经皮肺,纵膈,胸膜活检的临床应用进展
船金野公郎.呼吸髓不全病态上醒床.第25回
日车胸部疾患学会j;窖会(1985年4月)特别演讲
2d硒kuchiY,e【a1.F~oetofd’曲钟IhediaPhra鲫28
啪由毗蝴d啷.jAPb0l,1987I63
(1):277
25Aubi甘M.et吐F~octsofdigoxin?diaphragmatic
现代诊断与请疗1992年3月(3卷】期)
r~spimeoryi’a/lure.AmRevR~spirDis.1987I135:
5d4
M[chselS-cta1.Theeffectofdisoxinon
contmct~ieyandfiztisueofja出【.dGuin~spigand
m【hemidiai~ragms.AmRevR~pirDis.1988l
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an?劬seneratk~inpatientswithchronic(收稿日]胡1990年l2月27日)
obstructiv~puhncnarydiseasedurirlgscute
经皮肺,纵膈,胸膜活检的临床应用进展
四川省绵阳市人民医院赵甫成
摘要:奉文重点介绍经皮肺,城隔,胸膜活挂在胸部疾病诊断中的应用,其中
主要包括.抽针吸肺,纵隔和不弼针型的胸膜活挂的适应证,篥忌证穿刺方法,在
胸部疾病诊断中的价值,并发症及其防治.幸.
足,7弓.口中.
关键诃:经皮肺,缄隔,胸膜活硷cT肺癌气胸空气挂塞冲钟蒲豫控
一i皇l二
1883年Leyden等首次对3倒肺炎病人
进行经皮肺活检(PCNA),1886年Menterier
应用PCNA诊断肺癌[】],1955年l~frs.nc/s
等圆又应用针刺胸膜活检,但其应用价值近
20年才被肯定嘲.1988年6月已经美国胸科
学会正式通过?.目前,经皮肺胸膜活检在欧
美国家已作为常用的诊断手段之一.现将经
皮肺,纵膈,胸膜活检的临床应用进展作一
简介.
一
经皮细针吸肺活捡
(--)适应证’1.当肺部孤立性和
多发性的绪节,肿块或浸润性病变的性质不
定,而疑似恶性病变时I2.肺门肿块经支气
管镜检不能明确诊断者,肺尖部病灶(包括
肺上沟瘤在内)一3.鉴别肺内病变是原发灶
抑或转移}d.肿周围病灶尚无病理诊断者I
5.用于癌病人的分期,以决定是否伴有肺门
(N.),纵隔(N:),淋巴结转移}6.确诊可
能的良性病灶}7.肺弥漫性病变无病理或病
原学诊断}8.已不能手术,为了放疗和药物
治疗需要确定细胞化学性质者}9.原诊断癌
症(原有黑色素瘤病人)目前有肺和胸膜转
移者}10.当转移的病变
明与肺肿瘸相关
时,祷鉴别恶性肿瘤起源和细胞类型}11.对
可疑感染的患者,常自病变和阿质及浸润部
位获得微生物学标本时}12.需同纵隔淋巴
结或其他部位获得诊断标本时l3.某些中
心肺癌,因某些原因(如脊柱畸形,侧弯精
神过度紧张)而又不能进行纤支镜检查.或
已被纤支镜检查而结果阴性时}l4.局限性
肺浸润.
(二)篥忌证其相对禁忌证有1.对
肺中尖型病灶,肺寄生虫病,有出血素质及
对侮肺功能不全者}2.患者及其代言人不同
意施行术者一3.由既无经验又不能直接监护
的人操作}4.无足够的设备或专业人员,不
能对气胸,出血或心跳呼吸停止进行应急处
理时一5.严重的肺动脉高压一6.不合作的
患者;7.不能适当地利用影像设备;8.活
检时病变部位不能显影;9.有可能的血管性
损害I10.需要机械通气者;11.活检结果
不能璜测患者的治疗和璜后;l2.肺动一一
静脉瘘,重度肺气肿,肺瘀血,肺囊肿,肺
包虫囊肿I13.对侧胄全肺切除后,心功能
衰竭,近期心肌梗塞,活动性肺结核.
(三)穿刺方法常用的有四种,1.螺
旋针肺活检此针前部宥I.5cra为螺旋状,套
管与螺旋针一同刺入病灶,迅速转动螺旋针
数次,退入套管内一同拔出,可获得较大的
标本.2.切割针肺活检此针前端有锐利的切
割缘,和套管一同拔出,可获得足够的标本.
