申请人填写黑框栏位申请日期年月日
當事人權利行使申請
編號, 等級,一般
※申請人填寫黑框欄位 申請日期, 年 月 日
當事人 身分證字號
通訊地址 手機
申請人 ? 同當事人 身分證字號
?查詢 ?閱覽 ?複製本 ?更正 ?補充
權利類型
?停止蒐集 ?停止處理 ?停止利用 ?刪除
需含有照片、姓名之身分證明文件
當事人,?身分證 ?健保卡 ?護照 ?駕照 ?居留證 ?其他________________ 查驗資料
申請人,?身分證 ?健保卡 ?護照 ?駕照 ?居留證 ?其他________________ 申請資料需求說明,
申請事由
如:姓名、電話、地址...... 個資範圍
起迄日
僅申請複製本時需要填寫 複製份數
僅申請更正時需要填寫 更正資料說明
僅申請補充時需要填寫 補充內容
【權利類型,停止蒐集、處理、利用或刪除-限當事人本人申請】當事人權益影響說明 1、申請停止蒐集、處理、利用者,由於本校無法進行前述之個人資料作業動作,因而部分之系統功能或當事人權益將因停止前述動作而有影響,其影響之結果當事人願意自行承擔。(例如停止利用將導致帳號密碼無法登入服務等服務) 2、申請刪除作業者,當事人了解資料一經刪除後無法復原,因為刪除個人資料後造成之當事人權益損失將自行承擔,並不再提出恢復資料之要求。
PIMS-4-009-1
當事人權利行使申請表
編號, 等級,一般
?當事人詳閱並同意上述權益影響說明。
當事人簽名 日期 年 月 日 (申請人非當事人時,請另填寫以下委託書)
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個人資料當事人權利行使委託書
茲因本人無法親自辦理個人資料當事人權利行使事宜,特委託 代為申辦。
此致
OOOOOOOOOO
委託人姓名, (簽名或蓋章) 受託人姓名, (簽名或蓋章) 身分證字號, 身分證字號,
聯絡電話,
中 華 民 國 年 月 日
※受理窗口填寫
一、?接受(符合申請條件)
?酌收資料處理費(查詢/閱覽/製給複製本),
受理窗口 每張10元,共_______張_________元。
審查意見
二、?拒絕,說明,
?未依本校規定檢附必要申請文件,理由,
? 檢具之身分證明文件無法確認為當事人本人。
PIMS-4-009-1
當事人權利行使申請表
編號, 等級,一般
? 委託代理人代為辦理,惟無出具委託書。
? 當事人權利申請檢具文件及佐證資料未齊全。
? 其他____________________________________。
受理窗口人員 預計完成日 年 月 日
權利行使
[申請停止蒐集、處理、利用或刪除] 直屬主管
小組
[申請停止蒐集、處理、利用或刪除] 執行秘書
PIMS-4-009-1