中医病历

住院病历姓名：王xx性别：男年纪：43岁婚姻：已婚职业：务农出身地：山东莱阳民族：汉族国籍：中国邮政编码：556600住院时间：病史采集时间：病史陈述者：患者自己可靠程度：可靠发病季节：大寒前两天病案号：433802问诊：主诉：突发右侧半身不遂，伴吵嘴倾斜6天。现病史：患者于1月19日玩牌时突然出现右侧肢体麻痹无力，并渐渐出现发言不清，无显然头痛、头晕，无恶心、呕吐，急送当地医院诊疗为“脑出血”，并予以有关治疗（详细治疗不详）后半身不遂好转，右侧手脚活动渐渐有力，但穿衣、转移、步行等平时生活仍不能够顺利达成，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“缺血中风，肝阳上亢；脑出血(恢复期)，高血压2级极高危组”收住我科治疗。现右侧肢体能稍微活动，语言欠流畅，吵嘴倾斜，头痛头昏，患者自起病以来，精神食纳尚可，睡眠正常，体重略有减少，二便正常。既往史：患者向来体质较弱，有“高血压病“病史3年，偶有头昏，自服降压药(详细不详)，，否认肝炎，结核，伤寒等传生病史，无药物，食品过敏史，无外伤及手术史，无传生病接触史，无输血史等。系统回首：头颈五官：忽略力阻挡，耳聋，耳鸣，无鼻岀血及声音沙哑史。呼吸系统：无咳嗽，咯痰，气喘，发热，咯血，脓痰，胸痛及盗汗病史。循环系统：血压增高，没心前区痛及昏迷史。消化系统：无恶心，呕吐，反酸，嗳气，腹痛，呕血，便血及黄疸史。泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难及血尿史。血液系统：无岀血倾向及骨痛病史。内分泌及代谢系统：无怕热，多汗，无多饮，多食，多尿病史，无性格改变。神经系统：有头晕头痛病史，右侧肢体运动及语言阻挡，没心识精神改变病史，否定抽搐史。运动系统：无肌肉难过，萎缩，痉挛，无骨骼畸形，脱位及骨折病史。个人史：生于贵州天柱市，家庭生活条件一般，嗜食辛辣，有10年饮酒史，无疫水接触史，否定自己及配偶有性病史及冶游史。婚姻史：25岁成婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。家族史：父亲母亲已故（死因不详），其兄弟姐妹及子女健康，家族中无肝炎，结核等传生病史，亦无糖尿病，高血压病史。望，闻，切诊：神志清楚，精神疲备，表情冷淡，面色稍红，发育正常，营养中等，意识清楚，半卧位，检查合作，对答切题，语言不利，右侧肢体不遂，全身皮肤粘膜未见黄染，蜘蛛痣，浅表淋奉迎未及肿大，头部无畸形，眼球活动自如，巩膜无黄染，瞳孔大小正常，等大等圆，调理反射存在对光反射敏捷，扁桃体无肿大，咽无充血，气管居中，心脏搏动正常，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，舌体大小正常，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。体格检查:体温：37.5℃脉搏:92次/分呼吸：20次/分血压：130/85mmHg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，半卧位，精神疲备，检查合作，对答切题，右侧肢体不遂，语言不利，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜完满，无紫绀，未见黄染，皮疹，出血点，及蜘蛛痣，毛发散布正常。头部及其器官：头颅：无畸形，瘢痕，压痛及结节，头发滋润。眼：眉毛无零散，眼睑无水肿，下垂及闭合阻挡，眼球运动自如，无突出，斜视及震撼，结膜无出血点，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射敏捷，调理反射存在。耳:耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻：无畸形，无鼻翼扇动，中隔无波折，粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛，鼻唇沟变浅。口：口唇无发绀，颊粘膜无出血点，溃疡，牙龈无红肿，溢脓，舌体大小正常，伸舌偏左，咽无红肿充血，扁桃体无肿大，充血，无脓性分泌物。两侧腮腺无肿大，无压痛。颈部：娇嫩，气管居中，无颈静脉怒张，颈动脉搏动显然，未闻及血管杂音，甲状腺未波及。胸部：无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，无肿块。肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，没心包摩擦感，心率:92次/分，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。心脏浊音界以下：右界(cm)肋间左界(cm)2.5Ⅱ2.32.3Ⅲ4.03.8Ⅳ5.6Ⅴ7.8左锁骨中线距前正中线8cm血管：桡动脉：脉率：92次/分，律齐，搏动强弱平均，两侧桡动脉搏动一致。周围血管征：无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。腹部：腹部平展，两侧对称，无皮疹，瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，腹软，无压痛，反跳痛及颠簸感，未及包快，肝脾肋下未及，无搬动性浊音，双肾区无压痛，叩击痛，未及血管杂音，肠鸣音4次/分，无振水音。脊柱：脊柱生理曲度存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。四肢：无杵状指，趾，双下肢轻度浮肿，关节无畸形红肿。神经反射：腹壁反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝关节反射均存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。专科检查：语言不利，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软，右侧肢体肌张力减低，右侧腱反射+，左侧腱反射++，右上肢肌力1级，右侧髂腰肌肌力4级，股四头肌肌力3级，胫前肌，腓肠肌肌力2级，右侧划跖无反响。实验室检查：血常例，尿常例，大便常例，肝肾功能无异样，免疫检查阴性。影像学检查：右基底节高密度灶。四诊纲领：患者，王名柱，男，46岁，因“突发右侧半身不遂，伴吵嘴倾斜6天。”住院。患者既往有“高血压”病史，素喜辛辣及饮酒，此次急性起病，于当地医院治疗，症状缓解不显然，遂入我院治疗，住院时意识清楚，精神疲备，右侧肢体麻痹乏力，语言不清，胃纳可，大小便正常，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。辨证剖析：患者以突发右侧半身不遂伴语言不利为主症，年近半百，失于调理，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，迫血妄行，上扰清窍，下阻筋脉，故见半身不遂，语言不利，神志清楚，为中筋络。其舌红，苔黄腻，脉弦数为肝阳上亢,脉络瘀阻之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。西医诊疗依据：1.左侧肢体麻痹无力两天。2.语言不利，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软，右侧肢体肌张力减低，右侧腱反射+，左侧腱反射++，右上肢肌力1级，右侧髂腰肌肌力4级，股四头肌肌力3级，胫前肌，腓肠肌肌力2级，右侧划跖无反响。3.CT：左基底节高密度灶。4.有高血压病史。住院诊疗：中医诊疗：1、中风2、肝阳上亢，脉络瘀阻西医诊疗：1、脑出血治则治法：平肝潜阳熄风方药：天麻钩藤饮加减天麻10g钩藤（后下）15g生石决明（先）30g夏枯草30g黄芩10g牛膝15g山栀10g菊花10g煎服方法：上方加水500ml，煎30分钟，取汁200ml，分服，日一剂辩证调护：1.饮食宜平庸。赏赐少油、低盐、低糖、易消化食品。2.注意局部保暖。3.注意保持患侧的功能地点，防备患侧肢体受压、畸形、垂足等情况发生。住院医师：王秋月2015年10月25日