顺康医院
顺康医院 ……………………………………………
住院病历
姓名:吴凯 永久住址 兴仁县百德镇
性别:男 工作单位:无
年龄:41岁 入院日期:2013年12月12日
民族:汉 采集日期:2013年12月12日
婚姻:已婚 供史者:本人
出 生 地:贵州省兴仁县 可靠性:可靠
职业:农民 过敏史:无
主诉:右锁骨骨折切开复位内固定术后1年余,要求取内置物。
现病史:患者于1年前不慎摔倒扭伤右肩部,曾就诊于兴义某医院诊断“右锁骨骨折 ”并行右锁骨骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查,装………………………………………线提示右锁骨骨折 骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“右锁骨骨折术后”收入我院,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。
既往史 :既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。
个人史 : 生于原籍,无外地长期居住及疫区接触史,否认有性病史,有烟、酒等不良嗜好。
婚育史 : 育有一子,配偶及子女均 体健.
家族史 :否认家族遗传病史。
体格检查
订……………………………………………T: 36.4?, P78 次/分, R20次/分, BP100/70mmHg. 一般情况可,发育良好 。营养良好。自动体位,神清。步态正常。皮肤粘膜颜色:正常,无肿块、溃疡及疤痕。浅表淋巴结:正常 。头颅五官正常。颈部血管:正常,气管位置:正常,甲状腺:正常。胸廓:正常,心脏:正常,心律齐,心率:78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏:正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。腹部:正常,腹平软,肝脾肋下未触及。脊柱、四肢远端脉搏、肛门及外生殖器正常。神经系统及感觉系统正常。肌容积:正常,肌张力:正常。肌力:四肢均为?级。反射活动:正常。无病理反射。余详见骨科检查。
骨科检查:患者步入病房。右锁骨部可见一手术切口瘢痕长约12;,,愈合良好。局部无红肿、压痛,右肩关节活动良好,右上肢桡动脉搏动有力。末梢血运好。
辅助检查
线……………………………… 右锁骨X线片示:右锁骨骨折钢板、螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见钢板及7枚螺钉。血红蛋白: g,L , RBC: 1012,L, PLT ×109,L, N %, L %, WBC ×109,L.凝血功能:PT S,APTT S. HBsAg(--)阴性。
入院诊断: 右锁骨骨折内固定术后
医师:李正明