·综述与讲座·
股骨头坏死手术的研究进展
赵宝
作者单位:!"#$"" 天津市蓟县人民医院骨科
缺血性股骨头坏死历来是骨科临床治疗的棘手问
,随着
基础医学和影像学的发展,国内外学者对其病因、治疗手段以
及诊断有了广泛的研究和巨大的进步。对股骨颈骨折后是否
出现股骨头缺血坏死和出现股骨头坏死的概率,也有了预期评
价[# % !]。股骨头缺血性坏死的治疗方法多种多样,但髋关节牵
引制动、口服活血化瘀的中药及钙制剂、高压氧治疗等保守治
疗措施,缺乏可重复性和确切疗效,股骨头假体置换给患者的
创伤和心理打击很大,难以被患者和医生广泛接受;截骨旋转
等传统手术也仅仅改变了股骨头的受力点,对缺血坏死的病因
治疗无肯定的疗效。近年来随着临床研究的增加,基础研究的
深入,手术技能的提高,辅助检查的进步[& % ’],针对股骨头缺
血性坏死的病因治疗的手术已广泛开展,扩大了手术方式选择
的范围,提高了治愈率,为股骨头缺血性坏死患者提供了更加
优良的手术
。
# 利用显微外科技术行血管束移植
随着显微外科技术的日趋成熟,将血管束植入股骨头内国
外有作者[(],以期增加股骨头血运,达到治疗股骨头缺血性坏
死的目的。国内学者对血管植入治疗股骨头缺血性坏死做了
大量的工作,广泛开展动物实验和临床研究。但是植入的血管
是否能有效地改变股骨头缺血状况,还存在疑问和争议。至
今,该技术诞生 )"年后仍未得到广泛的应用和发展,仍有许多
人对此持怀疑态度。但国内学者经大量病例临床疗效观察和
长期的病例随访跟踪,从临床症状、关节功能、行走距离以及死
骨的完全吸收、*线表现等方面对比
,认为该手术对股骨头
缺血性坏死的治疗有确切疗效,特别是远期疗效是令人鼓舞
的。该手术应当注意的问题是:(#)手术操作要轻柔,在手术放
大镜下应用显微外科技术进行血管分离,而且要把动脉静脉一
起分离,使移植后的血管有充分的循环回路。同时要适当保留
血管周围的软组织,以减少对血管的损伤。分离血管的长度应
充分,以 $ + #) ,-较为适宜,数量要足够,一般应分离 !" + ."
条小血管再将其分为 ) + !束植入股骨头内[/]。())植入血管束
的隧道一定要足够宽畅,一般达 "0 ’ + "0 / ,-,使植入血管束避
免受压,其隧道必须通过坏死骨中央达股骨头软骨面下,从而
使坏死区及早获得血供以形成新骨,增加头面的支撑力。(!)
为保持股骨头外形,防止二次塌陷,负重区下的死骨一定要清
除干净,并植入骨瓣支撑。非负重区坏死骨不必完全清除。
(&)植入适量松质骨,可以抬高股骨头的塌陷,但植入过多反而
会对植入的血管束造成压迫,影响疗效。该术式适合股骨头缺
血坏死,但未形成明显或严重髋关节炎的病例。
) 利用显微外科技术行血管吻合腓骨移植
毛履真等[$]利用腓骨移植治疗股骨头缺血坏死、股骨头塌
陷变形取得一定效果。腓骨是骨科手术经常利用的
,去除
腓骨后对小腿功能活动影响甚微。腓骨本身有相当的抗压抗
扭曲强度,通过带血管腓骨段移植到坏死股骨头与适宜的动静
