河北省病历书写规范2013版

河北省病历书写规范(2013年版)河北省卫生厅河北省卫生厅办公室文件冀卫办医政(2013)30号河北省卫生厅办公室关于印发河北省病历书写规范（2013年版）的各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫生厅根据原卫生部《病历书写基本规范》，组织制定了《河北省病历书写规范(2013年版)》《河北省住院病历书写质量评估》《河北省门诊病历书写质量评估标准》，现印发你们，请认真贯彻执行。执行中的问，请及时向我厅反馈。河北省卫生厅办公室2013年7月18日河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条病历书写中几项记录格式要求。（一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。（二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。（三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。（四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。（五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染，……（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部“电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。一般在复印件上更改。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时审阅签名确认。实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。（一）告知范围。l.病情变化时，如病危病重的告知。2.各种手术、有创操作的告知。变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。3.麻醉方式、风险等内容的告知。4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。5．自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。6.贵重药品、高值耗材的告知。(1)贵重药品：是指日使用费用较高的药品。(2)高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。病危病重通知书参考样本 病危病重通知书 姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号 尊敬的患者家属或法定（授权）代理人：您好！您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、弥漫性血管内凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、其他危及生命之情形，如：上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，抢救中可能会采取包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者或法定（授权）代理人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，同时自愿表明如下意见，同意或不同意医务人员进行下列治疗（同意划√，不同意划×，可多选）：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。患者或法定（授权）代理人签字与患者关系患者或法定（授权）代理人通讯地址：患者或法定（授权）代理人工作单位：联系电话：年月日时分 告知医师签字：年月日时分7．输血及血液制品的告知。(1)在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。(2)在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。(3)因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本 ×××医院使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书 姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号 尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料□不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。□下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担。序号自费药品/医用耗材/检查收费或药品费用较高患者、法定代理人或授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。123456789 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。(4)输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。8．拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。9．出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。10．其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。（二）告知方式。告知方式有两种，分为口头和书面告知。1．口头告知。病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。2.书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。附：自动出院或转院告知书参考范本 ×××医院自动出院或转院告知书 姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号 尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克等其他症状、其他疾病，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。6、其他： 尊敬的患者、法定代理人或授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分 医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医务人员签名签名日期年月日时分附：输血／血液制品治疗知情同意书格式参考格式 ×××医院输血/血液制品治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。⒈患者基本情况：（1）输血目的：（2）血型：（3）输血史：妊娠史：（4）输血前检查：□ALTU/L□抗-HCV□HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAb□梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：□输血液制品名称剂量及疗程□住院期间多次输血治疗方案输血品种：输血指征：输血疗程：其他： 治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染；3.上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项、如：。4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现的并发症或风险医护人员已经向我告知，已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险；选择其他医疗措施的风险；了解除了医生告知的危险外，医疗方案中可能出现其他危险或预想不到的情况；其他：。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分 医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名签名日期年月日时分3.公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。（三）医疗告知对象。l.患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。《民法通则》规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人”。2．患者的监护人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。(1)无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。《民法通则》规定，无民事行为能力的人包括两种：①不满10周岁的未成年人；②不能辨认自己行为的精神病人[包括痴呆症人]。(2)限制民事行为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据《民法通则》规定，限制民事行为能力的人包括两种人：①年满10周岁且精神正常的未成年人，但l6周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外；②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人[包括痴呆症人]。