80岁以上老人登记表政府提供居家养老服务申请表(80岁以上困难老人)
以下信息由本人填写
本人信息
姓名
性别
年龄
照片
联系电话
身份证号
户口所在地
现住址
(很重要,请务必详细填写)
病史
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政府提供居家养老服务申请
(80岁以上困难老人)
以下信息由本人填写
本人信息
姓名
性别
年龄
照片
联系电话
身份证号
户口所在地
现住址
(很重要,请务必详细填写)
病史
过敏史
血型
常用药物
家中常住人数
经济来源
□退休金 □兼职 □子女供养 □社会救济 □其他 .
每月收入
□500-1000 □1000-2000 □2000-3000 □3000以上
备注
配偶信息
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号
户口所在地
现住址
(很重要,请务必详细填写)
病史
过敏史
血型
常用药物
经济来源
□退休金 □兼职 □子女供养 □社会救济 □其他 。
首要紧急联系人
姓名
性别
年龄
亲属关系
联系电话1
联系电话2
身份证号码
现住址
次要紧急联系人
姓名
性别
年龄
亲属关系
联系电话1
联系电话2
身份证号码
现住址
备注
便民手机发放信息
手机号码
手机串号
备注
社区信息
社区名称
联系电话
社区办理人
社区主任签字
各单位审核意见
所属社区审核意见
所属街道(乡镇)审核意见
民政局审核意见
申请人(本人签字、签章):
年 月 日
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