3.气钻肺活检高速气钻活检钻有锐利的切
缘,用压缩空气驱动,将穿刺针刺入病灶,退
出针芯,放进钻针,当钻针达活检部位时,开
钻2,3秒钟,迅速停钻,然后取出钻针,接
上20ml注射器抽吸,三种活检法,尤其是切
割和气钻法,虽标本获得满意,诊断准确率
可达分别为8l,96和80,但并发症多且
严重,切割活检出血率达5.6,并可发生
肿瘤细胞针道转移,而气钻肺活检,气胸发
生率高达30~40%,大出血2,致死率0.
5,故近年此两法已淘汰.4.细针吸肺活
检:随影像学,超声向导下活检,其诊断阳
性准确率很高,又操作简易,并发症少而轻.
?细针类型[1]常用的有6,7,8,9,12,20,
22号c!Iiba针,19.5号双套管针,Zavava24
,
25号超细针及并轴针[1’5].?穿刺方
法瞳在有急救设备的检查室内进行肺穿刺
经x线透视,从正侧位多向立体定位确定肿
瘤位置和深度,以及与周围组织器官,血管
的关系,并决定穿刺点,根据病灶位置,让
病人取坐位或卧位,行局部表皮至胸膜作程
润麻醉后,依病变深度和部位选择适当的穿
刺针,从标有记号的皮肤表面作垂直穿刺到
病灶中心,让病人在呼气相屏住呼吸,拔出
针芯,联接2O,3OmI注射器,将针稍作前后
进退移动,并作负压吸引后,将穿刺针拨出,
获得标本,立即涂片作细胞和细菌学检查,如
标本较多,可放入试管作病检和培养.穿刺
后5,15分钟内作胸透,注意有无并发症术
后嘱病人卧床休息d,6小时或2d小时再透
视,如有并发症作相应处理.为了避免切割
针并发症多而严重和细针活检阳性率低及针
道肿瘤细胞种植的缺点,近年不少人对穿刺
针和穿刺方法都作了些改进.如w哪等[1]
应用双套管针穿刺器,其阳性率达92.6
(3~t42).此针包括外面为l9.5号的薄壁套
针,针头呈斜面,内套22号薄壁内针,针头
亦呈斜面,内针较外针长O.5cm,内针外拉
时,使内外针头相距2cm,距外针头的远侧端
2cm处空腔,可存放标本,内针侧孔对准外针
T形壁,用以吸引,穿刺用2O号细针刺入病
灶(x线证实),则拔出针芯,将装有2ml生
理盐水的20ml注射器通过导管和穿刺针相
连,吸引时,将针上下轻轻摇晃几次,在持
续负压吸B}下拔出穿刺针,术中患者浅呼吸
或屏住呼吸,标本收集到试管(无薷抗凝)沉
淀数分钟后,取沉淀物作组织学检查,上清
液作细胞学检查和培养.Wyhmetster等[“在
cT向导下应用其共轴针(c0axneedle)作
针吸活检,其方法是;用l6号针对病灶作垂
直刺入,直到针尖接近胸膜,在针管内注入
少量盐水,其内液体的流动可以提示针尖在
胸腔内的位置,此时行CT扫描,确定针进入
病灶的深度及方向,再取一根15cm长的20
号Bernarolinssones活检针通过l6号针插入
到顶定的深度(CT证实),用l0ml注射器轻
轻抽吸几次后,获得标本,并立即固定送检,
将针拔出后再次CT扫描以排除病灶内外出
血的可能,此法并发症极低(3),获得标
本理想,并减少肿瘤细胞种植的危险性.
(四)CT及B超向导下PCNAC1.=-}10]由
于在双面(Biplane)X线透视下操作有一定的
局限性,近年又发展在CT或B超向导下作
PCNA,对病灶的定位和进针的定向上都有更
高的精确性CT向导活检的适应证[.]:1.