第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。3．委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授权委托书》，《授权委托书》须存入病历。患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。授权委托书参考格式 ×××医院授权委托书 姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号 委托人（患者本人）：性别年龄有效证件类型及号码：住址：受托人1：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他受托人2：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他受托人3：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字；当本人委托超过1人作为我的代理人时，其中任何一人签字均视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日时分受托人1签名：（手印）年月日时分受托人2签名：（手印）年月日时分受托人3签名：（手印）年月日时分4．近亲属或关系人。在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。5．医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见有以下几种情形：(1)患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系；(2)患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；(3)意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面）】、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十一条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。第十二条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。1.具体内容及要求。(1)就诊时间。年、月、日、时、分。(2)就诊科别。(3)主诉。主要症状（或体征）及持续的时间。(4)病史。本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。输血患者应记录输血史。(5)体格检查。①一般情况：一般根据患者病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。②本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。(6)辅助检查结果。(7)诊断。诊断或初步诊断。(8)处理意见。①应记录使用的药品名称及使用方法。②记录实验室检查和辅助检查项目。③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。④记录诊断证明中给假时间等。(9)签名。经治医师应签署全名，要求清晰可辨认。2．门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。（二）初诊病历示例。2011-11-09，9：20心脏内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BPl00/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体Ⅱo肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次／分，心律绝对不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ。凹陷性水肿，无杵状指。初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能3级(NYHA分级)处理：1．心电图。2．血WBC+DC，ESR,肝功，肾功，血生化。3．住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。4．西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。5．青霉素G80万单位imq6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。6．地高辛0.25mg口服1/日×3天。7．双氢克尿噻25mg口服2/日×3天。8．10%氯化钾l0ml口服3/日×3天。9．开病假证明3天，3日后复诊。李××（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1．记录内容及要求。(l)就诊时间。年、月、日、时、分。(2)上次诊治后的病情变化和治疗反应。(3)查体：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。(4)补充的实验室或其他特殊检查。(5)诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。(6)处理、签名与初诊病历书写要求相同。2．复诊病历示例。2012-11-12,8：30心脏内科病史同前。经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。一般情况同前。心率94次／分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下lcm，两下肢IO凹陷性水肿。血WBC:ll×109/L,N:0.78,ESR:40mm/hECG:心房颤动，V3u>T，提示低钾。初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能3级(NYHA分级)处理：住院治疗王××（三）书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。第十三条门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，应在事后6小时内据实补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。第三章急诊留观病历书写内容及要求第十四条急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单，各类知情同意书及会诊记录等。第十五条急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。第十六条新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。第十七条留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。第十八条体温单、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。第十九条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。第二十条留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。第二十一条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签署全名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第二十二条急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。第二十三条急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。第二十四条急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。第二十五条留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。附：急诊留观记录表格式样河北×××医院急诊留观记录急诊号（急诊留观）病案号 姓名性别年龄婚姻职业民族国籍地址联系电话联系人与患者关系联系电话药物过敏史：记录日期：年月日时分主诉： 现病史： 既往史、个人史及家族史： 体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg 初步诊断： 处理意见： 医师签名：急诊留观小结范本×××医院急诊留观小结急诊号（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案）病案号 姓名性别年龄婚姻职业入观察室（抢救室）时间：年月日时分出观察室时间：年月日时分患者去向：入观察室（抢救室）情况： 初步诊断： 主要诊疗经过及出观察室病情：T℃P次/分R次/分BP/mmHg 出观察室诊断： 出观察室医嘱： 注意事项： 主治医师签字：住院医师签字：附：急诊留观病历首页范本：河北××××医院急诊留观病案首页急诊号第次留观(急诊留观)病案号 姓名性别出生年月日年龄婚姻职业出生地民族国籍身份证号工作单位电话邮编户口地址邮编联系人姓名关系地址电话急诊就诊日期年月日时留观区域留观科别出急诊日期年月日时出急诊区域实际留观小时急诊就诊诊断就诊时情况1急2危3重4一般急诊留观时诊断1确诊日期年月日时2未确诊□ 出急诊诊断 入院病情 疾病编码 出急诊诊断 入院病情 疾病编码 主要诊断： 其他诊断： 其它诊断： 入院病情：□1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 是否为突发事件:□1.是2.否 损伤中毒的外部原因：疾病编码： 有创操作日期 操作名称 操作医师 第一助手 麻醉方式 编码 病理诊断：疾病编码：病理号： 药物过敏：□1.