教师心理健康档案表

江夏区藏龙教师心理健康档案表 个 人 简 介 姓名 xxx 性别 女 出生年月   籍贯 湖北 民族 汉 政治面貌 毕业学校 湖北省广播电视大学 学历 专科 职 称 小高 性格 中 喜欢颜色 粉红 担任职务 所任学科 劳动与技术 是否是班主任 否 Email（QQ） 1748839245 联系电话 xxxxxxxxxxx 身 体 状 况 血型 0 生理缺陷 无 消极心理 无 既往病史 无 身体健康状况 良好 家 庭 状 况 家庭住址   家庭人口 6 家庭联系 是否结婚 是 未婚 父亲 职业 文化程度 母亲 职业 文化程度 已婚 配偶 职业 无 文化程度 高中 子女   学校 凤凰中学 工作单位 无 家庭其他成员 情况 儿媳、孙女、孙子。孙女在小太阳读学前班。 家庭经济年收入 5万 家庭氛围 和睦 夫妻关系 很好 亲子关系 较好 是否是单亲或离异家庭 否 2015、2016年度教师心理健康状况一览表 学 年 度 2014——2015学年 2015——2016学年 教 育 教 学 工 作 状 况 所任年级及学科 （或部门工作） 是否担任班主任 教育教学绩效 工作学习态度 获奖情况 教 育 教 学 工 作 生 活 状 况 睡眠状况 业余活动 精神状态 消极心理意向 工作压力源（自我诊断） 释放压力阀（自我调节） 人际 关系 状况 与领导关系 与同事关系 与学生关系 人际关系求助途径 成 功 经 历 失 败 经 历 困 惑 与 烦 恼 心理干预（主要从教师的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、工作情况等方面进行了解）   关注程度评估（主要从教师近期的情绪状态、生活习惯、工作情况进行评估〖一般关注、重点关注、跟踪关注〗）                                                       备注： 1.各位教师要客观如实填写个人资料，不得互相参考。 2.教师心理健康档案要严格保密。档案资料不得传阅，不得复印。非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内容。教师心理档案不同于一般的人事档案，不放进人事档案。 3．“心理干预”与“关注程度评估”不填，由心理辅导老师填写。 4.没有可填写“无”，“消极心理”指的是“忧虑、急躁、痛苦、得过且过”等. 5.“自我调节”可以填“听音乐、运动锻炼、倾诉、看书、睡觉、宣泄”等。 6.“工作压力源”主要填写工作中的压力主要来自哪个方面，比如“班额大、工作量大、学生基础差”等。 7.表格填写完毕后，我将会把“姓名”一栏进行遮盖，请放心填写。