残疾人家庭无障碍改造申请、审批表

残疾人家庭无障碍改造申请、审批表名姓 性别 民族 出生时间 户籍性质城镇□农村□户主姓名及与残疾人关系 家庭人口共  人家庭残疾人数共  人家庭年收入  （元/年）家庭住址身份证号残疾证号残疾类别残疾等级联系电话无障碍改造内容无障碍辅具名 称数 量安装区域具体要求    无障碍设施改造申请人签名（盖章）（盖章或手印）年月 日 所在村（居）委会审核意见（盖章）    年月日所在乡镇（街道）残联审核意见（盖章）    年月 日 县（市、区）残联审批意见（盖章）    年月日