心肌梗塞null心 肌 梗 塞
Myocardia Infarction, MI心 肌 梗 塞
Myocardia Infarction, MI解放军第155中心医院ICU
张敏null 心肌梗塞是指在冠状动脉粥样硬化的基础上,心肌发生急性严重缺血所致的心肌部分坏死。临床表现为胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高和特异性心肌缺血损害的心电图改变。【病因及发病机理】【病因及发病机理】基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔狭窄,心肌严重而持久缺血,缺血区未建立侧枝循环。
常见的诱发因...
null心 肌 梗 塞
Myocardia Infarction, MI心 肌 梗 塞
Myocardia Infarction, MI解放军第155中心医院ICU
张敏null 心肌梗塞是指在冠状动脉粥样硬化的基础上,心肌发生急性严重缺血所致的心肌部分坏死。临床表现为胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高和特异性心肌缺血损害的心电图改变。【病因及发病机理】【病因及发病机理】基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔狭窄,心肌严重而持久缺血,缺血区未建立侧枝循环。
常见的诱发因素是过劳、情绪激动、血压急剧升高、脱水、出血及严重心律失常等。
迷走神经张力增加、餐后(血脂升高、血液粘稠度增加、血流变慢、血小板粘附力增强)以及大便用力常常也是心梗的诱因。【病 理】【病 理】冠状动脉病变
心肌病变冠状动脉病变冠状动脉病变冠脉广泛的粥样病变,至少1支受累、也可多支受累,管腔狭窄(>75%),局部可有血栓形成;
常见的血管闭塞及相应梗塞部位依次为:
前降支:左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁及二尖瓣乳头肌;
右冠脉:左室膈面、后间隔、右心室,常累及窦房结和房室结;
回旋支:左室高侧壁、左心房,也可累及房室结;
左冠脉主干:左室广泛梗塞。nullnullnullnull右冠脉闭塞左前降支闭塞心肌病变心肌病变冠脉闭塞后20~30分钟其供血区心肌即出现少量坏死,开始急性心梗的病理过程。1~12小时间大部分心肌发生凝固性坏死,周围出现炎病反应,进一步形成液化灶,随后是肉芽组织形成的修复过程,逐渐纤维化,6~8周形成瘢痕而愈合,称之为陈旧性梗塞。
透壁性梗塞:范围较大,可累及室壁全层及心包。
心内膜下心梗:范围较小,累及心室壁内层,小于室壁一半,可形成室壁瘤或造成心肌破裂。null【病理生理变化】【病理生理变化】主要是血流动力学变化;
严重度及持续时间取决于梗塞的部位、程度和范围;
主要是心肌收缩力减弱、顺应性降低、收缩不协调、收缩及舒张末期容量增加、心排量降低、血压下降、心率增快及心律不齐,心功能不全及心源性休克;
急性心梗引起的心衰称为泵衰竭。
【临床表现】【临床表现】先兆
症状
体征
检查
ECG1.先兆1.先兆半数以上病人发病前有乏力、胸部不适、活动时心悸、气紧、心绞痛等前期症状;
新发生心绞痛或原有心绞痛加重较突出;
心绞痛发作频次、程度、持续时间增加,硝酸甘油疗效差,诱因不明显;
疼痛时伴有恶心、大汗、心动过缓等;
疼痛时伴有ST-T一过性改变。2.症状2.症状疼痛:部位及性质与心绞痛相同,但常无诱因、程度较重、持续时间较长、药物难以缓解;
全身症状:发热、心动过速、WBC升高、ESR升高;
胃肠症状:恶心、呕吐等;
心律失常:室性心律失常多见;
低血压和心源性休克症状:面苍、烦燥、意识障碍等;
心功能不全:主要是急性心功能不全。3.体征3.体征心脏体征:心脏增大、心率增快、第一心音减弱、房性或室性奔马律;少数病人可出现心包炎症状;可有各种心律失常;
全身体征:血压下降、心功能不全及休克体征。
4.ECG表现4.ECG表现特征性改变:
面向坏死区的导联上出现宽而深的Q波;
面向坏死区周围心肌损伤区导联ST抬高呈弓背向上型;
面向损伤区周围缺血区导联T波倒置;
背向心肌梗塞区的ECG表现则与上相反。
null心肌损害与体表ECG表现示意图null心肌缺血的ECG表现null心肌缺血损伤的ECG表现null心肌梗塞的ECG表现心肌梗塞ECG的动态改变心肌梗塞ECG的动态改变 根据心梗的发病其ECG表现可分为急性型、亚急性型和陈旧型,ECG分型与心梗的发病过程有一定关系,因而,我们可根据ECG的演变观察心梗的发展。心肌梗塞ECG演变示意图心肌梗塞ECG演变示意图心肌梗塞不同时期ECG演变示意图心肌梗塞不同时期ECG演变示意图心肌梗塞的ECG定位心肌梗塞的ECG定位梗塞部位 出现梗塞图形的导联
前间壁 V1、V2、V3
前壁 V3、V4、V5
前侧壁 V5、V6、I、aVL
高侧壁 I、aVL
下壁 II、III、aVF
后壁 V7、V8、V9
广泛前壁 V1、V2、V3 、V4、V5、 V6、I、 aVF
