老年生活满意度调查表

调查问卷说明 尊敬的爷爷/奶奶： 您好！ 我是青岛科技大学法学院社工专业的学生，为了完成为《关于老人社区居家养老的服务质量和生活满意度》的，特做此次调查。首先对您能抽出时间，参与本次问卷调查表示非常的感谢！ 本次调查问卷所得数据和相关分析结果只应用在学术研究上，调查不记姓名，答案也没有对错之分，调查资料也将严格保密，请您放心地填写您真实的情况与看法。 再次谢谢您的合作!祝您身体健康，生活幸福 研 究 者：孙海港 联系电话:1556267481 指导教师：金英爱 2013年4月8日   编号:                     以下选项是您的生活满意程度方面的内容，请您在与自己想法最接近的栏里画∨。 序号 内容 完全 不是 基本 不是 一般 基本 是 完全 是 1 我近来感觉好像重见天日，心情很好。 ① ② ③ ④ ⑤ 2 回顾我走过的人生，我对自己的一生很满足。 ① ② ③ ④ ⑤ 3 年纪虽有些大，但我觉得和年轻人一样幸福。 ① ② ③ ④ ⑤ 4 我的健康状况和同辈们比起来差不多或更好。 ① ② ③ ④ ⑤ 5 要不是因为身体情况，我不会比别人差的。 ① ② ③ ④ ⑤ 6 我感觉我做的傻事比同辈们多。 ① ② ③ ④ ⑤ 7 我看得出别人离我越来越远，因此感觉孤独。 ① ② ③ ④ ⑤ 8 我再也做不出什么有价值的事了。 ① ② ③ ④ ⑤ 9 最近我对每件事都感到心烦。 ① ② ③ ④ ⑤ 10 最近让我心烦的事情越来越多。 ① ② ③ ④ ⑤               以下选项是关于您的性格方面的内容，请您在与自己想法最接近的栏里画∨。 序号 内容 完全 不是 基本 不是 一般 基本 是 完全 是 1 我的爱好广泛。 ① ② ③ ④ ⑤ 2 我自己有时候会无缘无故地悲伤起来。 ① ② ③ ④ ⑤ 3 我喜欢结识新的朋友。 ① ② ③ ④ ⑤ 4 我的感情容易受到伤害。 ① ② ③ ④ ⑤ 5 我偶尔觉得活着没意思。 ① ② ③ ④ ⑤ 6 我的朋友很多。 ① ② ③ ④ ⑤ 7 即使在无聊的聚会，我也会把气氛活跃起来。 ① ② ③ ④ ⑤ 8 我会无缘无故地觉得疲劳。 ① ② ③ ④ ⑤ 9 我愿意参加运动性的活动。 ① ② ③ ④ ⑤ 10 我愿意替别人操心。 ① ② ③ ④ ⑤               以下选项是关于您和子女相处情况的内容，请您在与自己想法最接近的栏里画∨。 序号 内容 完全 不是 基本 不是 一般 基本 是 完全是 1 我喜欢和子女们聊天。 ① ② ③ ④ ⑤ 2 子女们在家里遇到重要事情都会和我商量。 ① ② ③ ④ ⑤ 3 即使有困难或心里不满，我也不会和子女说。 ① ② ③ ④ ⑤ 4 子女们愿意带我在外吃饭或者外出旅游。 ① ② ③ ④ ⑤ 5 年纪大了，我觉得和子女的感情越来越淡。 ① ② ③ ④ ⑤ 6 孩子们（子女、子孙或者他们的夫妻）之间有矛盾的时候，会让我帮忙出主意。 ① ② ③ ④ ⑤ 7 和子女在一起时，我觉得和他们有距离感。 ① ② ③ ④ ⑤ 8 和从前相比，子女们对我开始疏忽了。 ① ② ③ ④ ⑤ 9 我的年纪越来越大，子女们对我也照顾得越来越周到了。 ① ② ③ ④ ⑤ 10 子女为父母着想总比不上父母对子女。 ① ② ③ ④ ⑤               ?下面是关于居家社区养老的一般情况（请把相应答案的数字填写在括号里） 1．您平时主要的休闲活动场所是（          ） ① 公园              ② 小区里的健身区    ③ 社区老年活动中心 2．您所居住的社区是否经常为老年人举办活动？（          ） ① 是                ② 一般              ③ 否 3．您所居住社区的就医环境是否便利、价格合理？（          ） ① 是                ② 一般              ③ 否 4．社区多长时间定期为您提供一次免费体检？