有2.无过敏药物名称： 急诊患者离科情况：□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡6.转入其他科室继续治疗，收治科室名称：科主任主(副主)任医师主治医师住院医师 病案质量：□1甲2乙3丙质控医师质控护士质控日期：年月日 死亡患者尸检□1.是2.否 颅脑损伤患者昏迷时间：入急诊前天小时分钟入急诊后天小时分钟 血型□1.A2.B3.AB4.O5.不详6.未做RH□1.阴2.阳输血反应□1.是2.否3.未输 输血品种□1.红细胞单位2.血小板单位3.血浆ml4.全血ml5.其它ml河北省住院病案首页样表×××医院住院病案首页 医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号： 姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断：疾病编码病理号 药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否 血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查 科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师   质控护士   质控日期  年 月 日 手术及操作编码 手术及操作日期 手术级别 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院□1.无2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 第四章住院病历书写内容及要求第二十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。第二十七条住院病案首页书写规范及要求。一、基本要求（一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：无联系人电话，在电话处划“—”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”’。无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。（二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险；2．城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫困救助；5．商业医疗保险；6．全公费；7．全自费；8．其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又l5天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、‘新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地。指患者出生时所在地点。（九）籍贯。指患者祖居地或原籍。（十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业。按照国家标准《个人基本信息分类与代码）>(GB/T2261.4)要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21．企业管理人员、24.工人、27.农民、31．学生、37．现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90．其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1．未婚；2．已婚；3．丧偶；4．离婚；9．其他。应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位，机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。（十六）联系人“关系”。指联系人与患者之问的关系，参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写：1．配偶，2．子，3女，4．孙子、孙女或外孙子、外孙女，5．父母，6．祖父母或外祖父母，7．兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。填写阿拉伯数字，1．急诊，2．门诊，3．经由其他医疗机构诊治后转诊入院，9．其他途径入院。（十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用“→”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“→”连接到转入科别。（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月l2日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1．主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。(2)严重的疾病在前，较轻的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。2．其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。（二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1．有；2．临床未确定；3．情况不明；4．无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1．有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2．临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床术确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3．情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4．无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（二十三）损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理诊断是指由病理科做出的诊断，其他科室的病理诊断不在此处填写。外院病理报告经本医疗机构正规途径会诊后，其结果可在首页病理结果一栏中填写。出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。（二十五）药物过敏。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无”。．药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页，“药物过敏”四个字应为红色字体，机打首页中这四个字应为加粗字体，填写具体内容时不用红笔书写。（二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原冈。死亡患者应当在“口”内按实际情况填写”l”或“2”；非死亡患者应当在“□”内填写“—”。（二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2．B；3.O；4．AB；5．不详；6．末查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。（二十八）签名。1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师（以医院、科室聘用的岗位为准）。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。“进修医师”、“实习医师”没有的填写‘—”。2.责任护士。指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。3．编码员。指负责病案编目的分类人员。4．质控医师。指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病案质量的医师。5．质控护士。指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病案质量的护士。6．质控日期。由质控医师填写。7.病案质量。指病历完成后的质量。按《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。（二十九）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。1．手术。是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。2．操作。是指除手术外按一定的程序和技术要求进行诊断和治疗的活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录应在病程记录中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“—”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD—10执行；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3执行。电子病历系统使用自动编码功能时，在病历归档前，专职编码员应进行二次审核，以提高病案首页信息的填报正确率。（三十）手术级别。指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009]18号）、《医疗机构手术分级管理办法》卫生部？《手术分级目录》要求，建立手术分级#管理制度#。