脉吻合使血液循环修复,直接恢复坏死股骨头的血供,并直接
抬高坏死塌陷区,疗效较肯定,患者恢复较快。其手术操作注
意点是:(#)手术操作要轻柔,在分离移植腓骨血管及备用吻合
血管时要相当仔细,适当保留血管周围软组织以免损伤血管,
造成吻合后血管栓塞。())同时吻合动静脉,以使移植后的骨
段有良好的循环回路。移植血管和待吻合血管分离长度,一般
以 ( + #" ,-较为适宜,既便于手术操作,又可避免吻合后血管
扭曲。(!)移植骨段的固定要牢固,以免移植骨块位置移动影
响疗效。(&)术后给予抗凝治疗,并监测吻合血管的血流通畅
情况。避免吻合血管栓塞,降低手术效果或造成手术失败。此
手术适应证与血管束移植手术略同,但更适合股骨头塌陷较严
重者。
! 应用带血管髂骨或大转子骨瓣移植
应用带血管髂骨或大转子骨瓣移植治疗股骨头缺血坏死,
在临床上已广泛开展[#",##],其适应证亦较广,可进行股骨头修
复,股骨头部分重建和全头颈再造 ! 种术式[#)]。其具体过程
是,在连续硬膜外麻醉下取仰卧位,患侧髂部垫高约 &"度,在髂
前上棘至髋骨外缘的连线上,取患髋前双 1切口,长约 !" ,-,逐
层切开至筋膜,从起点离断缝匠肌和股直肌,于其深面筋膜下,
解剖出旋股外侧血管蒂。并依据病情需要及所选择的血管分
支和骨瓣,分为 !种术式,以适合不同的手术需要:(#)继续解剖
出外支血管蒂至髂前部,并在髂前上棘后部,带蒂切取约 & ,-
2 & ,-大小之楔形骨瓣,同时取下部分松质骨块待用。“ 3 ”字
切开髋关节囊前壁,头颈结合部开窗 ! ,- 2 ! ,- ,清除腔内坏
死骨。先将部分松质骨块植入头腔内,再将带蒂骨瓣修整后夯
实,使塌陷部隆起。因受骨腔小,植入骨瓣大,夯实后无需丝线
或钢丝固定,此术式适用于股骨头关节软骨面尚可利用的各期
患者。())继续沿旋股外侧横支血管蒂解剖至大转子外侧隆起
处,依据术前影像学资料所初步判定的股骨头破坏程度,切取
相当并略大些的带蒂圆形大转子骨筋膜瓣并保护待用,“ 3”字
切开髋关节囊前壁,切断圆韧带后脱出股骨头,清除负重区不
能再利用之坏死软骨及部分深部骨质,将大转子骨筋膜瓣修整
后移植至缺损处,并以肠线固定。此术式适用于坏死灶局限于
负重区的费氏 444期以上患者。(!)按上述方法切取带蒂髂骨骨
膜瓣或大转子骨膜瓣,将骨膜由内向外翻转缝合固定待用。
“ 3”字切开髋关节囊前壁,切断圆韧带脱出股骨头,彻底清除
硬化坏死骨,尽量保留下端(包括颈部)外层骨皮质,将其修整
为“碗状”创面,在头颈分界处开 # 个约 !0 " ,- 2 !0 " ,-的骨
窗,使之与股骨头下端之“碗腔”相通,先将带蒂骨骨瓣,经腔提
入“腕腔”深部,尾端在开窗之两边钻孔后缝合固定。取松质骨
块将“碗腔”填平后,再将大转子骨筋膜瓣覆盖在碗腔上部,四
$.)河北医药 )""(年 !月第 )$卷第 !期 56768 96:8,;< =>?@A;<,9;@ )""(,B>< )$,C>0!