广泛前壁伴下壁 V1~V6、I、II、III、 aVF、 aVL广泛前壁心肌梗塞ECG表现广泛前壁心肌梗塞ECG表现前间壁心肌梗塞ECG表现前间壁心肌梗塞ECG表现nullnullnull心向量图:比ECG更敏感,特别是定位诊断,但须结合临床。对心律失常无意义。
放射性核素:显示心梗部位、范围,有助于判断心室功能及室壁动作失调等。
超声心动图:有助于了解室壁动作、室壁瘤及左室功能等【实验室检查】【实验室检查】WBC↑、ESR ↑;
心肌酶谱改变:
磷酸肌酸激酶及其同功酶(CPK、CPK-MB):6h即升高,24h达峰值,48~72h恢复正常;
谷草转氨酶(GOT):8~12h即升高,18~36h达峰值,3~5天恢复正常;
乳酸脱氢酶(LDH) 8~12h即升高,2~3天达峰值,1~2周恢复正常;
血和/或尿肌红蛋白增高。【诊 断】【诊 断】以下三项中具备二项即可诊断:
典型临床表现
特征性ECG表现
心肌酶谱改变
40岁以上,发生原因不明的胸闷、恶心、出汗、心功能 不全、心律失常或血压突然降低者应考虑心梗的可能。【鉴别诊断】【鉴别诊断】心绞痛:根据疼痛的性质、程度、持续时间、有无诱因、低血压及发热、血像改变、心肌酶谱改变及ECG改变可鉴别;
急性心包炎:疼痛范围更广泛、咳嗽等可加剧、心包摩擦音、ECG低电压等;
急腹症:注意相应急腹症的特征性表现;
主动脉夹层动脉瘤:无心梗的ECG表现。【并发症】【并发症】心律失常
心功能不全
低血压和休克
乳头肌功能失调
心脏破裂
室壁瘤
栓塞室早出现下列情况时应看作发生室颤的先兆:室早出现下列情况时应看作发生室颤的先兆:室早超过5-6次/分;
R on T现象(RR`/QT<0.85);
多源性室性早搏;
成对或>3次的室性早搏。【治 疗】【治 疗】一般治疗
解除疼痛
溶栓治疗
抗心律失常PCI
纠正心功能不全
抗休克
其它治疗
1.一般治疗1.一般治疗休息:卧床1~2周,保持安静
吸氧:持续或间断,必要时面罩给氧
监护:ECG、BP、P、R、PCWP、CVP
静脉通道:
饮食:清淡、易消化、代脂、半流、少食多餐
通便:保持大便通畅,可用缓泻剂2.解除疼痛2.解除疼痛 力求完全解除疼痛,但要注意镇痛剂的降血压和抑制呼吸作用。
吗啡
度冷丁
冬眠合剂
硝酸甘油3.溶栓治疗3.溶栓治疗溶栓适应症:
持续胸痛超过30分钟,含服硝酸甘油不能缓解;
相邻两个或两个以上导联ST抬高>0.2mV;
发病6h以内或超过6h但仍有明显胸痛及ST抬高、有R波者。
溶栓禁忌症:
近10天内有外科手术史者;
近10天内有动脉穿刺史者;
颅人病变者;
有明显出血性病变者、出现倾向、栓塞倾向者;
妊娠期和产后10天者;
半年或一年内应用过溶栓药物者;
年龄>65岁的老年患者。null溶栓常用药物:
尿激酶、前尿激酶
链激酶、酰化链激酶
组织型纤维蛋白酶激活剂
常用方法:
静脉溶栓
冠脉内溶栓null溶栓再通指标
直接指标:溶栓后冠脉造影达到II级或III级。
间接指标:
2h内ST段抬高回降>50%
2h内胸痛基本消失
2h内出现短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞消失
CPK-MB提前至发病后14h达峰值4.急诊冠状动脉介入治疗4.急诊冠状动脉介入治疗 对于MI患者,有条件者应及时进行PCI或溶栓+PCI治疗。主要方法:
直接PTCA
冠状动脉支架植入术
补救性PCI
延迟性PCInull5.抗心律失常5.抗心律失常心梗后可发生多种心律失常,一些严重的心律失常如室性心律失常常是导致猝死的原因,应针对不同的心律失常进行处理。
室性心律失常首选利多卡因,其它还有胺碘酮、普鲁卡因酰胺等,药物处理无效时,应进行电复律。
严重的房室传导阻滞,心室率缓慢者应安装起搏器。6.纠正心功能不全和抗休克6.纠正心功能不全和抗休克纠正心功能不全:
主要是纠正急性左心功能不全;
用药:吗啡、利尿剂、血管扩张剂、ACEI等;
24h内禁用洋地黄制剂。
抗休克:
主要是心源性休克;
升压药及血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒等。7.其它治疗7.其它治疗抗凝抗聚治疗:肝素、华法林、阿斯匹林、氯吡格雷等;
β受体阻滞剂及钙离子阻滞剂;
镁盐的应用:降低心梗时心律失常的发生率和病死率;
极化液疗法:保护缺血心肌、改善传导;
保护心肌:能量制剂,甘露醇减轻心肌水肿;
处理并发症。【预后及预防】【预后及预防】预后与梗塞面积、桥血管情况及治疗是否及时有关
急性期死亡率约30%,及时的治疗可使其降至15%,溶栓降至8%,及时准确的PCI可使其降支4%
预防:
A:aspirin, anti-anginals
B:beta-blocker, blood pressure control
C:cholesterol lowing, cigarettes quiting
D:diet control, diabetes treatment
E:education exercisenull
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