肌筋膜痛

肌筋膜疼痛 9 肌筋膜痛 病史 Duffy先生是一位50岁的电子工程师，由于职业需要他必须长期坐着工作。一天午休时Duffy先生收到一台电脑，并把电脑抬进屋。晚间，他自觉腰部左侧疼痛。疼痛在向前方和外侧方弯腰时加重，不向腿部放射，且不伴有麻木感。在接下来的3个月中，Duffy先生一直感觉腰部疼痛。工作结束后，Duffy先生需要躺在沙发上放松一下背部；当他站起向厨房或浴室行走时，疼痛最严重。刚开始行走或向前弯腰时感觉比较疼痛，行走十几分钟后或连续几次弯腰后疼痛可以减轻。按压髋部、脊柱和肋骨区域，无明显不适。但是，当医生按压肋弓与髋部之间的肌肉痉挛区域，Duffy先生痛苦地喊叫并跳了起来，告诉医生左侧臀部下方剧烈疼痛。Duffy先生还主诉，当腰部向前屈或侧屈时疼痛比较剧烈，但是直腿抬高试验阴性。X线检查仅发现腰椎有轻度的关节炎样改变。由于没有关节痛和神经系统检查的异常体征，但按压可引起非神经性牵涉痛的剧烈反应，Duffy先生的医生甚至认为他是为了骗取保险金而装病。 事实上Duffy先生是一名典型的腰方肌综合征患者，该病是引起腰痛的最常见原因之一，主要是由于腰部肌肉紧张收缩导致。腰带以上的两侧就是患者在长时间弯腰从事家务劳动或园艺工作后经常按揉的部位。肌筋膜痛是引起慢性局部疼痛的一个常见原因。与其他的肌筋膜痛和肌源性慢性疼痛一样，腰方肌综合征缺少神经根性痛的体征（如肢体放射痛、麻木和无力）。Duffy先生具有肌筋膜痛的典型体征—扳机点，即触诊某部位可引起剧烈的肌肉痉挛性疼痛，可以牵涉到特定的肌肉分布范围而引起疼痛。在上述病例中，患者表现为髋部和臀部疼痛，且受肌肉伸展的影响。因为肌筋膜痛综合征患者的肌肉处于收缩状态，所以当肌肉刚开始伸展时患者常感觉疼痛，一旦肌肉完全伸展开后疼痛减轻。因此，治疗的关键是通过伸展技术使收缩的肌肉放松。 本章要点 ​ 对没有关节炎和神经病理体征的局部疼痛患者，应想到可能为肌筋膜痛。 ​ 对于体格检查没有阳性体征的患者，不能诊断为肌筋膜疼痛综合征。肌筋膜痛患者应该具有肌肉的扳机点和紧张带。 ​ 刺激扳机点可以引起特定区域的牵涉痛。 ​ 肌筋膜痛的治疗方法主要是肌肉主动伸展和运动范围的锻炼疗法，同时还可以辅助应用理疗、注射和药物等方法。 1．定义 对于缺乏神经根病、神经病及关节疾病的临床和实验室证据的某些慢性疼痛患者，如果排除了恶性肿瘤，常诊断为肌筋膜痛。在这些情况下，持续性的肌筋膜疼痛常常是由肌肉及其周围软组织的慢性改变所引起的。但是，肌筋膜痛同时也具有自己特异性的异常症状和体征，并不仅仅是一种排除性诊断。 肌筋膜痛患者的特征是局部肌肉收缩和压痛，其标志是扳机点。扳机点是位于肌肉紧张带内的某个压痛区域，当受到刺激时可以产生不自主的收缩（框1）[1]。肌电图检查可以发现，紧张带肌肉有自发性电活动[2]。肌肉紧张带对于鉴别诊断非常重要，紧张的肌肉还可以限制正常的肌肉伸展，从而降低主动运动范围和产生肌无力。肌肉紧张带是不自主产生的，是肌筋膜痛的一个客观体征。扳机点与压痛点不同，压痛点仅仅是指对刺激敏感性增高的某些区域。 对于没有明确病理变化的慢性疼痛患者，许多医生常将肌筋膜痛（有扳机点）与纤维肌痛（有压痛点）的术语相互混淆着应用。但是，肌筋膜痛和纤维肌痛都有各自的诊断标准（表1）。（关于纤维肌痛的其他资料，可参见本书第10章）。两者之间最主要的区别是肌筋膜痛是一种局部疼痛（如腰部或肩胛带的疼痛），而纤维肌痛是一种全身痛（覆盖全身的大部分区域）。