实用医药杂志 !""# 年 ! 月第 !" 卷第 ! 期 $%&’ ( )*+ , $-&%./012 !"3!""#4! 51/!
非典型增生(6789:’&2 -89*%92&;:&3 6<)是在外科病理报
告中经常出现的诊断命名。长期以来对 6< 的认识不统一,
无明确的诊断
,生物学意义不详,临床处置感到困难。目
前存在的问
是病理学者应用此诊断过宽、过滥,临床处置
无规范化标准。究其原因,一是病理学家对 6< 的认识不足,
未能严格诊断标准;二是临床医师与病理科交流不够。本文
就常见的某些非典型性增生疾病临床病理意义简要介绍以
利于临床与病理间的沟通。
= 非典型性增生的概念
较早的文献中,6< 常与结构不良(+8;92&;:&)、异型增生
(+8;92&;:&)、间变 >&?&92&;:&@通用,亦有用交界性病变或临界
性病变的,近年来病理学界已基本统一认识,A
资料的积累以及免疫组化的研究目前取得了很大进展。
! 非典型性增生的诊断及鉴别
!/= 乳腺导管上皮的非典型性增生(E6<) 长期以来对乳
腺是否存在导管或小叶上皮不典型性增生一直有争议。
F1;&:G=H称之为交界性上皮病变(I1%+*%2:?* *9:7-*2:&2 2*;:1?),
$&J*G!H等给不典型增生的定义是:它具有导管内癌的部分形
态而不是全部,导管中心部分为大小一致的圆形细胞象导管
内癌,边缘为柱状有极向的细胞,空腔呈不规则形,可具开窗
和筛状两种类型,有肌上皮。国内不少学者也做了深入的研
究,其中阚秀 G#H提出的乳腺增生的 K 种形式:实性、筛状、乳头
状及腺样;K 种病理变化:导管扩张,管径变粗大,胞浆丰富、
浅粉色有一定异型性,排列极性紊乱;! 种细胞:一种为淡细
胞(亦称亮细胞),体积大,胞浆丰富、浅粉色,核大而圆可见
核仁;另一种为小细胞(亦称暗细胞),体积小,核小、圆而深
染,核仁不明显。上述诊断标准有实际意义,临床外检中易于
掌握。全国乳腺病理会议亦作出了类似的推荐标准 GKH。!""=
年 F1;&: 第 ! 版“乳腺病理学”GLH中作者对非典型性增生又作
了详细的论述,仍将非典型性增生分为一般性增生(普通性
增生)和重度非典型增生,对后者又明确提出了量和质方面
的标准即,!量的标准:F1;&: 提出,导管横切面二个导管或
单一导管即使达到导管内原位癌(EMDN)的形态,也诊断导管
上皮非典型性增生>E6<@;所指导管横切面二个或一个,系在
低倍镜下观察整个切面中的数量,他是根据多年的研究、大
宗病例资料积累所得出的结论,而我们以前确未注意,可能
多数诊断过头了。关于 E6< 的鉴别问题:F1;&: 强调 EMDN 诊
断有严格的标准(未在本文中阐述),涉及与 E6< 鉴别他除
了强调主要特征外,“其它如分裂相、EMDN 的大小也是确定
良恶性重要标准”,在这里 F1;&: 指的分裂相系病理分裂相,
EMDN 的大小是末梢导管以上的导管,与低倍镜下横切面的
一个或二个小导管是不同的;"质的标准:包括组织学结构
及细胞的改变,具体
现为普通性增生与 EMDN 特征性的混
合。关于 E6< 与 EMDN 的鉴别,F1;&: 强调:肌上皮细胞的消
失为诊断 EMDN 的重要特征之一,但是肌上皮的存在并不能
否定 EMDN 的诊断,换言之,肌上皮细胞不能作为良恶性的诊
断标准。次级腺腔(或称开窗样生长),增生细胞“水流样”(或
鱼贯样)走行,导管内出现成团泡沫细胞,大汗腺化生则为良
性病变的表现。另外,坏死、细胞质内出现粘液空泡及空泡内
出现嗜伊红小体为小叶癌的重要特征。其它如核分裂象、
EMDN 的大小也是确定良恶性的重要标准。对于 E6< 的处
