临床护理文书管理规范临床护理文书管理规范
三、护理记录单
(一)护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录
一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
(二)护理记录中首次及遇新年
记录应有年、月、日、时、分,以后记录月、日、时、分,书写形式为“年—月—日—时(分)”。 (三)护理记录的主要内容
1、病人的客观病情。包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记...
临床护理文书管理
三、护理
单
(一)护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录
一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
(二)护理记录中首次及遇新年
记录应有年、月、日、时、分,以后记录月、日、时、分,书写形式为“年—月—日—时(分)”。 (三)护理记录的主要内容
1、病人的客观病情。包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情,记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。
2、护理措施。护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 3、护理效果。护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果,包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
(四)住院病人不同时段的护理记录
1、入院护理记录
包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理记录必须在本班完成(除外中午入院)。 (1)入院护理评估单记录
1)入院医疗诊断。为门诊诊断。
2)简要病情记录。病人当前的身心情况,自诉、与疾病相关和或需要立即处置的阳性检查报告。 例肠梗阻:患者精神软,腹部膨隆,自诉腹胀,脐周持续性隐痛,无恶心呕吐,急诊腹部平片示肠道积气。 (2)首次护理记录
入院诊断、入院时间、病人当前的身心情况、主要治疗、护理处置和健康宣教,入院护理评估单中未涵盖的内容,以及需下一班交代的注意事项等。
例肠梗阻:2008-12-10 10:45 门诊拟”肠梗阻”于9:00收入院,入院时精神软,腹部膨隆,自诉腹胀,脐周持续性隐痛,无恶心呕吐。给予二级护理、禁食、抗感染、营养支持、胃肠减压等对症治疗。已做饮食指导,心理疏导,向其解释疾病的相关知识,注意观察腹部体征变化。
、日常护理记录 2
(1)记录频次。根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1,2次,每周2次决定为周2和周5,每周1次决定为周5;新病人根据病情连续记录二天(除外无特殊情况的待手术);遇病情有变化或不稳定时,应每班记录或随时记录;危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人,应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录,记录频次视病情需要而定。
(2)阳性检查报告记录。内容为与疾病相关和或需要立即处置的异常结果。
(3)3天内未完成各项特殊检查的主要原因(除外预约项目)。
(4)需观察的专科情况,如舒适度、体位、痰液性质、皮肤黏膜、活动能力等等。
3、危重护理记录
(1)危重、一级护理、抢救病人,使用危重护理记录单(除外首次护理记录及每班小结)。 (2)虽为一般病人,但对某些项目有频繁记录要求的,可使用危重护理记录单记录。 (3)危重病人护理记录结束后,如需再次记录,可在上次记录后划一红线,继续记录。 (4)一级护理更改或更改为一级护理。
(5)24小时出入量记录
即时分类记录出入量,并于次日7时后,用红笔划两条红线,记录总时的入量包括输液量、饮水量、进食量等,出量包括尿量、大便量、引流量、汗液、呕吐量、抽出量等。
(6)24小时尿量记录
1)单独长期记24小时尿量。如使用口服利尿剂等需记尿量,请病人将尿量记录在出入量记录单上,每班在此单上总结,将24小时总量记在相应日期体温单上,如在此过程中出现尿量变化,应每班记录在护理病情记录单上或特护单上。
2)虽因长期使用利尿剂需要计24小时尿量,但病人为1级护理或心电监护,应即时记录尿量。
3)若为新入院病人应即时记录尿量并每班统计至少3天以上,待病情稳定后改为总时记录尿量。
4、手术前后护理记录
(1)手术前护理记录。应重点记录病人拟行手术名称、病情和心理状态,对其进行的主要健康教育内容等。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)等,也应予以记录。 (2)手术后护理记录。应重点记录病人返回病室时间、麻醉方式、麻醉清醒状态、生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
5、出院、转院、转科护理记录
(1)出院护理记录。主要记录病人当前的身心健康状况及主要健康指导。
(2)转院记录参照出院记录。