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。1．一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2．二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3．三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4．四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（三十一）手术及操作名称。指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填“0”级。（三十二）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，I助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在I助位置填写，Ⅱ助位置填写“—”。手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。（三十三）切口愈合等级，按以下要求填写：1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2．愈合等级“其他”：指出院时切口末达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手术风险的评估，不作为首页切口的分级标准。0类切口愈合等级按实际情况填写。（三十四）麻醉方式。指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ∕甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ∕乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ∕丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ∕甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ∕乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ∕丙 沾染切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ∕甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ∕乙 感染切口/切口愈合欠佳 Ⅲ∕丙 感染切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定（三十五）麻醉医师栏。指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写“—”；如果是麻醉科专职医师完成局部麻醉时，此栏可填写麻醉科医师。（三十六）离院方式。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1．医嘱离院（代码为1）。指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2．医嘱转院（代码为2）。指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况，如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3．医嘱转社区卫生服务机构／乡镇卫生院（代码为3）。指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构／乡镇卫生院名称。4．非医嘱离院（代码为4）。指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5．死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6．其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。（三十七）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（三十八）颅脑损伤患者昏迷时间。指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（三十九）住院费用。总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。住院费用共包括以下10个费用类型：1．综合医疗服务类。各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。(1)一般医疗服务费。包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。(2)一般治疗操作费。包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。(3)护理费。患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。(4)其他费用。病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。2．诊断类。用于诊断的医疗服务项目发生的费用。(1)病理诊断费。患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。(2)实验室诊断费。患者住院期间进行各项实验室检验费用。(3)影像学诊断费。患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。(4)临床诊断项目费。临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3.治疗类。(1)非手术治疗项目费。临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。(2)手术治疗费。临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。4．康复类。对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5．中医类。利用中医手段进行治疗产生的费用。6．西药类。包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。(1)西药费。患者住院期间使用西药所产生的费用。(2)抗菌药物费用。患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。7．中药类。包括中成药和中草药费用。(1)中成药费。患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。(2)中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。8．血液和血液制品类。(1)血费。患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、自细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。(2)白蛋白类制品费。患者住院期间使用白蛋白的费用。(3)球蛋白类制品费。患者住院期间使用球蛋白的费用。(4)凝血因子类制品费。患者住院期间使用凝血因子的费用。(5)细胞因子类制品费。患者住院期间使用细胞因子的费用。9．耗材类。当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属粪别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。(1)检查用一次性医用材料费。患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。(2)治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。(3)手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。10．其他类：其他费用，患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。第二十八条入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求。入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、考核使用，可不在医院病案室保存。说明：入院病历不用表格式书写。其内容包括：（一）一般项目。姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系（二）病史。1.主诉。(1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血，便血1天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。2．现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等—般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：(1)发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。(2)主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。(3)病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。(4)伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。