·综 述·
文章编号 :1008 - 8202 (2005) 03 - 0198 - 03
鼻息肉病
吴数良1 综述 , 甄泽年2 审校
(1. 南平市人民医院耳鼻喉科 ,福建 南平 353000 ; 2、南京军区福州总院耳鼻喉科)
摘要 :对鼻息肉病的定义、发病机理、临床体征、诊断要点等研究进展作一综述。鼻息肉病治疗后复发是目前最难解决的
问题。结合临床实践 ,对此病的治疗提出了几种可行的方案 ,以供参考。
关键词 :鼻息肉病 ;诊断 ;治疗
中图分类号 :R765. 25 文献标识码 :A
鼻息肉在成年人的发病率为 1 %~2 %[1 ] 。近年 ,鼻息肉
治疗已发展到用鼻内窥镜行功能性鼻腔鼻窦手术 ,使鼻息肉
的一次性治愈率有了显著的提高 ,但双侧性、多发性、弥漫性
的鼻息肉术后复发率相当高。目前 ,对此类患者的临床诊
断、治疗尚无统一的标准 ,许多关于鼻息肉病的文章中对此
病的基础理论进行了阐述 ,现就此病的概念及临床治疗等研
究进展作一综述。
1 鼻息肉病的定义
1997 年 11 月海南全国鼻科学术会议上 ,许庚、李源和谢
明强等认为鼻息肉病的特点是 : (1) 有鼻息肉前期手术史 ;
(2)全身或鼻腔局部类固醇药物治疗有效 ; (3) 临床症状包括
鼻堵塞和嗅觉减退或消失 ,鼻窦 CT扫描与鼻腔检查所见病
变程度不完全一致 ; (4) 内窥镜检查示双侧鼻腔鼻窦黏膜有
广泛炎症反应和息肉样变性 ; (5) 临床检查示鼻息肉、息肉样
变黏膜与正常黏膜无明显分界线 ,除下鼻甲外几乎全部鼻黏
膜都有不同程度的病变 ; (6)鼻窦 CT扫描显示多发性鼻窦炎
或全组鼻窦炎 ; (7) 可能合并阿司匹林耐受不良、囊性纤维
病 ,不动纤毛综合征等 ;部分或大部分符合上述条件者称为
鼻息肉病[1 ] 。黄秋生[2 ]等认为 ,要阐明鼻息肉病的定义 ,首
先要弄清鼻息肉的分类 ,既往对鼻息肉有不同的分类 , (1) 长
期以来将鼻息肉分为嗜酸性粒细胞性和嗜中性粒细胞性两
类 ,即变应性和感染性 ,也有学者在上述分类基础上加上肥
大细胞性 ; (2) 分为单发性和多发性两类 ; (3) 根据是否合并
全身性疾病 ,分为全身性和局部性两类。这些仅对不同类型
的鼻息肉作了区分 ,但没有本质的区别 ,目前多主张将鼻息
肉病从鼻息肉中区别出来 ,国内学者将变态反应性息肉称之
为鼻息肉病 ,但也有研究表明 ,与变态反应性鼻炎有关的鼻
息肉和与感染有关的鼻息肉之间 ,在某些反应过敏的指标方
面 ,如 IL - 4、IL - 5 mRNA的表达差异无显著性 ,因而提出了
可能存在一种混合型鼻息肉 ,即感染和变态反应性因素均存
在 ,并认为鼻息肉病可能属此类型 ,如变应性真菌性鼻窦炎。
但有些病例仍不能以混合型鼻息肉解释 ,如阿司匹林不耐
受 ,Kartagener 综合征 ,因此 ,迄今鼻息肉病尚无明确的概念。
2 鼻息肉病的可能病因及发病机理
鼻息肉病的发病与多种因素有关 ,如遗传因素、免疫缺
陷、纤毛功能障碍。阿司匹林不耐受等。因此 ,可以认为许
多原因都可能致病或者多种因素联合致病[2 ] 。
鼻息肉生长早期可见一些特色的长管状腺体 ,它们与正
常的浆液黏液性腺体有不同的结构、形状及大小。这些长管
状腺体的形成与鼻息肉上皮化及生长过程同时发生 ,提示鼻
