正畸治疗合同书正畸治疗合同书
患者: 性别: 年龄: 编号:
亲爱的患者及家长朋友,您好!欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程
比较复杂,疗程长,因此,需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能
够更好地合作,尽快取得满意的结果,特拟此合同,您经考虑后,请签字。
1. 矫正费用: 元。 大写:
2. 初诊时,患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程
中,患者如任意要求医生改变治疗计划及目标,出现不良后果,责任自负。
3. 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影
响或不适感,患者应配合医生...
正畸治疗
书
患者: 性别: 年龄: 编号:
亲爱的患者及家长朋友,您好!欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程
比较复杂,疗程长,因此,需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能
够更好地合作,尽快取得满意的结果,特拟此合同,您经考虑后,请签字。
1. 矫正费用: 元。 大写:
2. 初诊时,患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程
中,患者如任意要求医生改变治疗
及目标,出现不良后果,责任自负。
3. 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影
响或不适感,患者应配合医生治疗,不得拒绝接受。
4. 因个人原因,中途中断治疗,治疗费用不予退赔。
5. 因不爱护矫正器,而导致矫正器部件损坏或脱落,需重新制作或黏结者,
按收费
适当收费。
6. 经常或长期不按时复诊,影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗,矫正
费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。
7. 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊,医生有权改约时间复诊。
8. 自觉维护口腔卫生,因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病,患者责
任自负。
9. 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器,而导致畸形复发,需二次矫正者,
另收治疗费。
10. 如矫正结束以后没有效果,本门诊将退还所有费用。
11.矫正前第一次预付 的费用,剩余的费用每个月分期付款
12.患者必须在做固定器之前把所有费用付清。
本合同一式两份,医患双方各持一份,合同签字后立即生效。
患者签字: 医生签字: 电话: 电话:
日期 : 日期:
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