麻醉记录单 Microsoft Word 文档 广西 医院麻醉记录单
科室 床号 日期201 年 月 日 排定时间 第 页 共 页 手术间: 麻醉号:
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广西 医院麻醉记录单
科室 床号 日期201 年 月 日 排定时间 第 页 共 页 手术间: 麻醉号:
住院号: 姓名: 性别: 年龄: 岁/月/天 体重: kg, 身高: cm
术前特殊情况及术前用药:
ASA: 级, 择期/急诊 ; 血型 血压 脉博 呼吸 体温
术前诊断:
拟行手术:
麻
醉
期
间
用
药
与
操
作
%利多卡因(ml)
记
录
%罗哌卡因(ml)
符
号
丙泊酚(mg)
瑞/舒/芬太尼(mg)
△
△
体
温
●
●
吸氧(%或L/min)
脉
博
时 间
术
中
监
测
38℃ 200
○
○
(26.7)
呼
吸
37℃ 180
(24)
∨
∨
36℃ 160
(21.3)
收
缩
35℃ 140
血
压
(18.7)
34℃ 120
∧
∧
(16)
33℃ 100
舒
张
(13.3)
血
压
32℃ 80
(10.7)
×
×
31℃ 60
(8)
麻
麻
30℃ 40
醉
醉
(5.3)
开
终
29℃ 20
始
止
(kPa)
28℃
○
○
CVP(cmH2O)
手
手
SpO2(%)
术
术
Pet CO2
TV(ml)/F(次)
气道压力(cmH2O)
开
终
输血输液
RBC(U)
始
止
血浆(ml)
林格/平衡(ml)
Ф
Ф
插管
拔管
体 位: 麻醉
: 全麻诱导方法:快/慢
麻醉开始
气管插管/喉罩:(清醒)口腔/(右/左侧)鼻腔(盲/明视/纤支镜下)插管,导管/喉罩号码
麻醉结束
椎管:穿刺点 直/旁正中入法,导管向头/尾端进入 cm ,臂丛/颈丛阻滞( )法
手术开始
麻醉机型号: 监测项目:NIPB IBP ECG TV 气道压力 SpO2 PetCO2 CVP 尿量 体温
手术结束
术毕转回PACU/ICU /病房,病人清醒:是/否,生命征平稳:是/否,应用呼吸机:是/否,术后镇痛:PCVA/PCEA
液体入量
RBC: U
血浆: ml
胶体: ml
晶体: ml
总量: ml
出血 ml
尿量 ml
术后诊断:
手术名称:
手 术 者:
器械护士:
麻醉者:
巡迴护士:
出量
出血: ml
尿量: ml
接班麻醉者: PACU医师: PACU护士:
广西 医院麻醉术前访视记录单
住院号 床位 姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm
简要病史:
并存疾病:高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□
药物过敏□ 药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□ 既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
BP mmHg,P 次/分,P 次/分,T ℃。神志:清醒/模糊/昏迷
呼吸困难:有□/无□, 紫绀:有□/无□
开口度:正常□/异常□;牙齿松动:有□/无□;头颈活动度:正常□/异常□
甲颏间距: cm;马氏气道分级: 级;困难气道:有□/无□
心脏检查:正常□/异常□
肺部检查:异常□/异常□
脊椎畸形:有□/无□,椎间隙是□/否□清楚,穿刺点局部红、肿、压痛:有□/无□
双下肢运动/感觉: 正常□/异常□
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规:正常□/异常□ 尿常规:正常□/异常□
心脏:胸片:正常□/异常□ 超声心动图:正常□/异常□
ECG:正常□/异常□ 其他
肺脏:胸片:正常□/异常□ 肺功能:正常□/异常□
血气分析: 正常□/异常□
肝脏:肝功能:正常□/异常□
肾脏:肾功能:正常□/异常□
凝血功能:正常□/异常□ 电解质:正常□/异常□
其他
术前诊断
拟行手术
麻醉风险评估结论
1. 心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□ 级,ASA:I□ /II□/III□/IV□/ V□/ E□ 级
2.手术麻醉风险类别
一类□:风险较小;二类□:有一定的风险;三类□:风险较大;四类□:风险很大;五类□:病情危重、频临死亡、异常危险3.根据病人情况,有□/无□麻醉适应证,可否按期进行手术麻醉:按期□/延期□麻醉。
4. 延期手术麻醉原因:
5.术前麻醉医嘱:
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见:
拟施行麻醉方式:
全麻□(气管插管);硬膜外□/腰硬联合麻醉□(穿刺点 );颈□/臂丛□神经阻滞;监护麻醉□;
拟选用麻醉药:丙泊酚□;依托咪酯□;咪达唑仑□;瑞□/舒□/芬太尼□;异氟烷□;七氟烷□;
利多卡因□;罗哌卡因□;左旋布比卡因□;布比卡因□,其他药物
拟监测项目: NIBP□;ECG□;SpO2□;Pet CO2□;尿量□;体温□;IBP□;CVP□;
血气分析□;电解质□;血糖□;其他:
拟准备特殊急救药品及设备:
麻醉医师签名 日期 年 月 日
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