置,多主张预防性切除,但如弥漫型或双侧者需密切随访,如
OF、$F 阳性者可行内分泌治疗以防复发。
!/! 甲状腺非典型性增生 甲状腺非典型性增生常见于结
节性甲状腺肿内,约占 KP,单纯性非典型性增生即为非典型
腺瘤,约占甲状腺上皮源性肿瘤的 !P,长期以来对其生物学
行为认识不一,无明确的诊断标准。笔者等通过 !!L 例大宗
病例进行了组织学及免疫组化研究,发现该类疾病大体形态
分为孤立型、多结节型和隐匿型 # 型;组织学上有腺泡状、弥
漫型和小梁状 #种结构;细胞学上亦有不规则型、梭形和透明
细胞型 #种形态GQH。甲状腺这种非典型性增生类似于其它系统
的非典型增生,为癌前病变,似原位癌。临床行单纯切除预后
良好,无需辅助治疗,如多结节性者应密切随访定期复查。
!/# 前列腺非典型腺瘤性增生 (66<) 66< 早已被注意
到,但最近才明确了形态学标准,和高分化前列腺癌鉴别的
主要依据是形态学和免疫组化,重要的是看基底细胞的完整
性。用高分子量角蛋白(MR#K#O=!)特征性的显示基底细胞,
分泌上皮不着色,66< 有个别基底层细胞消失即断续性缺
失,而癌则完全消失,至少必须多于 # 个连续腺泡并须结合
形态学改变判断之。
发生在前列腺与癌相关的上皮内增生性病变,最常见的
是前列腺上皮内肿瘤($D5)和 66<,$D5 为前列腺的癌前病
变,一般认为高级别的 $D5 包括原位癌,有关 66< 是否属于
癌前病变尚有争论 GSH。66< 多见于移行区和尿道周围腺区,
大约 = C L 的前列腺增生中伴有此类非典型性增生;$D5 主要
见于外周区,组织学上腺泡仍保持正常轮廓而细胞却有显著的
癌细胞形态;而 66<腺泡结构似高分化腺癌,细胞呈良性形
态。66<仍是临床病理学的难点,需积累更多资料深入研究。
·综述与讲座·
组织学的非典型增生的临床病理意义
马乃绪
>T= 医院济南军区病理专科中心3山东兖州 !S!=""@
G关键词H 组织学 非典型增生 癌前病变 免疫标记
G中图分类号H F#Q=/S#S G文献标识码H 6
马乃绪,男,=TK" 年 # 月出生,学士,主任医师;电话:(军)"K!=4#!S#U
=K!· ·
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!/6 胃粘膜上皮异型性增生 7888 年欧美和日本学者在意
大利 $&+19& 召开了一次专题会议,推荐了“胃异型增生和相
关疾病的分类”:;<(简称 $&+19& 国际分类),明确了异型增生
的性质和诊断标准,异型增生肯定为肿瘤性质,将其分为低、
高 ! 个级别,废弃轻、中、重 # 级分类法。低度异型增生:腺体
被覆上皮拥挤、拉长、细胞核染色质浓染、核呈假复层排列、
粘液分泌减少或消失,异型增生的细胞可一直扩展到粘膜表
面,而非肿瘤性病变则缺乏此特征;高度异型增生:腺体形态
不规则,多成分支折叠状,与前者相比核排列失去极性,核呈
簇状且更大,核形态不规则伴核膜增厚及明显双嗜酸性核
仁,实际与癌无法区别,只是没有间质浸润,因此亦可称为
“原位癌”,但病理诊断中多不用。
!/= 子宫内膜非典型增生 子宫内膜增生又称为子宫内膜
增殖症、子宫内膜增生过长,临床上以月经紊乱为特点称为
功能性子宫出血。组织学是指子宫内膜腺体与间质增生性病
变,表现为结构上与细胞学上异型各不相同的形态学谱系,
是介于增殖期内膜与分化良好的子宫内膜癌之间的一组病
变。>?@7886 年分类为:!单纯性增生:"无不典型性,#伴
有不典型性;$复杂性增生:"无不典型性,#伴有不典型
性。A&BC1 等:8<对此分类法提出异议,他们的研究表明该分类