边钻孔,用羊肠线缝合固定,还纳股骨头。手术将坏死股骨头
清除后行股骨头再造,适合于股骨头破坏严重的费氏 !!!期以上
患者。此术式的特点是手术适应证广,应用解剖清晰,容易掌
握,可在条件稍差的基层医院开展。但股骨头再造卧床时间
长,对绝大部分老年人的股骨头坏死患者应严格掌握适应证,
其远期疗效有待临床进一步观察探讨。
" 髓心减压植骨术
胡春明等[# $ %]报道,采用自制新型髓心减压植骨术治疗股
骨头缺血坏死 &%例取得良好效果。其手术方法是:于股骨大粗
隆下 ’ ()做股骨大粗隆外侧纵行切口长约 *+ (),切开并暴露
股骨上段,于股骨大粗隆下做垂线与股骨臀肌粗隆水平线相交
处上象限处钻孔,用带有管芯的减压器旋至头下病变区边缘,
用活检器凭手感刮除坏死骨,并扩大钻孔,植入新鲜松质骨至
减压病灶区,隧道外口处用髂骨骨块封堵并加压挤牢。治疗原
理是:(*)清除了坏死骨。(#)使坏死区形成新的创面,并建立一
个血运再建的通道。(’)植入新鲜松质骨以利病灶区骨质再
生。此手术的特点是应用解剖清楚,操作简单,设备技术条件
要求较低,利于手术的普及和开展;而且患肢可早期进行功能
锻炼,有利于不能耐受长期卧床的老年患者。但仅适合于股骨
头坏死无塌陷或轻度塌陷、无严重髋关节炎合并症的患者。
, 股骨头表面置换及股骨头再表面化
对于有软骨下骨严重塌陷的!、"期股骨头无菌性坏死
(-./0)患者,上述的各种治疗方法均有一定的局限性,许多学
者[*’]主张行股骨头置换、双极股骨头置换或全髋置换术治疗。
但人工关节所致的诸如假体松动、下沉、断裂等并发症仍然时
有发生。0123456758等[*"]采用股骨头表面置换治疗 /9(:;!、"
期 -./0,经过 *+< ,年的随访,按 0:559=评分
,%#>的病例
取得优良效果。他认为股骨头表面置换适合于 /9(:;!、"期、
病损比较大、年龄比较轻的患者,可推迟行全髋置换的年龄。
?931945等[*,]报道采用股骨头表面置换治疗 /9(:; !、"期患者,
其股骨头表面假体由钴铬合金制成,作用是恢复股骨头的球面
形状,由一中心鳍状凸起与四个小凸起用骨水泥固定于股骨头
上,表面假体大小范围 "+ @ %+,这实际上是部分的半球表面置
换。该作者经过 "’ 个月随访,A&< B>的病例取得优良效果
(C45D48 -1E934标准)。.4D=72 等[*%]采用股骨头表面置换治疗
-./0,经 ,年随访,优良率为 >(0:559=评分 &A分)。目前人
工关节使用期尚不能满足患者寿命的需要,股骨头表面置换能
推迟进行全髋置换的年龄,适合于 -./0的年轻患者。
% 介入治疗
放射介入疗法也是近年兴起的一种微创疗法,其原理是局
部应用高浓度溶栓、扩血管药物,解除血管痉挛,融通微血管栓
子,增加动脉灌注,改善静脉回流,降低骨内压,从而改善股骨
头区域血运,有效促进和沟通侧支循环,以有利于新骨生长,死
骨修复,进而防止股骨头塌陷及延缓关节退变进展。此方法是
通过导管从旋股动脉及臀下动脉或闭孔动脉经微量泵灌注溶
栓及扩血管药物。曹殿波等[*A]运用介入疗法治疗 /9(:;# @"
期患者 ’+ 例 ,* 髋,随访 *# 个月疼痛消失或明显缓解率为
B#<#>,关节功能改善率为 &A< ,>,股骨头区血管数目增多,空
白区消失,实质期染色扩大增浓,髋关节周围循环建立,骨质有
不同程度的修复。但该作者也指出#、$期疗效较!、"期疗
效好。介入治疗以其微创有效,有着广阔的治疗前景,适于 /9F
(:;# @$期患者,但因其出现时间尚短,其远期疗效尚需进一
步观察。
A 包容手术
儿童股骨头缺血性坏死多采用髋臼延伸包容手术[*A,*&],孙
大辉[*&]对 ",例儿童股骨头缺血性坏死作了总结分析。所有病
例术前摄立正位 G线片,测出骨骺突出指数,分别采用 ?:D;45术
式和 HI59=59术式观察对比术后效果,认为骨骺突出指数小于
#+>应选用 ?4D;45术式;骨骺突出指数大于 #+>者宜选择 HI59=59
手术。为临床医生对儿童股骨头坏死的术式选择提供了有益
的启示和借鉴。
随着骨科手术技能的普遍提高,骨科显微手术的逐渐普
及,对股骨头缺血坏死的治疗手段越来越多,手术发展迅速。
临床医生应针对不同的病例和不同的病理改变,采取适宜的手
术方式,使患者有更多的康复机会。
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