接种卡介苗后发生全身播散性结核病致死1例

法 医 学 杂 志 2010年 4月 第 26卷 第 2期 ·案 例 报 道 · 接种卡介苗后发生全身播散性结核病致死 1例 · 143· 毛峥嵘 。．-，徐英含 1．2，董复明1,2 (1．浙江大学 司法鉴定中心，浙江 杭州 310058；2．浙江大学 医学院病理学与法医学研究所，浙江 杭州 310058) 关键词：法医病理学；卡介苗；接种；血行播散性结核 中图分类号：DF795．4 文献标志码：B doi：10．3969~．issn．1004—5619．2010．02．017 文章编号：1004—5619(2010)02—0143—02 1 案 例 案情及病史 ：某男婴 ，6个月，某年 5月 10 El无明 显诱因下发热，体温波动于39℃左右。次日人住某医 院fl,JL科，予抗感染对症治疗，体温不降。5月 19日 胸部 CT示“右上肺实变 。两下肺感染”。5月 20日起 出现阵发性干咳。5月 23日至 28日到某大学附属医 院抗感染治疗。5月 27日“左腋下淋巴结”穿刺物病 理检验示“干酪样坏死物及少量皮肤脂肪组织”。结核 可能性大，故加用抗结核治疗，发热不退，咳嗽加剧， 气急明显。6月 2 13胸部 CT示“右上肺实变 ，两下肺 可见多个小团块 ，较前加重”。6月 4日以“肺部感染” 入住某市医院治疗 ，考虑真菌感染可能．予静滴伏立 康唑抗真菌感染及对症治疗。6月5日5：O0突然出 现呕吐，呼吸浅，面色青灰，经抢救无效于7：3O死亡。 尸体检验 ：男性婴儿尸体 ，尸长 59．5 cm，发育中 等。左上臂外侧有一皮肤溃疡，直径为 1．2cm，同侧腋 窝淋巴结肿大如黄豆，颈部淋巴结未扪及肿大。右肺上 叶有大块实变，近肺尖处实变灶大小约 3cmx3em．肺 门淋巴结肿大如黄豆，可见空洞形成。右肺中下叶及左 肺有多个散在实变灶，切面灰黄色。余器官未见异常。 组织病理学检验：左上臂外侧溃疡处皮肤真皮及 皮下可见多处小灶性 干酪样坏死 ，部分 区域互相融 合，有处干酪样坏死突破皮肤皮 ，坏死灶周 围可见 类上皮细胞增生。同侧腋窝肿大的淋巴结内可见大量 干酪样坏死。右肺上叶实变灶为大片互相融合的干酪 样坏死 ，周围可见少量类上皮细胞及淋 巴细胞 ．未见 朗汉斯巨细胞。实变灶周围几乎无正常肺泡残留，肺 门处也可见干酪样坏死，有处干酪样坏死与支气管相 通，形成薄壁空洞。右肺中下叶及左肺多个散在实变 基金项 目：浙江省人事厅留学人 员科技活动择优资助项 目 (2007—324) 作者简介：毛峥嵘(1969一)，女，浙江岱山人。博士，副教授 ，主 要从事病理教学、科研及法医病理鉴定工作。E—mail：maozr@ zju．edu．ca。 灶内有大量单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，部分区域 可见干酪样坏死，下叶为著。肝内见散在分布多个粟 粒大小的干酪样坏死，部分肝细胞内可见空泡。脾内 可见小灶性干酪样坏死 ．周围有类上皮细胞及淋巴细 胞包绕的结节。 2 讨 论 本例经病理检查死因明确．主要病变为全身血行 播散性结核病 ：左上臂皮肤结核性溃疡伴左腋窝淋巴 结结核 ：干酪样坏死性肺结核伴空洞形成 ，右肺 陈旧 性胸膜炎；肝、脾粟粒性结核。最终因呼吸、循环功能 衰竭而死亡 。 本例肺部结核病变未见典型原发综合征改变．眼 观及镜检均见大块干酪样坏死，坏死周围未见朗汉斯 巨细胞，类上皮细胞也很少，说明机体抵抗力很差．周 围反应不明显。经追问病史，左上臂皮肤溃疡处曾接 种过卡介苗(bacillus calmette guerin，BCG)，结合左 腋窝淋 巴结结核 ，肝 、脾粟粒性结核 ，应考虑与 BCG 接种后血行播散有关 。 BCG是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌 (卡介菌)悬液制成的减毒活疫苗。新生儿出生后要立 即进行 BCG的接种 ，对结核性脑膜炎、粟粒性结核有 较好的预防效果。一般 BCG接种后不会引起严重反 应，仅在个别情况下引起局部溃疡和淋巴结肿大、化 脓。罕见卡介苗骨髓炎、卡介苗全身播散等严重异常反 应。国外报道 BCG接种后的并发症发生率为 0．0l％～ 3．6％【”，包括 4类：区域性病变、区域外局限性病变、 播散性病变和 BCG综合征。在每百万人中接种 1年 和 l～20年内发生播散性病变而死亡的分别为 0．19～ 1．56和0．06～0．72[2]。新近国外报道对 l5例接种 BCG 后发生播散性结核的病例进行回顾性研究发现[3]：播 散性结核多见于男性(男：女=12：3)。好发年龄为 3．5～ 12个月，有免疫损伤的病例占60％(9／15)，80％的病 例同时出现发热、体重减轻、淋巴结和肝脾肿大等症 ·144· 状，60％的病例经抗结核及免疫增强剂治疗康复。 