可重复性和一致性差,为此 D*%BE*C1C 等 :7"<提议刮宫活检诊
断子宫内膜增生的分类应简化为两类,主张把单纯性增生和
复杂性增生合并为增生,非典型性增生和高分化子宫内膜样
癌合并为子宫内膜样肿瘤。国内王美清 :77<认为子宫内膜从非
肿瘤性增生演变为肿瘤性恶性增生的过程在形态学上是没
有截然界限的连续谱系,但以形态学主要表现分为单纯性增
生、复杂性增生和非典型性增生 # 类比较适宜。非典型增生
可分为轻、中、重 # 级,轻、中者为癌前病变,重者则可诊断为
高分化癌 (而不用原位癌)。目前确实未见有用原位癌的报
道,本文强调间质浸润系癌的重要标志以区别良恶性。鉴于
子宫内膜尚难以诊断原位癌,故只要有间质浸润或间质消失
则癌的诊断即可成立。
!/F 尿路上皮的非典型增生 膀胱、输尿管及肾盂被覆着
与其它器官不同的独特上皮,其特点为多层结构,有些细胞
的核具有纵行核沟,从基底部向表层逐渐成熟,形成位于表
面的伞细胞。>?@7888 年第 ! 版膀胱肿瘤组织学分类 :7!<在
扁平状上皮病变中,提出了尿路上皮交界性病变4不典型增
生 G异型增生的分类:“普通型扁平状上皮增生”、“扁平状病
变伴不典型性”、“反应性不典型上皮增生”、“上皮不典型性
增生意义待定”、“不典型增生 G异型增生(低级别尿路上皮内
瘤)”、“原位癌(高级别尿路上皮内瘤,包括重度异型增生)”。
所谓反应性不典型增生,由轻度异型的急性或慢性炎的尿路
上皮组成,核的异常表现为均匀性增大,空泡状,核仁明显,
中位,核分裂象常见,细胞增大,细胞质增多,有鳞状细胞样
外观,但无染色质过多,核的多形性及染色质分布不规则等
细胞学上的恶性改变,因而不应看作是肿瘤性增生。它常见
于有结石、近期经过器械检查、导尿等情况。意义待定的不典
型性增生,指炎性不典型增生与肿瘤性不典型增生难以区别
的病变。其中不典型增生与炎症程度不成比例,表现为程度
稍重的核多形性和染色质过多,以至于不能除外早期肿瘤。
对这类不典型增生的意义待定,对患者需要随访,待炎症消
退后再作检查。尿路上皮不典型增生 G异型增生,有些学者将
后者视为癌前病变,前者为反应性病变,>?@ 将二者视为同
义词,并建议将部分严重的中度和高度异型增生(包括原位
癌)合并称高级别尿路上皮内瘤,将轻度异型增生及部分较
轻的中度异型增生称为低级别尿路上皮内瘤。
!/H 淋巴的不典型性增生 淋巴组织的增生是十分常见
的,但在增生与淋巴瘤之间是否也象上皮组织在癌变之前也
有从增生!不典型增生!癌的过程,长期以来未取得共识。
在实际工作中确有部分病例其淋巴组织的反应性增生不是
以诊断淋巴瘤,但归入反应性增生又恐漏诊,此时可称之为
淋巴组织的不典型性增生。纪小龙:7#<提出的淋巴组织不典型
增生的诊断要点是:"淋巴滤泡出现 = 个以上大小、形状一
致的增生且缺乏星空现象;#副皮质区出现淋巴结 7 G # 以上
区域的融合及一致性增生;%血管免疫母细胞性淋巴结病;
&粘膜相关淋巴组织增生呈灶性一致性单核 D 细胞区;’骨
外孤立性浆细胞瘤;(结外的“假性淋巴瘤”。
# 免疫组化在非典型增生诊断中的作用
采用免疫组化技术检测肿瘤标志物对于肿瘤的诊断、药
物筛选、观察预后有很大实用价值 :76<,有较多文献报道,在肿
瘤早期诊断上亦有不少探索。近期有学者利用免疫组化和分
子生物技术对癌前病变4非典型增生进行检测,表明其也有
一定的意义 :7=I7H<。目前多推荐细胞凋亡抑制基因 J’24!、增殖
细胞核抗原($K5L)、抑癌基因 M=# 等,研究结果表明,J’24
!、$K5L、M=# 在普通型非典型性增生及原位癌间阳性表达
及阳性强度有所不同。普通型增生 J’24! 呈强阳性表达,
