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医疗质量与安全管理小组工作

范例

　　为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全

：
　　一、 强化思想认识，持续发展：
　　科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
　　二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
　　1、病床使用率≥92%
　　2、平均住院日≤14天
　　3、入院三日确诊率≥90%
　　4、术前平均住院日≤3
　　5、入出院诊断符合率≥95%
　　6、住院危重病人抢救成功率≥85%
　　7、手术前后诊断符合率≥90%
　　8、临床与病理诊断符合率≥90%
　　9、三基考核合格率＝100%（80/100分）
　　10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
　　11、甲级病案率≥90%，无丙级病历
　　12、医疗设备，仪器完好率≥90%
　　13、急救仪器，药物完好率＝100%
　　14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
　　4月份：输血，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
　　5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
　　6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
　　1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
　　2、 患者术前病情的评估的重点范围
　　3、 手术风险评估
　　4、 术前准备
　　5、 临床诊断、实施手术方式
　　6、 明确是否需要分次完成手术等。
　　7、 检查病历记录情况
　　8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
　　7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
　　②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
　　8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
　　9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
　　10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
　　11月份：手术分级动态管理、考核、授权等
　　12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
　　五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改，以持续改进。

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