(5)记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。(6)发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手木名称需加引号(“”)以示区别。(7)发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。(8)凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。(9)患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。(10)凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。3．既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。其内容主要包括：(l)既往一般健康状况。(2)有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号以示区别，对诊断不肯定者，筒述其症状。(3)有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。4．系统回顾。(I)呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。(2)循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。(3)消化系统：有无食欲改变、暖气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。(4)泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿因难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。(5)造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。(6)内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。(7)肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。(8)神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。5．个人史。(1)记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。(2)起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。(3)职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常与有毒有害物质接触史。(4)有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。6．婚姻史。记录已婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。7．月经及生育史。记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。即：1-0-0-1。并记录计划生育措施。格式如下：初潮年龄EQ\F(月经天数,月经周期天数)末次月经时问（或闭经年龄）即：15EQ\F(5-7,28-30)2007年10月20日8．家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（三）体格检查。1．生命体征。体温(T)℃脉率(P)次/min呼吸频率(R)次/min血压(Bp)／mmHg2.一般情况。发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛情、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语音状态，能否配合医师查体。3．皮肤及粘膜。颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。4．淋巴结。全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。5．头部及其器官。(1)头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。(2)眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。(3)耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。(4)鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。(5)口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。6．颈部。颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。7．胸部。(1)胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动。乳房发育情况、有无肿块。(2)肺脏。望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肝浊音界、肺下界、肺底缘移动范围。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。(3)心脏。望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线至前正中线的距离(cm)。右侧（cm）肋间左侧（cm）ⅡⅢⅣⅤ听诊：心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），P2与A2的比较和心包摩擦音。8．血管检查。有无周围血管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉）。9．腹部。查体顺序按照望、触、扣、听实施。(1)望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐疝，腹壁静脉曲张与血流方向，胃肠型及蠕动波。(2)触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以正中线上剑突至肝左叶下缘之间的距离，以厘米表示），质地（柔软、中等、坚硬），边缘钝或锐、有无压痛和结节。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，（以左肋缘下多少厘米表示）硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。(3)叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。(4)听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。10.肛门及外生殖器。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器。（根据病情需要作相应检查）11.脊柱及四肢。(1)脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动有无障碍。(2)四肢：有无畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。12.神经系统。两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。13.专科情况。详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以画图说明。（四）辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。（五）摘要。简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，以提示诊断的根据。（六）初步诊断。写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、解剖部位和功能的诊断。（七）出院诊断。出院诊断由上级医师在患者出院前作出。写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。（八）记录审阅者签名。签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审签。格式：×××／×××。第二十九条入院记录书写规范及要求。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（一）入院记录书写格式、内容及要求。入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成，也可以由实习医师、试用期医务人员、包括在本院办理正规进修手续的进修医师书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式（但应符合“河北省医疗机构病历表格样表》的要求），也可以不用表格式。专科病历格式可根据专业特点制定，内容、格式符合病历书写规范及《河北省医疗机构病历表格样表》的要求，经备案后使用。如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。1.入院记录的内容。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。2．入院记录书写要求。入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点。其内容如下：(1)一般项目，非表格式入院记录可以按横行连续书写。姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻状况入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者关系（他人代述时注明与患者关系）(2)主诉。主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。上腹疼5年，呕血，便血1灭。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。(3)现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处就不再重复记录。⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。(4)既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，耍按时间先后书写。其内容主要包括：①既往一般健康状况。②有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号(“”)以示区别，对诊断不肯定者，简述其症状。③预防接种史。④药物及其他过敏史。⑤手术、外伤及输血史。⑥系统回顾有无特殊。(5)个人史。①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。⑤儿科患儿应重点记求出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。(6)婚姻史。记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。(7)月经史、生育史。女性患者应记求患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下：初潮年龄（岁）行经期（天）／月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）或初潮年龄EQ\F(月经天数,月经周期天数)末次月经时问（或闭经年龄）即：15EQ\F(5-7,28-30)2007年10月20日并记录月经量、颜色、有无痛经、有无血块、白带情况（多少及性状）等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。即：1-0-0-1。并记录计划生育措施。(8)家族史，主要内容包括：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。(9)体格检查。应当按照系统循环进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(10)专科情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况一般指外科系统，可按专业特点增加项目，放在生命体征一行中依次书写，如：H、W、KPS、m2等。(11)辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。(12)诊断。诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，其职称为住院医师及以上资质。入院时的诊断一律写“初步诊断”，写在入院记录末页中线右侧。②修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。③补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”，补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名，做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。④出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为主治医师及以上资质，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。出院诊断填写顺序的基本原则：a．主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。b．严重的疾病在前，较轻的疾病在后。c．本科疾病在前，他科疾病在后。d．对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。住院过程中增加的补充诊断、修正诊断，或转入科对转出科的原诊断有修正，应在出院诊断中按照主次程度书写，同时在病程记录中写明其诊断依据。(13)医师签名。书写入院记录医师的签名应写在病历最后的右下方。（二）再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。再次或多次入院记求是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括：1．主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。2．第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。3．本次住院情况，要详细记录。现病史包括上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明”参阅前病历”及前次病历的病案号及入院时间。4．多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2～X住院诊疗经过情况。产科入院记录可参照样式产科入院记录姓名性别年龄科别病区床号病案号 姓名：出生地 性别：现住址： 年龄：工作单位： 婚姻：入院时间：年月日时分 民族：记录时间：年月日时分职业病史叙述者与患者关系主诉：现病史：内容包括：平素月经是否规律，周期如何，月经量多少，是否痛经。末次月经时间，预产期情况。停经天时查尿HCG检查结果，停经多少天查B超结果：宫内早孕，胎囊大小，cm，核实孕周数为周。孕早期有无有毒有害物质（放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等）接触史，孕早期有无发热、病毒感染及其他疾病史，若有则记录用药情况。有无腹痛、阴道出血及保胎史，诊治情况如何。孕月始觉胎动，至今自觉胎动如何。是否定期孕检，产前筛查结果____，孕周糖筛查或糖耐量试验结果，甲状腺功能检测结果。孕中晚期有无头晕、头痛和视物模糊，若有详问血压监测惰况。是否有胸闷、气短等不适。现胎孕月，下腹阵痛小时，是否见红，是否破水（询问破水的诱因）。患者自怀孕以来，精神、饮食和夜眠情况，体重增加情况，二便是否正常。既往史：既往健康情况，有无内外科疾病及诊治情况。手术史（含剖官产）：无有，外伤史：无有。肝炎、结核等传染病史：无有，输血史：无有。药物及食物过敏史：无有，预防接种史：。异常分娩史：无有。系统回顾：个人史：生于原籍，久居当地，是否到过疫区牧区，有无烟酒及吸毒嗜好，有无性病及冶游史。婚姻史：结婚年龄：，初婚／再婚，配偶健康情况：。月经及生育史：初潮年龄：，平素月经规律，/天，量，痛经。末次月经：，预产期：，末次分娩或引产／流产日期：，生育史：0-0-0-0。异常分娩史。家族史：父母及兄弟姐妹健康状况，家族中有无肝炎、结核、性病等传染疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查体温：℃脉搏：次／分呼吸：次／分血压：／mmHg身高：cm体重：kgBMI:一般情况：皮肤及粘膜：浅表淋巴结：头部：眼：耳：鼻：口：颈部：甲状腺：胸部：乳房：乳头：心脏：肺部：腹部：（余详见产科情况）直肠肛门：外生殖器：脊柱：四肢：神经系统：产科情况腹部检查：宫高cm腹围cm羊水官缩胎位胎心次／分胎先露估计胎儿大小____克阴道检查：外阴：阴道与穹窿：宫颈：胎膜：先露位置及方位：S-2cm分娩前高危评分：骨盆测量：髂前上棘间径：cm髂嵴间径：cm骶耻外径：cm骨盆出口横径cm耻骨弓角度：辅助检查B超：BPDcmAFIcm胎盘位置胎盘成熟度其他：包括血常规、生化检查等。出院诊断：初步诊断：1．1．2．2．医师签名：医师签名：年月日年月日5．再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。6．新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。（三）患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求。患者入院不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录”专页。其内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。（四）患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求。患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第三十条病程记录书写规范及要求。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。（一）首次病程记录书写格式、内容及要求。首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。书写格式：第1行居中写“首次病程记录”；第2行写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2012-10-2020:30(或2012年l0月20日20:30)。内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等，准确记录入院的时间（与体温单记录一致）。记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。1．病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2．