因为纤维肌痛可以引起姿势、步态及活动的改变，所以纤维肌痛患者也可以合并出现肌筋膜痛（局部肌肉痉挛、扳机点以及在广泛纤维肌痛基础上出现的肌肉收缩）。 2．流行病学 肌筋膜痛在普通临床科室的患者中发生率为30%，而在疼痛专科门诊肌筋膜痛却是最常见的疾病[3]。常见的肌筋膜痛综合征包括肱骨外上髁炎（网球肘），腰方肌综合征（非神经根性腰痛的一个常见原因）和梨状肌综合征（臀部和髋部疼痛的一个常见原因）。腰方肌综合征是最常见的腰痛原因之一。腰方肌连接第12肋骨、髂嵴和腰椎（图1），其主要作用是使腰椎侧弯。腰方肌综合征患者通常因肌肉缩短而出现一侧髋部上抬，刺激腰方肌扳机点可以使髋部和臀部产生牵涉痛（图2）。另一种常见的肌筋膜痛是梨状肌综合征。梨状肌起自骶骨内面止于股骨大转子（图3），在髋部外侧环绕，起到稳定髋部和腰部的作用。刺激梨状肌扳机点，也可以引起髋部和臀部的牵涉痛（图4）。当梨状肌肥大时可压迫走行于其下方的坐骨神经，导致腿痛或坐骨神经痛。 除了腰方肌和梨状肌外，肌筋膜痛还常累及斜方肌上部、斜角肌、菱形肌、肩胛提肌和前锯肌等肌肉。图5-9 显示了常见的扳机点和牵涉痛部位。了解肌筋膜痛的常见牵涉痛部位，可以帮助临床医生更好地认识常见的疼痛综合征。 3．评估 慢性局部疼痛通常由下面几种因素引起，包括肌肉及周围组织（肌筋膜痛）、关节（机械痛）或神经系统（神经病理性痛）。患者的评估应针对这些组织进行（表2）。 应对患者进行详细的肌肉骨骼检查，以评估姿态（上述三种疼痛均可出现异常）、活动范围、肌肉张力和触痛、关节活动和神经系统功能。在患者放松的情况下，检查者通过活动患者的关节来评估被动活动范围。要评价主动活动范围，则需要观察患者主动活动每个关节的幅度。如果主动活动幅度较被动活动明显减少，提示有发生肌筋膜痛的可能或患者没有尽力。 鉴别肌筋膜痛可以通过直接观察疼痛区域有无因痉挛导致的肌肉隆起，还可以通过触诊发现紧张带和扳机点，用指尖检查伸展的肌肉可以触及条索状的紧张带。正像前面所描述的病例，触诊紧张带可以发生触痛，可以引起局部肌肉不自主的收缩（局部抽搐），患者还可能因疼痛而闪避和叫喊。只有触及扳机点时才能出现上述现象，而触及其他部位不会发生。有些患者甚至不允许医生轻轻触摸远离疼痛区域的部位，因此无法评价这些患者的压痛反应。 只有明确发现临床检查中的异常，才可以诊断为肌筋膜痛。如果患者因剧烈疼痛不能配合检查，医生可以建议其在合适时机再来医院检查。诊断肌筋膜痛之前，必须对活动范围、姿势、步态、肌力及感觉进行完整详尽的评价。如果体检未发现异常，则不能诊断为肌筋膜痛。 肌筋膜痛患者的化验和影像学检查没有异常，对其诊断主要依靠激发性病史或损伤，以及体检发现紧张压痛的肌肉，同时要排除机械性不稳定和神经系统异常。对怀疑有关节异常、炎症和不稳定的患者，要进行X线检查。X线平扫还可以发现慢性疼痛患者骨结构的异常改变，以排除某些潜在的骨疾病。磁共振检查对排除脊髓和神经根疾病非常有意义，还可以鉴别某些特殊类型的病理改变。 4．治疗 物理治疗是肌筋膜痛的最基本方法．有经验的理疗师通过详尽的评估可以准确地发现扳机点和肌肉紧张区。必须为每个患者制定合适的身体锻炼方法和程序，特别是姿势异常和肌筋膜改变的患者，主要是进行伸展活动和增加活动范围，同时还可以由治疗师对患者进行一些被动活动用于治疗。除了进行理疗外，应指导患者在家活动每日至少两次。