接种 BCG后发生的全身播散性结核病常在接种 后数月至数年发病，发病罕见，多见于免疫功能低下 或免疫缺陷者 。接种侧局部皮肤或淋巴结先发生肿 大、溃疡，并逐步累及内部器官，以肺、肝、脾多见。免 疫功能正常者，可见由典型的干酪样坏死、类上皮细 胞及朗汉斯巨细胞组成的结核样肉芽肿，周围可见淋 巴细胞浸润。免疫缺陷者常没有典型的结核样肉芽肿 病变。而表现为化脓性肉芽肿病变。患者结核菌素 (PPD)试验常为阴性，但病变组织中可找到大量抗酸 杆菌。一般抗结核治疗效果不佳，需加用转移因子等 免疫增强剂治疗。早期正确诊断和及时治疗是减少死 亡的关键。本例因症状不典型造成各医院诊断不一， 虽有医院考虑结核病，但一般的抗结核治疗无效，故 不为其他医院认同。结核病曾为常见病，近年来发病 率有增加趋势．医务人员对这种罕见情况要充分了解 熟悉，加强防范意识．以减少死亡的发生。法医对此类 案件的鉴定亦应引起重视。必须严格结合患者疾病的 Journal of Forensic Medicine，April 2010，Vo1．26，No．2 发展过程并询问有无近期 BCG接种史等情况。 参考文献： [1]1 Hengster P，SNder B，Fille M，et o1．Surgical treat- ment of Bacillus Calmette Gu6rin lymphadenitis[J]．World J Surg，1997，21(5)：520—523． [2】Lotte A，Wasz-Hockert O，Poisson N，et o1．Second IUATLD study on complications induced by intradermal BCG—vaccination[J]．Bull Int Union Tuberc Lung Dis， 1988，63(2)：47-59． [3]Rezai MS，Khotaei G，Mamishi S，et 01．Disseminated Bacillus Calmette——Guerin infection after BCG vaccina．． tion[J]．J Trop Pediatr，2008，54(6)：4l3．4l6． 【4】Talbot EA，Perkins MD，Silva SF，et 01．Disseminated bacille Calmette—Gu6rin disease after vaccination： case report and review[J]．Clin Infect Dis，1998，24(6)：1139- 1146． (收稿 日期 ：2009—05—25) (本文编辑：张建 华) 风湿性小动脉炎致脑出血死亡1例 万 佳，雷普平。李利华 (昆明医学院 法医学院，云南 昆明 650031) 关键词：法医病理学；脑出血；风湿性小动脉炎 中图分类号：DF795．4 文献标志码：B doi：10．3969／j．issn．1004-5619．2010．02．018 文章编号：1004—5619(2010)02—0144—02 1 案 例 简要案情：某男，21岁，某日9：30因“头痛 2～3 d” 到诊所就诊．被诊断为感冒。给予清开灵、地塞米松等 输液治疗．输液 5min后出现抽搐、昏迷、小便失禁 ， 当El 15：30死亡。 尸体检验：死者鼻腔、口腔及双外耳道无异常分 泌物。头皮未检见损伤，头皮下软组织未见出血，颅骨 未见骨折。硬脑膜完整，硬脑膜外、硬脑膜下未见出 血。大脑右侧顶叶、颞叶和枕叶蛛网膜下腔广泛性出 血。脑实质轻度水肿，右侧脑实质外囊区有9．0 cm~ 6．0 cnl~1．5 am血肿形成，脑血管未见畸形病变。小 脑扁桃体疝形成。心脏质量 350g，主动脉瓣缘见多 个疣状赘生物。冠状动脉未检见异常。其余器官未见 作者简介：万佳(1984一)，男，湖南株洲人。硕士研究生，主要 从事法医毒理学方面的研究。E-mail：wanjia1984O6@163．com。 异常。 组织病理学检验：(1)脑实质小动脉管壁及周围 淋巴细胞、单核细胞浸润，部分血管壁纤维素样坏死， 管壁结构不同程度破坏，局部管壁极薄．呈退行性改 变，周围大量出血(图 1)；(2)心内膜肿胀变性，明显 增厚，二尖瓣、主动脉瓣炎细胞浸润，疣状赘生物形 成，赘生物基底部见风湿细胞、成纤维细胞以及其他 炎性细胞，伴纤维素样坏死(图2)；(3)肺间质小动脉 管壁炎症性改变，部分管壁纤维素样坏死，炎性细胞 浸润；(4)肾小动脉明显炎症性改变，管壁纤维素样坏 死(图 3)。 法医病理学诊断：(1)右侧大脑半球蛛网膜下腔 广泛性出血；脑实质外囊部位出血，血肿形成；(2)小 脑扁桃体疝形成；(3)活动性风湿性心内膜炎，二尖 瓣、主动脉瓣疣状赘生物形成；(4)风湿性小动脉炎， 局部血管壁纤维素样坏死。