盆底功能障碍问卷（PFDI20）

PAGE 1 编号： 盆底功能障碍问卷 （pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20） 请回答以下调查问卷的所有问题，涉及最近3个月的膀胱、肠道和盆腔的症状，分列为POPDI-6、CRADI－8、UDI-6三个栏目。如果您有下列症状，请选择影响程度。每项选择的分值标在“□”后（0～4分），分数越高对生活质量影响越大。请分别将术前、术后6个月、1年的分数填到相应的“ ”处。 Pelvic organ prolapse distress inventory 6（POPDI-6） 1. 经常体验到下腹腹压吗？术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 2. 经常感到盆腔坠胀吗？术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 3. 经常看到或感到阴道有肿物脱出吗？术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 4. 曾经需要推压阴道或直肠周围来协助排便吗？术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 5. 经常有膀胱排尿不尽的感觉吗？术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 6. 曾经不得不用手指托起阴道的膨出部分来协助排尿吗术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 计算此栏目平均分为（各题分数相加/6）：术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 Colorectal－anal distress inventory 8 （CRADI－8） 7. 便秘，排便困难术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 8. 无法排尽大便 术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 9. 在大便成形的情况下，经常不能控制排便 术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 10. 当大便松散时，经常不能控制排便 术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 11. 经常不能控制肛门排气 术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 12. 经常在排便时感到疼痛术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 13. 排便急迫，不得不奔向卫生间去排便 术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 14. 在排便时或之后感到有肠管从直肠脱出吗？术前： ；术术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 计算此栏目平均分为（各题分数相加/8）：术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 Urinary distress inventory 6 （UDI-6） 15. 经常感到尿频吗？术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 16. 经常有与排尿急迫相关的漏尿吗？急迫就是必须立刻去卫生间排尿的强烈感觉。 术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 17. 经常有咳嗽、打喷嚏或大笑引起的漏尿吗？术前： ；术术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 18. 经常有少量漏尿吗（点滴漏尿）？术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 19. 经常排空膀胱有困难吗？术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 20. 经常感到下腹或生殖道不适吗？术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 · 0，没有；□有；如果有，对您的影响如何： □1，没有影响； □2，轻度影响； □3，中度影响；□4，重度影响 计算此栏目平均分为（各题分数相加/6）：术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 得出每栏目的平均分（0到4）×25（0～100），相加得出总评分（0～300）。 总评分：术前： ；术后3个月 ；术后6个月： 。 PAGE 1