老年生活满意度调查表 调查问卷说明
尊敬的爷爷/奶奶:
您好!
我是青岛科技大学法学院社工专业的学生,为了完成题为《关于老人社区居家养老的服务质量和生活满意度》的毕业论文,特做此次调查。首先对您能抽出时间,参与本次问卷调查表示非常的感谢!
本次调查问卷所得数据和相关分析结果只应用在学术研究上,调查不记姓名,答案也没有对错之分,调查资料也将严格保密,请您放心地填写您真实的情况与看法。
再次谢谢您的合作!祝您身体健康,生活幸福
研 究 者:孙海港 联系电话:1556267481
指导教师:金英爱
2013年4月8日
编号...
调查问卷说明
尊敬的爷爷/奶奶:
您好!
我是青岛科技大学法学院社工专业的学生,为了完成
为《关于老人社区居家养老的服务质量和生活满意度》的毕业论文,特做此次调查。首先对您能抽出时间,参与本次问卷调查
示非常的感谢!
本次调查问卷所得数据和相关分析结果只应用在学术研究上,调查不记姓名,答案也没有对错之分,调查资料也将严格保密,请您放心地填写您真实的情况与看法。
再次谢谢您的合作!祝您身体健康,生活幸福
研 究 者:孙海港 联系电话:1556267481
指导教师:金英爱
2013年4月8日
编号:
以下选项是您的生活满意程度方面的内容,请您在与自己想法最接近的栏里画∨。
序号
内容
完全
不是
基本
不是
一般
基本
是
完全
是
1
我近来感觉好像重见天日,心情很好。
①
②
③
④
⑤
2
回顾我走过的人生,我对自己的一生很满足。
①
②
③
④
⑤
3
年纪虽有些大,但我觉得和年轻人一样幸福。
①
②
③
④
⑤
4
我的健康状况和同辈们比起来差不多或更好。
①
②
③
④
⑤
5
要不是因为身体情况,我不会比别人差的。
①
②
③
④
⑤
6
我感觉我做的傻事比同辈们多。
①
②
③
④
⑤
7
我看得出别人离我越来越远,因此感觉孤独。
①
②
③
④
⑤
8
我再也做不出什么有价值的事了。
①
②
③
④
⑤
9
最近我对每件事都感到心烦。
①
②
③
④
⑤
10
最近让我心烦的事情越来越多。
①
②
③
④
⑤
以下选项是关于您的性格方面的内容,请您在与自己想法最接近的栏里画∨。
序号
内容
完全
不是
基本
不是
一般
基本
是
完全
是
1
我的爱好广泛。
①
②
③
④
⑤
2
我自己有时候会无缘无故地悲伤起来。
①
②
③
④
⑤
3
我喜欢结识新的朋友。
①
②
③
④
⑤
4
我的感情容易受到伤害。
①
②
③
④
⑤
5
我偶尔觉得活着没意思。
①
②
③
④
⑤
6
我的朋友很多。
①
②
③
④
⑤
7
即使在无聊的聚会,我也会把气氛活跃起来。
①
②
③
④
⑤
8
我会无缘无故地觉得疲劳。
①
②
③
④
⑤
9
我愿意参加运动性的活动。
①
②
③
④
⑤
10
我愿意替别人操心。
①
②
③
④
⑤
以下选项是关于您和子女相处情况的内容,请您在与自己想法最接近的栏里画∨。
序号
内容
完全
不是
基本
不是
一般
基本
是
完全是
1
我喜欢和子女们聊天。
①
②
③
④
⑤
2
子女们在家里遇到重要事情都会和我商量。
①
②
③
④
⑤
3
即使有困难或心里不满,我也不会和子女说。
①
②
③
④
⑤
4
子女们愿意带我在外吃饭或者外出旅游。
①
②
③
④
⑤
5
年纪大了,我觉得和子女的感情越来越淡。
①
②
③
④
⑤
6
孩子们(子女、子孙或者他们的夫妻)之间有矛盾的时候,会让我帮忙出主意。
①
②
③
④
⑤
7
和子女在一起时,我觉得和他们有距离感。
①
②
③
④
⑤
8
和从前相比,子女们对我开始疏忽了。
①
②
③
④
⑤
9
我的年纪越来越大,子女们对我也照顾得越来越周到了。