息肉并非只是鼻黏膜的疝出。TOS 将息肉的形成分成以下
几期 , (1)鼻黏膜细胞浸润或炎性水肿致组织压力增高、疝
出 ; (2)疝出部位上皮化 ; (3) 腺体形成 ; (4) 因重力作用息肉
增大 ,腺体拉长 ; (5) 已发育成熟的鼻息肉上皮基质发生变
化。其中前两期很难在人鼻中得到证实 ,但 TOS等通过建立
实验性大鼠长期鼻咽管阻塞模型 ,证明了感染过程中发生了
上皮细胞坏死[2 ] 。
近年 ,Bernstein[3 ]等的研究进一步地发展了“上皮破裂理
论”并形成了“多种因素学说”,其内容为 ,鼻腔外侧壁的空气
动力学变化 ,细菌、病毒以及变应性疾病等多种因素均可作
用于鼻腔外侧壁黏膜 ,引起黏膜的急性炎症反应 ,继之按
TOS等的“上皮破裂学说”,开始上皮破裂、黏膜疝出、再上皮
化、新腺体形成、鼻息肉形成。此时 ,鼻息肉组织中的结构细
胞 ,如上皮细胞、成纤维细胞均有合成粒细胞 - 巨噬细胞集
落刺激因子 ( GM - CSF)和 G- CSF信使 RNA 的能力。这两种
细胞集落刺激因子可促进组织内嗜酸性粒细胞、肥大细胞、
中性粒细胞聚集。这些炎性细胞分泌多种炎性介质 ,其中部
分介质还可通过正反馈作用进一步促进自分泌 ,存在于鼻息
肉组织内的炎症反应可能影响鼻息肉表面黏膜上皮细胞
Na、Cl 离子转运 ,即细胞 Na 离子吸收增多 ,Cl 离子分泌增多 ,
最终导致进入细胞及间质的水分增多 ,细胞及间质水肿 ,使
鼻息肉组织得以维持并增长[2 ] 。
3 鼻息肉病的临床特征
鼻息肉主要表现为鼻塞 ,部分患者以多涕、脓涕为主 ,可
伴头晕头痛。鼻息肉病较少头痛 ,多为浆液或黏液样涕 ,但
囊性纤维病和不动纤毛综合征患者则多为脓涕 ,多伴某种类
型的全身性疾病 ,如支气管炎 ,阿司匹林不耐受 ,哮喘或慢性
鼻窦炎所致的非变态反应性哮喘。鼻息肉无论数量或大小 ,
总有一个蒂 ,好发部位为筛窦口附近 ,额隐窝及窦口鼻道复
合体区的所有狭窄部位。鼻息肉病则为鼻腔鼻道黏膜弥漫
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第 19 卷第 3 期 山东 大 学 基 础 医 学 院 学 报 Vol. 19 ,No. 3
2005 年 6 月 J PRECLIN MED COLL SHANDONG UNIV June 2005
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性水肿样增生 ,根本无蒂无好发部位可寻 ,息肉与黏膜之间
无明显界限 ,中鼻甲甚至鼻中隔也会发生同样的病变 ,复发
率相当高[2 ] 。
4 鼻息肉病的诊断
鼻息肉的诊断并不困难 ,但鼻息肉病的诊断则不那么容
易 ,根据上述的定义鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉的 2 %~
5 % ,目前主要根据临床特征、检查 ,包括手术所见及术后的
随访 ,术后病理检查 ,认为以下几点可供诊断时参考 : (1) 鼻
息肉家族史、手术史、变态反应性疾病和非变态反应性哮喘
史 ,皮质类固醇治疗效果明显对诊断有意义 ; (2) 鼻塞、嗅觉
减退与鼻腔可见病变不成正比 ; (3) 内窥镜检查见双侧鼻腔