$K5L 阳性多为NINN,而无 M=# 表达;重度非典型性增生和
原位癌则 J’24! 多呈弱阳性,$K5LNNINNN,M=# 约 7=OI
!6O的阳性表达,与普通型非典型性增生相比有显著性差异
(!P"/"=)。另外,?QR4! G 5*S、M!7、DRKL4!、TB4FH、QUVR 以
及 W@?(杂合子缺失)等均有一定的帮助。不过,分子生物学
研究表明,鉴别一般性增生、非典型增生和癌前病变实际上
非常困难,目前尚无可能放弃原来实用的病理和临床标准而
应用于临床。总之,组织学上的非典型性增生在各系统各器
官中均为常见的形态学改变,各种病因均可引起。普通型非
典型性增生是可逆的,通过治疗消除病因即可恢复正常生理
功能及组织结构,但重度非典型性增生则是不可逆的,是与
癌密切相关的形态改变,必须引起重视,尽早采取治疗措施
以提高治愈率。
参考文献
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F 马乃绪3李 涌3蒋小春/ 甲状腺非典型腺瘤组织学及免疫组化研究/
前卫医药杂志3 !""737;_=‘\#!#
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!"""37!6\7FH
8 A&BC1 R/ QC+1.*%Y%B&2 -^M*%M2&XB&/ bX BY YB.* Z1% & cS&CYS.
2*&M Y1 & C*d ’2&XXBZB’&YB1Ce bCY ( U^C*’12 $&Y-123!"""378_6‘\#76
7" D*%E*%1C W3 5*E&2*X VV3)&XX*%12B ) *Y &2/ L )S2YB’*CY%B’ QS4
%1M*&C XYS+^ Y*XYBCE Y-* %*M%1+S’BJB2BY^ 1Z Y-* >?@ ’2&XXB4
76#· ·
实用医药杂志 !""# 年 ! 月第 !" 卷第 ! 期 $%&’ ( )*+ , $-&%./012 !"3!""#4! 51/!
·护 理·
有关青霉素皮试假阳性问题分析
焦首君 刘 霞
(678 医院烧伤中心,河南驻马店 9:#""")
;关键词< 皮试 青霉素 假阳性分析
;中图分类号< =97#/! ;文献标识码< >
青霉素属于 !4内酰胺类抗生素,其抗菌作用强、疗效
高、毒副作用低、剂量选择幅度大、价格低廉,因此在抗感染
治疗中常作为首选药物。各种剂型的青霉素在使用前,临床
常行皮内注射过敏试验,以避免过敏反应的发生。但据权威
资料统计,其假阳性率高达 6/7?@#/A?;6<,严重影响了青霉素
敏感菌群感染病人的正常使用。有人曾选出皮肤潮红为青霉
素皮试阳性,而改用其它抗生素疗效不佳的 6"" 例儿童患
者,再次谨慎做了青霉素皮试液与生理盐水皮试对照,结果
仅 ! 例呈阳性反应,其余 8B 例均给予了青霉素治疗而获得
了较好的疗效 ;!<。说明临床上假阳性率是很高的。其原因与以
下几个方面有关。
6 医护人员怕担责任
青霉素皮试阳性结果的判定有关书籍已有明确记载,但
由于医护人员怕担责任而放宽了皮试的标准,谓之宁紧勿
松,致使有些病人不能用药。
! 医护人员不敬业
青霉素皮试后皮丘可疑阳性时,有时医护人员怕麻烦或
出于其它原因(如医患纠纷等)即使作为敏感菌的首选药物,
也不愿在病人前臂对侧用生理盐水作对照,导致假阳性的发
生。
# 人体生理周期的影响
人体肾上腺皮质激素的分泌有周期性,晚间皮质激素水
平低下,易发生过敏反应。因此,晚间皮试阳性率高于白天,
可造成同一病人白天皮试阴性,可以应用青霉素,而晚间皮