①
②
③
④
⑤
10
子女为父母着想总比不上父母对子女。
①
②
③
④
⑤
?下面是关于居家社区养老的一般情况(请把相应答案的数字填写在括号里)
1.您平时主要的休闲活动场所是( )
① 公园 ② 小区里的健身区 ③ 社区老年活动中心
2.您所居住的社区是否经常为老年人举办活动?( )
① 是 ② 一般 ③ 否
3.您所居住社区的就医环境是否便利、价格合理?( )
① 是 ② 一般 ③ 否
4.社区多长时间定期为您提供一次免费体检?( )
① 一个月一次 ② 几个月一次 ③ 半年一次 ④ 一年一次 ⑤ 从来没有过
5.您接受过社区的哪些服务( )?(可多选)
① 打扫房间卫生 ② 节假日发放生活用品 ③ 生活照料 ④ 保健
⑤ 休闲娱乐 ⑥ 免费体检 ⑦ 免费理发 ⑧ 知识讲座 ⑨ 志愿者服务 ⑩ 其他服务______________
6.目前您在生活中感到有哪些不便?( )
① 没感到不方便 ② 就医不方便,没有定期体检 ③ 感到孤独,没人陪伴 ④ 吃饭不方便,生活没有人照料 ⑤其他不便_____________________
7.您所在社区提供的文化服务具体有哪些?( )
① 兴趣班 ② 老年自助互学活动 ③ 有志愿者参加的联谊活动
④ 其他_____________________ ⑤ 不知道有什么服务
8.您对社区养老整体(设施建设、工作人员、服务内容等)满意度如何?( )
① 很不满意 ② 不太满意 ③ 一般 ④ 还算满意 ⑤ 很满意
9.您希望在社区养老工作需要在哪些方面进一步提高?( )
① 健全服务设施 ② 提高工作人员素质 ③ 完善服务项目 ④ 提高服务质量
10.您是否考虑过去养老院生活?( )
① 是 ② 否 ③ 还没想好
?下面是关于您的一般自然情况(请把相应答案的数字填写在括号里)
1.您生活的城市是在( )市( )区
2.您的性别是?( ) ①男 ②女
3.您的年龄是( )周岁
4.您的民族是( )
① 汉族 ② 朝鲜族 ③ 满族 ④ 回族 ⑤ 维吾尔族 ⑥ 其他少数民族_______
5.您受教育的程度是?( )
① 没上过学 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中 ⑤ 中专 ⑥ 本科以上
6.您的职业是?退休前( );现在( )
① 工人 ② 干部(管理人员) ③ 技术人员 ④ 农民
⑤ 军人 ⑥ 私营业主 ⑦ 服务业 ⑧ 其他_______
7.您觉得自己的身体健康状况是?( )
① 很好,可以自理 ② 良好,有慢性疾病 ③ 动过大型手术 ④ 需要人照顾
8.您的宗教信仰是?( )
① 没有宗教 ② 天主教 ③ 佛教 ④ 基督教 ⑤ 其他宗教_____
9.您每月平均生活费有______________元。最主要的来源是什么( )
① 现在有工资收入 ② 离退休工资 ③ 财产(包括银行存款、房屋租金等)
④ 子女给的生活费 ⑤ 养老保险 ⑥ 社会救济 ⑦其他_______
10.您认为自己的经济水平是?
① 下 ② 中下 ③ 中 ④ 中高 ⑤ 高
11.您现在的婚姻状况是?( )
① 有配偶 ② 离异 ③ 配偶去世 ④未婚 ⑤其他_______
12.您有( )个子女? 其中,女儿 ___ 个, 儿子 ___ 个
13.现在您和谁在一起生活?(可选多项)( )
① 独居 ② 爱人 ③ 长子(或独生子) ④ 次子以下 ⑤ 女儿
⑥ 未婚子女 ⑦ 兄弟姐妹 ⑧ 亲戚 ⑨ 老父母 ⑩ 其他
?再一次感谢您的支持和参与!
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