改变而改变
SvO2 混合静脉血氧饱和度
是反映机体氧供需平衡的重要指标。
SvO22
心输出量
血氧饱和度
血红蛋白
氧耗
SvO22
组织输氧
氧耗
组织对氧摄取
心内左至右分流
SvO2的临床运用
败血症
体温过高,疼痛
颤栗,癫痫发作
需氧量
血容量不足,休克
心律不齐
Co
缺氧,抽痰法抽吸术 SaO2
贫血,出血 血红蛋白
氧输送低 SvO2
药物性瘫痪
麻醉
低体温 需氧量
氧过多
用力吸氧量 氧输送高 SvO2
正 常 值
VO2 = CO X (CaO2 - CvO2) x 10
= CO x Hb X 13.8 X (SaO2 - SvO2)
= 230-250 ml O2/min
Extraction = 250/1000 ml O2 = 25%
DO2 = 1005 ml/O2/minDO2 = 775 ml O2/min
SaO2 = 95-98%SvO2 = 60-80%
PaO2 = 80-100 mm HgPvO2 = 35-45 mm Hg
CaO2 = 20.1 vol%CvO2 = 15.5 vol%
动脉血混合静脉血
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SvO2 的临床价值
SvO260%,一般均伴有机体氧代谢障碍。近年来,人们越来越重视氧代谢的检测,是判断病人心血管功能的重要方面,也
已成为治疗中的重要一环。
在疾病过程中,SvO2的变化就反映CO、VO2、Hb全身代谢的变化,而在心血管病人处理过程中,上述四个因素的变化往往
是迅速和剧烈的。
临床观测证明, SvO2的改变与病人症状的改善相平行,其升和降多发生在 CO、 MAP、HR、PAP及SVR改变之前,用于
评价对病人的处理是否妥当,预测病人的预后。
微创测心排
通过测定CO、CI的变化,
间接判断血容量。
SVmax - SVminSVV = SVmean
每搏量变异率计算
结论
通过脉搏轮廓分析 连续、即时的每搏量
变异率可以预测容量治疗的反应,使得
即时评估心脏手术患者术后对扩容治疗
的血流动力学反应成为可能
Pinsky MR, Vincent JL.
Crit Care Med 2005, 33:1119-1122.
(CEDV)(CEDV)
复苏至平均动脉压>65mmHg
不需要采取措施
氧疗,增加呼吸末正压
低氧血症
输血 多巴酚丁胺
血容量不足
血红蛋白
贫血 心肌功能障碍
心输出量
镇痛镇静
应激,焦虑,疼痛
补掖
高 低
低 正常
增加氧气浓度
高 低
肺动脉压力
在创伤患者中使用目标指导的液体策略
0
10
20
30
40
50
60
70
Death Organ
Failure
Sepsis ICU Stay Hospital Stay
优化 没有优化
Velmahos et al. Ann Surg 2000;232:409-18
*
* p<0.01
*
*
*
% Days
10
总结
低血容量非常常见但可以避免
基于流量的血液动力学监测比基于压力的血液动
力学监测更为敏感
不依赖CO、处理患者的血液动力学问题就好像在
没有高度
的条件下驾驶飞机
目标指导下的体液复苏可以改善患者的转归
血流动力学监测
氧动力学异常
心输出量变化
CVP 、PAP下降
尿量减少
血压、脉搏、皮肤
意识障碍
血容量减低