试阳性,不能应用此药的现象。所以有人主张晚间入院病人
尽量不做青霉素过敏试验。
9 皮试液配制过久
皮试液应现用现配,超过 #- 容易出现阳性结果。因为青
霉素 C 溶液的效价极易在室温下迅速降低。青霉素 C 分子
在水溶液中很快成为青霉素烯酸,后者和人体蛋白结合成青
霉素噻唑蛋白和青霉素烯酸蛋白而成抗原。这些都是致敏物
质,易引起过敏反应。
7 皮试液配制不标准
皮试液配制浓度过高加之注射皮丘不标准,注入药液过
量易出现假阳性。
: 皮试液温度
常规皮试做法是从 9D冰箱内取出即给病人进行皮试,
这可使青霉素皮试阳性率增加。主要是皮肤冷感受器对冷刺
激较敏感,冷刺激可使毛细血管收缩,抑制细胞活动,使局部
的敏感性降低引起。若将皮试液在室温下放置 7.EF 后再使
用,就可避免假阳性的发生。
A 病人心理因素
当皮丘可疑,在询问病人全身情况时,要注意病人心理
因素的作用会使阳性率大大提高。询问应用诱导方式,即不
按阳性主诉范围一一询问,而是强调询问用药前后全身的异
样感觉。
B 与年龄、性别的关系
有人对 6 """ 例用青霉素治疗的病人调查。以注射用水
配制皮试液进行皮试,出现假阳性 6!: 例,其中假阳性率儿
童(6A/!?)高于成人(6"/"?),成人女性(6#/6?)高于成人男
性(8/9?);#<。可能是儿童和女性的皮肤痛阈较低。注射时易造
成假阳性。
在医疗安全意识日益增强的今天,我们要恪守原则,谨
慎操作,尽可能避免以上情况的发生。
参考文献
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688:/ 686
! 王志祥3李玉章/ 青霉素临床应用中的几个问题/临床医学3 68893
69H9IG !!8
# 王玉芝/ 注射用水和生理盐水配制青霉素皮试假阳性比较/ 实用
护理杂志3 68873 66H#IG #
;收稿日期G !""!46!468<
焦首君,女,68A8 年 B 月,大专,护士;电话:"#8:4!8:A679
JE’&KE1F 1J *F+1.*K%E&2 -LM*%M2&NE& OEK- & M%1M1N&2 1J & NE.M4
2EJE*+ O1%PEFQ ’2&NNEJE’&KE1F J1% RE1MNL &F+ ’S%*KK&Q* NM*’E.*FN/
T. ( US%Q $&-K12368883!#H8IG66"!
66 王美清/ 子宫内膜增生症刮宫活检病理诊断问题/ 临床与实验
病理学杂志3 !""!36BH#IG#!#
6! )1NK1JE VW3 X&YEN Z(3 U*NK*%-*FF 0T/ [ENK121QE’&2 KLMEFQ 1J
S%EF&%L R2&++*% KS.1%N/!F+ *+/ C*F*Y&G \1%2+ [*&2K- ]%Q&FE4
^&KE1F3688839!"
6# 纪小龙/ 淋巴病理诊断的几个特点 / 临床与实验病理学杂志 3
!"""36:H9IG#7!
69 马乃绪/ 肿瘤标志物的检测及临床应用/ 前卫医药杂志3!""63
6BH9IG#69
67 马乃绪3李 涌3蒋小春/ 甲状腺非典型腺瘤生物学特性及免疫组
化研究/ 临床与实验病理学杂志3 !""636AH7IG#8:
6: 杨举伦3蔡学敏3普 莘3等/ 乳腺增生病 M7#基因第 7外显子突变
及其蛋白表达/ 临床与实验病理学杂志3 !""!36BH#IG!:9
6A 范 宇3王 颖3傅西林/ R’24! 基因蛋白在乳腺癌前病变和导管
内癌中的表达及其意义/ 诊断病理学杂志3 !""!38H#IG678
;收稿日期:!""!46!4!"<
699· ·