在锻炼期间还可以进行扳机点注射治疗、应用药物和其他理疗措施以有效的舒张肌肉（见框2）。 4.1物理治疗 刚开始时，进行肌肉轻微的伸展活动和增加主动活动范围的锻炼。由治疗师给患者进行被动的伸展锻炼可能也有一定效果，但目前对肌筋膜痛患者的治疗还是以患者进行自主活动为主。每天患者需要伸展整个身体和疼痛区两次，伸展肌肉直到有被牵拉的感觉，但是不能过度牵拉。伸展活动可以帮助缩短的肌肉恢复到正常状态，使紧张带和扳机点消失。数周后可以轻度增加活动的力量。研究证实，采取主动锻炼和扳机点被动按摩的理疗治疗4周，可以显著减少扳机点个数和降低扳机点疼痛评分（图10）[4]。 对于肌筋膜痛还有其他一些治疗方法（见表3）。有关颈部肌筋膜痛治疗的研究发现，所有采用的治疗方法均可以显著减轻疼痛（图11）[5]。在热敷和增加主动活动范围锻炼的基础上，补充任何治疗方法均非常有效。研究发现，同时应用经皮神经电刺激或干扰电流和其他方法可以使疼痛得到很好的治疗。值得注意的是在这项研究中并没有采用单一的治疗方法，提示同时应用两种治疗方法可以在锻炼的基础上取得更好的疗效。 4.2注射治疗 是指将局麻药物渗透进扳机点，使用22～25G穿刺针在离扳机点1cm处刺入皮肤，然后穿刺至扳机点。确认没有刺入血管后，注射局部麻醉药0.1～0.2ml，然后部分后退穿刺针，调整穿刺针的方向，继续向穿刺扳机点的其它区域推进，直到局部抽搐反应消失及肌肉紧张缓解或者局部麻醉药总量达到0.5～1.0ml。注射后压迫局部避免产生血肿，对有凝血功能障碍的患者禁忌进行注射治疗。应用皮质激素能否延长疼痛缓解时间，目前尚不明确。 用皮针对扳机点进行穿刺治疗，可以辅助治疗肌筋膜痛[6]。Hong研究发现，向扳机点注射局部麻醉药或仅仅穿刺均可以显著缓解肩部肌筋膜痛[7]。研究发现，不注射药物而仅仅对扳机点进行穿刺就可以取得很好的疗效[8]。 4.3药物治疗 药物治疗是理疗的辅助方法。在伸展锻炼治疗失败的情况下，可以应用替扎尼定—一种肌肉松弛药[9]。大多数肌肉松弛药对慢性疼痛无效，但替扎尼定可以有效地治疗慢性肌筋膜痛[10]。替扎尼定还有轻度的镇静作用，睡前服用可以改善患者的睡眠。当疼痛发作时可以使用镇痛药物，然而如果每天都应用则效果不佳，长期应用还会产生胃部并发症和肾毒性[11，12]。 4.4．疼痛的综合治疗 长期患有肌筋膜痛的患者可以出现严重抑郁、性格孤僻及丧失工作能力等并发症。研究发现，疼痛时间延长、社会活动减少及丧失工作能力均可以影响对扳机点注射治疗的疗效[13]。对这些患者除了理疗之外，还应采用心理治疗和职业训练等综合治疗方法。 5． 肌筋膜痛是一种疼痛综合征，其特点是肌肉紧张压痛，具有紧张带和触痛扳机点。肌筋膜痛患者与机械痛不同的是没有关节病理改变，与神经痛相区别的是没有神经功能障碍，与纤维肌痛不同在于没有全身广泛疼痛。肌筋膜痛是一种局部疼痛综合征。了解肌筋膜痛典型的牵涉痛范围（如腰方肌和梨状肌综合征），有助于与其他常见的疼痛综合征相鉴别。 主要治疗方法是伸展活动和增加活动范围的锻炼，同时还可以采取其他辅助治疗方法如被动活动、注射和口服药物等等。长期肌筋膜痛的患者可以合并抑郁和工作能力丧失，应采用心理治疗和职业训练等辅助措施。 （张春雷译） 图1：腰方肌的解剖。 图2：腰方肌扳机点引起牵涉痛的位置。 图3：梨状肌的解剖。 图4：梨状肌扳机点引起牵涉痛的位置。 