在x线上难发现的胸膜下或纵隔的细小病
灶;2.接近心脏或大血管的病灶f3.肺尖
细小或难发现的病灶;d.中央有坏死的空洞
病变或病灶附近有大泡存在时;5.大多数肺
门肿块}6.困阻塞支气管不能到达的病变;
7.需清洗空嗣作检查的病变,如
Vansonnonbery等[报告CT向导下PCNA,
对于0.3,lcm直径的小结节病变73.7
(34/46)亦获得诊断.由于B超分辨力高,义
近似于直枧下穿刺,故不会损伤肺脏,Izumi
等报告2O例均一次活检成功,其中l6铡恶
性肿瘤[
二,经皮细针纵隔活检
纵隔内细针穿刺活检,较开胸和纵隔镜
检查筒便且很少有并发症,该法证实不能手
术的恶性肿瘤,鉴别纵隔转移的来源,有利
于肺癌的分型,分期,同时避免开胸探查的
痛苦[].
(一)适应证,禁忌证及穿刺方法同细
针吸肺活检.
(二)穿刺部位[根据x线上肿块的
大小,部位及与邻近心血管结构关系取决进
针途径,一般前纵隔肿块多在胸骨旁进针;后
纵膈块多在脊柱旁;中纵隔肿块位于上腔静
脉前则取右胸骨旁;右气管旁如气管后肿块
则在右后脊柱旁进针,左侧穿大多数是为了
明确肺癌患者主肺动脉窗内肿大的淋巴结的
性质;胸腔入口的肿块,可于前后或经锁骨
上气管旁进针;降凸下肿块需在X线CT向
导下于右后脊柱旁进针,肺门肿块则使用标
准的前后途径进针.
三,经皮胸膜活检
(一)适应证[4,x9]I.原因不明的胸腔
积液)(PE),在可疑的恶性或结核性PE时;
2.为部分患者确定瘤细胞类型
(:)某忌证j1.患扦不合作;2.有
血凝障碍的患者;3.肺功能储备差
(三)穿刺针及穿刺方法1.穿刺针主
要育VimSilverman,Cope,Abrams型及国内
的_一些改童或自制针[“.Vim--Silverman
针活捡组织太少常失败,组织取得率10,
40,且易损伤肺组织,已很少应用,Cope针
为安全性佳,组织取得率70,但组织小,易
从外套切割时使组织块精入胸腔而失败,且
空气也易进入胸腔;现亦步用,Abrams针外
套针直径为Cope针的1.2倍倒钩针较探,易
镯取组织块,取得组织块较大(2.5,3mm)
且很少变形,更不易落入胸腔,少量胸腔积
液及无水的胸膜增厚,亦可穿刺.目前国内
用改良Abrams针’和简易胸膜自制针穿刺,取
材阳性率分别高达88.8和91.7z.
2.穿刺方法:操作极筒单,以国产AS针为
例[:,选好穿刺部位,消毒后,局麻至胸膜,
将配有针芯之活检针沿肋骨上缘进入胸腔,
拔出针芯,接50ml注射器抽出胸水后,再插
入钩头针,先将钩头针及外管向外钩拉,待
钩住胸膜后,将针管旋转并向里推,即可取
下胸膜2,3块,用95的酒精固定送检.
四,经皮肺,纵膈,胸膜活捡的临床价值
穿刺标本经细胞学检查,凡找到恶性
细胞或疑似恶性细胞,结核菌,大量炎性细
胞列为阳性结果.细针肺活检:易立-]
报告用6.7号针穿刺阳性率80.9%(1091
135),如以胸膜,肺实质及纵隔肿瘤计算则
阳性率分别为82.9%,100,65如以肿
瘤块大小计算其阳性率肿块<3.0cm,3.1
,
5.0cm,5.1,7.0?,7.1,l0.0cm,
10cm以上分别为77.1,86.70A,77.,
100及l00.Johnston.”3报告用22号细
针吸肺标本1.109份,阳性准确率83.3%,
对肺癌及转移性癌诊断价值最大,一般阻性
率达90以上,如Kttouri等报告为94.7,
Stantry等用小I:1径针(22号)的敏感性为
96.6,精确性98.7,Johnston复习了经
组织病理诊断的1.117倒原发肺癌,其中符
合最高的是小细胞型束分化癌97.8[1,崔
中厚等[1.]对129倒经手术和/或尸检证实的
病倒,其中肺内病变99例,纵隔2d倒,胸
膜6倒,恶性病变正确诊断为98.7,Michel
等报告33例转移性肺癌均获诊断.淋巴瘤
的诊断不如肺癌.对肺部良性病变,因其质
硬不易捌入,相对较恶性病特异性诊断低,如
Stantry报告113倒良性病变中d8未能作
出特异性诊断.
对肺门绒膈之癌肿,在CT向导下活检
诊断率最高,次为恶性脚腺瘤和淋巴瘤.纵
隔良性肿瘤的诊断高达65,9O以上m.