鼻窦黏膜广泛水肿样改变 ,外观像许多融合在一起的小囊
泡 ,复发病例呈簇状其内无液体 ,而是疏松的结缔组织 ,颜色
暗红或苍白 ,与正常黏膜无明显边界 ,严重病例除下鼻甲外
几乎无正常黏膜 ; (4) CT 检查示全组鼻窦炎 ,多数病例中鼻
甲气房消失 ,下鼻甲抬高。MRI 示鼻窦黏膜向心性水肿 ,信
号均匀 ; (5) 术后很快复发 ,甚至 1 个月长满整个鼻腔。此
外 ,鼻息肉病常伴有相关症状和综合征 ,除了上述的囊性纤
维病和不动纤毛综合征外。常见的还有鼻息肉、哮喘、阿司
匹林不耐受、鼻窦炎综合征、垂体性糖尿病、变应性真菌性鼻
窦炎、嗜酸细胞增多症和过敏性血管炎。最常见的伴随症状
是阿司匹林不耐受和慢性鼻窦炎所致的非变态反应性哮
喘[4 ] 。
5 鼻息肉病的治疗
鼻息肉病治疗困难 ,鼻息肉复发是最难解决的问题 ,目
前主要以手术为主的综合治疗 ,包括正确的鼻窦内窥镜手
术、认真的术后随访及护理 ,这些是提高治愈率 ,减少术后复
发的重要手段[4 ] 。邵焱等[5 ]认为 ,单纯的手术切除息肉 ,术
后复发率为 30 %~50 % ,平均每例患者要行 1. 5~4 次手术 ,
甚至更多。鼻内窥镜手术的应用为尽可能彻底地切除鼻息
肉和息肉样变黏膜 ,重建鼻窦引流和矫正鼻腔的解剖异常提
供了较传统手术更为优越的条件。因鼻息肉病患者均有手
术史 ,多切除了部分或大部分中鼻甲鼻息肉组织较多 ,再手
术时标志欠清晰 ,因此 ,应仔细确定手术范围 ,寻找并确定残
留的中鼻甲及其附着处、筛骨纸样板、鼻中隔和鼻腔外侧壁 ,
手术时格外小心 ,经常用探针了解手术深度 ,其中了解基板
最为重要 ,此板是进入后组筛窦的关键 ,彻底开放筛窦的全
部气房 ,对预防息肉复发有重要的意义[5 ] 。鼻窦镜下手术操
作 ,视野更清晰更开阔 ,但因手术出血、鼻窦镜视线与角度折
射、视野放大致使并发症的发生率高于传统手术。文献报
道 ,并发症发生率达 4 %~10 % ,特别是手术开展的初期。林
贯山等[8 ]提出减少并发症的措施是 : (1) 熟练掌握筛窦、蝶
窦、窦口鼻道复合体及其周围结构的解剖 ,尤其在术前、术中
通过 CT、内窥镜检查等识别筛窦、蝶窦、颈内动脉海绵窦段、
视神经、筛顶筛板诸结构的各种解剖变异 ; (2) 通过传统手术
训练 ,特别是鼻内筛窦切除术以及尸解的训练 ,熟练掌握内
窥镜鼻窦手术的技巧。因此 ,从事鼻窦外科的医师需循序渐
进 ,从简单手术开始 ,尽可能地减少并发症 ; (3) 手术显微镜
与内窥镜交替使用 ,先在内窥镜下清理病变 ,而后使用显微
镜。因其有放大功能及双眼视物功能 ,二者配合使用可互相
弥补 ,使手术取得更好的效果 ; (4) 若术中出血多 ,或解剖结
构不清晰 ,甚至缺如 ,术区需灌洗抽吸 ,如鼻息肉手术使用电
动刨削吸切器或采取影像导航手段等进行术中定位 ; (5) 术
前向家属或患者说明手术潜在的危险性 ,以征得患者及家属
的同意[6 ] 。
药物治疗以类固醇药物为主 ,可使息肉变小 ,用药途径
主要是口服、鼻腔局部应用和静脉点滴。糖皮质激素对鼻息
肉的治疗作用机理尚未完全阐明 ,考虑为 (1) 对炎性细胞的
作用 :糖皮质激素可减少鼻息肉组织中炎性细胞的浸润程
度 ,使非嗜酸性粒细胞活化程度明显降低 ,并缩短其存活时