（                ） ① 一个月一次  ② 几个月一次  ③ 半年一次  ④ 一年一次  ⑤ 从来没有过 5．您接受过社区的哪些服务（              ）？（可多选） ① 打扫房间卫生    ② 节假日发放生活用品  ③ 生活照料      ④ 保健 ⑤ 休闲娱乐        ⑥ 免费体检            ⑦ 免费理发      ⑧ 知识讲座  ⑨ 志愿者服务      ⑩ 其他服务______________ 6．目前您在生活中感到有哪些不便？（        ） ① 没感到不方便    ② 就医不方便，没有定期体检    ③ 感到孤独，没人陪伴      ④ 吃饭不方便，生活没有人照料    ⑤其他不便_____________________ 7．您所在社区提供的文化服务具体有哪些？（            ） ① 兴趣班    ② 老年自助互学活动    ③ 有志愿者参加的联谊活动 ④ 其他_____________________  ⑤ 不知道有什么服务 8．您对社区养老整体（设施建设、工作人员、服务内容等）满意度如何？（      ） ① 很不满意    ② 不太满意      ③ 一般    ④ 还算满意    ⑤ 很满意 9．您希望在社区养老工作需要在哪些方面进一步提高？（        ） ① 健全服务设施    ② 提高工作人员素质  ③ 完善服务项目  ④ 提高服务质量 10．您是否考虑过去养老院生活？（          ） ① 是              ② 否                ③ 还没想好 ?下面是关于您的一般自然情况（请把相应答案的数字填写在括号里） 1.您生活的城市是在（              ）市（            ）区 2.您的性别是？（        ）        ①男              ②女 3.您的年龄是（        ）周岁 4.您的民族是（            ） ① 汉族  ② 朝鲜族  ③ 满族  ④ 回族  ⑤ 维吾尔族  ⑥ 其他少数民族_______ 5.您受教育的程度是?（        ） ① 没上过学    ② 小学    ③ 初中    ④ 高中    ⑤ 中专  ⑥ 本科以上 6.您的职业是？退休前（            ）；现在（              ） ① 工人      ② 干部（管理人员）    ③ 技术人员        ④ 农民  ⑤ 军人      ⑥ 私营业主            ⑦ 服务业          ⑧ 其他_______ 7.您觉得自己的身体健康状况是?（        ） ① 很好，可以自理  ② 良好，有慢性疾病  ③ 动过大型手术  ④ 需要人照顾 8.您的宗教信仰是?（        ） ① 没有宗教  ② 天主教    ③ 佛教    ④ 基督教  ⑤ 其他宗教_____ 9.您每月平均生活费有______________元。最主要的来源是什么（        ） ① 现在有工资收入    ② 离退休工资      ③ 财产(包括银行存款、房屋租金等) ④ 子女给的生活费    ⑤ 养老保险        ⑥ 社会救济      ⑦其他_______ 10.您认为自己的经济水平是? ① 下       ② 中下      ③ 中        ④ 中高    ⑤ 高 11.您现在的婚姻状况是?（        ） ① 有配偶  ② 离异      ③ 配偶去世  ④未婚      ⑤其他_______ 12.您有（        ）个子女?  其中，女儿 ___ 个, 儿子 ___ 个 13.现在您和谁在一起生活?（可选多项）（                        ） ① 独居      ② 爱人        ③ 长子（或独生子）    ④ 次子以下    ⑤ 女儿 ⑥ 未婚子女  ⑦ 兄弟姐妹    ⑧ 亲戚                ⑨ 老父母      ⑩ 其他 ?再一次感谢您的支持和参与！