(3)转科护理记录
1)由接收科室在体温单42?,40?栏内写成“转入”,并在相应体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单的原科室后加“?”,写入接收科室。
2)转出记录,应主要记录病人当前的身心健康状况及要交代的主要事项;转入记录,应参照入院病人的首次护理记录执行。
6、死亡护理记录
是指对死亡病人进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重病人护理记录,动态反映病人病情演变的过程,如实记录配合抢救情况及死亡时间等。
7、门急诊护理记录
急诊和门诊留观病人的护理记录分别参照危重病人护理记录、一般病人护理记录执行。 8、其他
(1)更改姓名。在住院期间如患者提出要更改姓名,原则上不受理,但确有特殊情况,由患者提供身份证明,经核实后归入病历中,告之患者在出院后予以办理,并将事件经过记录在出院病情记录单中,在病历的原姓名处不予更改即可。
(2)转床。在相应体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单的原床号后加“?”,写明转往的床号。
(3)血交叉报告单。1)核对后双签名写在报告单正面的空栏内。2)在每袋血液编码旁注明开始和结束的时间,执行护士签名。
四、手术护理记录单
手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。 (一)手术护理记录内容和要求
1、手术护理记录单内容应包括病人姓名、性别、年龄、病区(科室)、住院病历号(或病案号)等一般项目和手术日期、术前诊断、拟手术名称、入手术室时间、手术护理情况、所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和器械(洗手)护士签名等。
手术护理情况应包括手术体位、皮肤情况、术毕意识情况、引流管数量及部位等内容。 2、巡回护士和器械(洗手)护士应严格检查、核对手术中所用的无菌包,确认合格后,将所使用的主要无菌包的名称记录于手术护理记录单,双签名。
3、植入病人体内的医疗器具若由手术室提供,应将其标识核对后粘贴于手术护理记录单的背面;若由手术医生提供,其标识由手术医生处理。
4、手术所用各种器械、敷料的清点记录要求
(1)巡回护士和器械(洗手)护士应在手术开始前,共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量,逐项准确记录。
(2)手术中追加的器械、敷料应即时记录,数字之间以“,”号相连;手术中确有必要交接班时,巡回、器械(洗手)护士要共同交接手术进展情况及该台手术所用器械、敷料,并记录。
(3)巡回护士和器械(洗手)护士在手术结束缝合前,应共同清点台上和台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告之手术医生并记录。清点时,若发现器械、敷料数量与术前不符,护士应当及时要求手术医生共同查找,若医护双方不能达成一致意见,应由决定方签字,并在手术护理记录单内如实记录。 (4)器械(洗手)护士和巡回护士在手术结束缝合后,应再次共同清点台上和台下的器械、敷料,确认数量无误后记录。
(5)若手术不需器械(洗手)护士,应由巡回护士和手术医生共同清点、核对并记录。 (6)由手术医生安排器械供应部门人员跟台手术时,须预先与手术室护士长取得联系。其供应的手术专用器械的清点、核对,应由医生和器械供应部门人员负责,巡回护士在手术护理记录单上予以注明。 (7)清点记录应用阿拉伯数字顶格填写。
(8)巡回护士应及时记录每次清点情况并签名,器械(洗手)护士须在手术结束时即时签名。术毕,巡回护士应将手术护理记录单放于病人病历夹中,送回病房。
5、各医院可根据实际情况,将手术器械、敷料清点记录与手术护理记录采用分页或同页设计。 五、护理记录要求
1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整,记录内容应尽可能做到精练、概括,防止重复。 2、护理记录过程中,及时与主管医师沟通,了解病人病情。
3、护理记录应当具有动态和连续反映的特点。
4、护理记录中的“健康教育”,一般情况下只需作主要内容记录。
5、护理记录中使用中文和医学术语。通用的外文(目前主要指英语)缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。
6、护理记录做到书写工整、字迹清晰、表达准确、标点符号正确。
7、护理记录过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
8、实习期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔,修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰可辨。
10、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 11、护理记录须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的,记录时只填数量,不必重复写单位名称
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