间 ; (2)对细胞因子的作用 :糖皮质激素发挥抗炎作用的另一
途径可能是下调因子 ,而且这些因子又在非嗜酸性粒细胞聚
集机制中发挥重要作用 ; (3) 对鼻部血管的影响 :上呼吸道血
管分为调节鼻腔通畅的容量血管 ,调节鼻黏膜血流阻力的阻
力血管及主要由毛细血管组成的交换血管。糖皮质激素并
不诱导阻力和容量血管张力的改变 ,却可有效地抑制血管活
性递质的释放 ,从而降低鼻黏膜血管的通透性 ,减轻组织水
肿 ,降低鼻分泌物中的蛋白含量 ; (4) 激活糖皮质激素受体 :
糖皮质激素对呼吸道炎性反应作用的前提是糖皮质激素经
细胞膜主动扩散与细胞浆的特异性受体结合 ,激素受体复合
物移入核内 ,与特异性基因的启动子区域相连 ,对靶基因的
转录发挥正性或负性的调节作用。总之 ,变态反应是鼻息肉
形成的重要原因 ,糖皮质激素通过免疫抑制巨噬细胞对抗原
的吞噬与处理 ,控制抗原抗体反应所引起的毛细血管的通透
性及组织水肿 ,因而阻止了部分再生和增长。通过糖皮质激
素的喷鼻治疗可减轻症状 ,降低黏膜水肿 ,延缓息肉的复发 ,
改进嗅觉。应用全身性糖皮质激素可保持窦口和嗅区开放 ,
提高手术的疗效[5 ] 。
谢民强等[4 ]认为 ,在应用皮质激素过程中应考虑全身情
况和可能的副作用 ,对于复发性息肉 ,一般术前 1 周开始使
用 ,年龄大于 50 岁或有高血压病史的患者则为术前 3d ,静脉
给地塞米松 10mg ,逐渐减量 ,1~3 个月停药 ,局部用喷雾剂 ,
如雷诺考特 (200μg ,2 次/ d)或者辅舒良等 ,术后 1 周开始 ,此
时术腔渗出停止 ,黏膜开始恢复生长 ,可维持使用 3~6 个
月。6 岁以下的儿童原则上不主张长期使用激素。控制感染
应从术前 1 周开始 ,一直维持到术后 5~7d 改为局部用药。
术后 1 周通常用地塞米松 + 庆大霉素冲洗术腔 ,尽量少用或
不用血管收缩剂 ,这有助于减轻水肿、预防感染、清除渗出
物 ,促进黏膜恢复。特别要强调术后换药及正确的术腔清
理 ,保持各窦口引流通畅 ,防止术腔黏连 ,筛窦闭锁 ;换药次
数应视病情而定[4 ] 。其它治疗包括促进纤毛运动功能恢复 ,
改善全身状况 ,治疗邻近器官疾病等。
鼻息肉病的术后护理及随访十分重要 , 不管行
Messerklinger还是 Wigand 术式 ,都应遵循以下原则[7 ] : (1) 手
术后除全身应用抗生素外 ,术后 48h 取出鼻腔填塞物 ,观察
有无脑脊液鼻漏 ,以后每日清理鼻腔 ; (2)眼部检查 ,包括视
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吴数良 ,等. 鼻息肉病
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文章编号 :1008 - 8202 (2005) 03 - 0200 - 03
成人软腭生理功能的研究
逄明杰1 综述 , 孙 炜2 ,李 娜2 ,孙 彦2审校
(1. 青岛市立医院耳鼻咽喉科 ,山东 青岛 ,266011 ;2. 青岛大学医院附属医院)
摘要 :腭咽成形术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的重要方法之一 ,因此 ,软腭的生理功能越来越受到重视 ,现