图5：斜方肌上部扳机点引起牵涉痛的位置。 图6：斜角肌牵涉痛位置。 图7：菱形肌牵涉痛位置。 图8：肩胛提肌牵涉痛位置。 图9：前锯肌牵涉痛位置。 图10：理疗可使扳机点个数减少，疼痛程度减轻。与对照组相比较，采用理疗方式治疗的患者的扳机点个数（#TP）明显减少，疼痛程度（TP评分）明显减轻（P<0.05）（见参考文献4）。 图11：肌筋膜痛治疗模式的比较。AROM：主动运动范围；TENS：经皮神经电刺激。除了增加运动范围的治疗，还进行了热敷治疗。所有治疗组的斜方肌肌筋膜疼痛的患者疼痛均显著缓解（P <0.05）（见参考文献5）。 框1 扳机点的诊断标准 ​ 紧张带 ​ 触及条索样收缩的肌纤维组织 ​ 位于紧张带中的压痛点 ​ 局部抽搐 ​ 牵拉或针刺刺激引起紧张带产生不自主的收缩 ​ 扳机点 ​ 触摸可以引起疼痛牵涉到慢性痛区产生疼痛 ​ 压痛点不引起牵涉痛 见参考文献1 框2 肌筋膜痛的治疗 ​ 一线治疗方法 ​ 物理治疗 ​ 纠正姿势 ​ 伸展运动 ​ 增加活动范围的锻炼 ​ 二线治疗方法 ​ 药物治疗 ​ 用于爆发痛的镇痛药 ​ 对乙酰氨基酚 ​ 非甾体类抗炎药 ​ 曲马多 ​ 替扎尼定 ​ 初始睡前1～2毫克，然后缓慢增加药量至每日24毫克分数次应用 ​ 扳机点注射 ​ 非药物治疗 ​ 职业疗法 ​  步态调整 ​  简化或更换工作 ​ 心理治疗 ​  放松方法 ​  压力调整 ​  应对技能 表1 肌筋膜痛与纤维肌痛的鉴别诊断标准 标准 肌筋膜痛 纤维肌痛 疼痛部位 局限 广泛 体格检查 压痛 扳机点：压痛与肌肉痉挛引起的疼痛不一致，能或不能引起牵涉痛。 压痛点：压痛位于特定的点，且可能不在疼痛范围内。 活动范围 关节被动活动正常，主动活动因疼痛而受限。 被动及主动活动均不受限 一般情况 睡眠障碍，情绪正常。肠激惹综合征，感觉异常，其他症状不常见。 疲劳，心绪混乱，躯体症状典型，常与疼痛一样严重 治疗 理疗 主要是肌肉伸展 肌肉伸展加有氧锻炼 注射 扳机点注射能暂时缓解疼痛，提高活动幅度范围 局部痛点注射无效 表2 局部疼痛患者的评估 拟检查的部位 体格检查结果 辅助检查 诊断（如果异常） 肌肉和软组织 关节 神经 肌肉痉挛和触痛。紧张带和扳机点。主动活动受限，被动活动正常。 主动活动受限。关节捻发音。关节炎症。关节不稳定。 与脊髓、脊神经根相关的麻木、无力、反射异常或神经异常 理疗效果评估 X线检查 肌电图和神经传导速度；对怀疑脊髓和神经根疾病的患者进行磁共振检查。 肌筋膜痛 机械痛 神经病理性疼痛 表3 与理疗伸展锻炼计划联合采用的其他治疗方法 治疗方法 说明 注射治疗 ​ 扳机点注射 将0.5～1%利多卡因或0.25～0.5%布比卡因注射到扳机点 ​ 针刺 将针灸专用的穿刺针刺入扳机点 物理治疗 ​ 缺血压迫 压迫扳机点90秒，压迫的力度控制在可产生疼痛但是疼痛尚可忍受 ​ 热敷 锻炼前在疼痛区域放置湿润的热敷片持续20分钟 以最大限度活动疼痛区域共5次 ​ 增加活动范围 在伸展前应用血管冷却剂喷雾整个疼痛区域 ​ 喷雾和伸展运动 ​ 经皮神经电刺激 在疼痛区域周围放置电极，应用电流刺激20分钟 ​ 干扰电流治疗 在疼痛区域周围放置电极，应用电流刺激20分钟。用干扰电流可以使能量进入深部组织。主要用于经皮神经电刺激失败的患者。 ​ 肌筋膜松解 被动伸展及牵引技术，由训练有素的治疗师实施。 TENS, 经皮神经电刺激