Ler强调指出,细针穿刺活检诊断良性肿
瘤病变必需保证足够组织标本,阳性率可达
89.7,而64是转移性癌,15l例(55)
靠穿刺确诊避免了开胸手术?3,3ack[~报告
阳性率可达92.
胸膜活检对胸腔积液的病因确诊简单易
行,诊断率为83.3,最多是间皮瘤m,因
针型不同,结果亦各异,如沈寒放等3用改
良Abrams针胸膜活检,组织取得率为88.
8%.蔡瑞良等【21]用自射简易胸膜针活检,取
材按倒数为91.7,按次数为85.8,而
胸膜活检呈现结核病变诊断阳性率为61.
7%,次为恶性胸膜炎及其他.赵甫成等[嘲报
告用AS针单用胸膜活检12倒胸腔积液,一
年后随访结果:恶性问皮瘤2例,转移性癌
1饲,均在活检后半年内死亡.慢性炎症3饲
(包裹性2例),结核性胸膜炎6倒,均经抗
炎,抗痨治愈.
如何提高经皮穿刺活检的正确率,杨德
昌等[,]认为:1.肿瘤块准确定位是穿刺成功
的首要条件{2.穿刺技术熟练程度是诊断成
功的关键|3.标本妥善处理和病理学家正确
辨认细胞对诊断起决定性作用.
五,经皮肺,纵隔,胸膜活橙的并发疰
和防治
?
47?
胸膜活检的并发症不多见,林友华等[1
报告200例,仅3例发生并发症,Sckoal复习
文献932例次中发生率5.7,仅3例处理.
细针吸肺,纵隔活检发生率亦少见.
(一)气胸[s?”]各家报告不一,发
生率1.9,28.6%,如崔中厚等报告为4.
5,只1.3,需闭式引流,1.3作胸穿
刺抽气,19不治自愈用超细针操作发
生率17.6,虽并轴针穿刺气胸率达28.
6,但都轻微,无1例需处理,气胸率与穿
蒯针的粗细,进针的深度.病变与胸膜壁距
离都有关,防治措施:l选择细针,减少重
复穿刺是减少气胸的重要因素i2.局部麻醉
要充分,以保证穿刺顺利进行;3.穿刺速度
要快,要在屏气下迅速穿刺,尽量减少肺组
织损伤;4.对病』,伴发症要高度重视,尤其
是肺气肿;5.小病灶要在cT或超声波向导
下穿刺,如Wyhonelster等[]用并轴针活检
30例,只l例(严重肺气肿)发生气胸.黄
燮民等及Izumi在B超向导下活检I】倒和
22饲都束发生并发症;6.要由操作熟练的专
业人员操作i7.有可能术中吸入100%氧;8.
必要时活检后用先准备好的自体血3,5ml
边退针边注入:以封闭针道和胸膜,防止和
减少气体逸出#9.术后5,10分钟内,呼气
相位撮x线胸片,卧床4,6小时或2d小
时,再复查胸片,一旦发生气胸肺压缩>20
者,应闭式Bf流.
(二)出血发生率3.8,6.3
l_?l’”3
,致死性大出血罕见,多为咯血
或痰中带血,均未治自趣.出血的原因?3主
要与病变深度,穿刺针粗有关,选细针穿刺
和术前测凝血指标可预防.
(三)空气栓塞[3较少见,曾报告3
倒(1例致死),易发生的情况是I.肺或支
气管和肺静脉交通时}2.空气间隙(Air—
space)压>静脉压时,故对囊性翦空耐性病
灶谨慎,一旦发生,后果严重,应立即吸人
?48?
100氧,保证卧床或轻度右侧卧位,并给解
痉及大剂量激素等药物,有条件可使用高压l1
氧.
(四)针道肿瘤细胞种植极少见,加藤”
治文报告发生率0.6,Sehate~等综合文献
有3饲,武舍舍等报告细针肺活柱并发鳞,
癌脾壁种植1倒,用细针套管针可减少发生.
其他步见并发症【l’.哪有:胸痛,少量胸”
腔积液,皮下气肿,纵隔气肿,脓胸, 8罗永艾等.各种肺活检组织检查
的临床应用及评,
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SinnerwN.}IIghjrIcjd吼?of虹,Ilo岫fy
嘶rcu1氆iBtn山erm}?vjrIl嘲
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