将成人软腭生理功能的研究进展作一综述 ,以为临床治疗提供依据。
关键词 :软腭 ,生理功能 ;综述文献
中图分类号 :R337. 7 文献标识码 :A
软腭内肌肉主要有腭帆张肌、腭帆提肌、腭舌肌、腭咽肌
及悬雍垂肌 ,其正常形态和功能是维持正常说话、吞咽、听力
的前提。软腭前 1/ 3 与硬腭相连 ,相对较固定 ,中 1/ 3 提腭作
用明显 ,与语言密切相关 ,后 1/ 3 上升与用力和吞咽有关。
1 增强腭咽闭合、协调发声功能
腭咽闭合是正常发声的必备条件 ,由 3 种运动完成 ,即
软腭上提和后退运动 ;咽侧壁的内向运动 ;以及咽后壁派氏
(Passvant)隆起形成。在腭咽闭合运动中 ,软腭活动起主要作
用 ,软腭上提和后退运动是腭咽闭合的主要运动形式 ,这主
要由腭帆提肌收缩所致[1 ] 。腭咽闭合是在发音过程中软腭
与咽壁协调运动 ,约在腭平面水平由软腭后 1/ 3 与咽壁形成
广泛紧密的接触 ,使口腔与鼻腔完全隔开 ,以维持语音的共
鸣平衡并在口腔内形成一定的呼吸气流压力 , 完善的腭咽
闭合功能是形成正常语音的前提。腭咽闭合不全主要表现
在腭咽闭合不全和语言障碍两个方面。对腭咽闭合不全的
临界值说法不一 , Issiki[2 ]研究了健康人后认为 ,当腭咽通道
截面积达 19. 6mm2 时 ,就开始出现明显的过高鼻音和发音错
误。McWilliams[3 ]用鼻流计、压力气流仪、口腔气压计和多位
X线电影投照等 4 种方法结合研究 ,提出应将临界值修定为
15mm2 。
腭咽闭合时以软腭活动为主 ,软腭相对伸长度 (RESP) 和
软腭抬高度 ( EASP)与语音清晰度密切相关 ,RESP 反映软腭
前后向运动的能力 ,EASP反映了软腭上下活动的能力 , 软腭
活动度 (MSP)则表现软腭实际运动的相对位移 ,3 者是考察
软腭活动的重要指标 ,综合 RESP、EASP 和 MSP 就能充分反
映软腭在咽闭合时的活动状况。Shott[4 ]认为 ,悬雍垂主体是
起自腭腱膜 ,向后纵行走向的悬雍垂肌收缩时 ,将悬雍垂向
后上方牵拉 ,使之缩短 ,增强软腭张力 ,促进腭咽闭合。韩德
民等[5 ]报道 ,悬雍垂有协助发声的功能 ,发鼻音时 (如汉语的
m/ n)需要腭咽开放 ,发其它音时则需要关闭腭咽 ,悬雍垂
力、视野、眼压 ,眼球突出度 ,眼球活动情况 ; (3) 出院 1~2 个
月内每周行鼻窦内窥镜复查清理及冲洗鼻腔鼻窦至少 1 次 ;
出院 2~6 个月内每 15d 门诊复查 1 次 ,并对术腔内的慢性炎
症、再生息肉、窦口狭窄、中鼻道黏连等进行处理 ;术后 1~2
年内要定期行鼻窦内窥镜门诊随访[7 ] 。
参考文献 :
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(收稿日期 :2004 - 08 - 17)
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山 东 大 学 基 础 医 学 院 学 报 19 卷 1 期
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