初步诊断。是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。3．诊断依据。是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验。“WBC15×l09／L”和××医院的放射科胸片检查提示“肺炎”结果。初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写、“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。4．鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂、有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为“根据患者既往×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断为××肿瘤，故此诊断明确。”不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内。对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。5．诊疗计划。是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。（二）上级医师查房记录书写格式、内容及要求。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断末明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求患者对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。住院医师查房．要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：2012-10-2020：30（或2012年10月20日20：30）。内容换行书写一段完成，每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。记录可以查房医师自己书写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。格式：×××／×××。1．主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。如果暂时无主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。2．科主任或副高以上职称医师首次查房记录。应当于患者入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。4．具备相应专业技术职务结构的卫生院，应参照二级医院要求：即住院医师、主治医师、主任（副主任）医师或科主任三级负责。5．不具备相应专业技术职务结构的卫生院，应按照实际情况，实行医士（助理执业医师）、医师、科主任或院长三级负责，按照相应职能落实三级医师负责制。6．住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房记录中的查房医师资质以医院聘任岗位为标准。（三）日常病程记求记录书写格式、内容及要求。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写格式，不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2012-10-2020:30（或2012年10月20日20:30）。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师审签时应在记录医师左侧签名。签名独占一行。格式：×××／×××。1．书写资质。可由本院注册的执业医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交在本院注册有执业资格的经治医师审阅、修改、签名，一般指带教或指导老师签字，特殊情况下其他医师可签字。2．书写时间和次数要求。对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少3天记录1次病程记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。新入院患者应有连续3天的病程记录，包含首次病程记录，即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）；重大手术。手术记录应当在术后24小时内完。术后当日有参加手术医师完成的病程记录。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。关于自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式，应按照知情告知的要求书写，有谈话医师签字、患者签字。3.书写的具体内容和要求。要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。(1)症状、体征变化分析。(2)辅助检查结果及分析（包括医院规定的“危急值报告”结果，收到后的分析记录）。(3)治疗措施更改及原因。(4)输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型和数量及输注过程观察情况，有无输血反应等内容；不同输血方式的选择与记录；输血治疗后的输注效果的记录。输血治疗时，书写内容应遵循卫生部《医疗机构临床用血管理办法》中对输血的相关要求执行。(5)持续检查的指征或原因。(6)诊断完善。(7)上级医师的诊断和处理意见。(8)病情评估。①患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导患者的诊疗活动。患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，患者评估记录文件记入住院病历。②每位患者都要求进行评估，执行患者评估工作的应当是在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。入院护理评估单参考样表：河北省×××医院入院护理评估单姓名性别年龄科别床号病案号 入院时间：年月日时分入院诊断：入院方式：□步行□轮椅□平车□其他____病员来自：□门诊□急诊□转科生命体征：体温____℃血压mmHg脉搏/心率____次/分节律：□正常□异常：描述呼吸次／分频率：□正常□异常：描述瞳孔：□正常□异常：描述意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷皮肤精膜：颜色：□正常□异常□苍白□潮红□黄疽□其它完整性：□完整□破损：部位及大小压疮风险：□无□有BradenScale评分分排泄情况：小便：□正常□失禁□尿潴留□保留尿管□人工瘘管□其它大便：□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造瘘□其它自理能力：□正常□依赖评分依赖程度：□轻度□中度□重度跌倒/坠床危险：□无□有：评估分进食：□正常□异常：□食欲减退□食欲亢进□吞咽困难口其它营养状况：□正常□消瘦□肥胖睡眠：□正常□失眠□不能表达烟酒嗜好：□吸烟□不吸□已戒□饮酒□不饮□已戒过敏史：□无□有：药物食物其它心理状态：□情绪稳定□焦虑□紧张□恐惧其它对疾病认识：□了解□部分了解□不了解社会情况：职业□在职□离退文化程度：家庭成员：□父□母□夫□妻□子□女费用支付方式：□省医保□市医保□新农合□其它资料来源：□本人□家属□其他人评估者：记录时间： 备注：入院护理评估单格式及书写方法1．适用于新入院、转入病人的首次评估。2．用蓝黑或黑墨水笔填写用栏内姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号。3．按袁中的各项内容，通过询问、观察、测量和应用相关量表逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。所有记录要真实、完整，不漏项。③入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后、及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。实施疼痛治疗的患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评估。疼痛评估记录表（医院通用版）参考格式河北省××××医院疼痛评估记录表姓名年龄：性别：科室：病区：床号：病案号： 疼痛强度（视觉模拟评分法）：□数字疼痛量表：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10备注：0无痛1-3轻度疼痛（能忍受，睡眠不受影响）4-6中度疼痛（疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受影响），7-10重度疼痛（疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，严重影响睡眠，可伴自主神经紊乱或被动体位）·面部表情疼痛量表：备注：0无痛2注意时有察觉4有感觉，可以忍受，不影响生活6感觉明显，对生活和工作有一定影响8疼痛不能忍受10疼痛根本不能忍受 镇痛药物使用史（药物种类、使用时间及效果）： 日期 时间 部位 疼痛强度 处理措施 效果 备注 签字 三阶梯止痛用药 非甾体 （1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐 弱阿片 （2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定 强阿片 （3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼 WHO疼痛治疗的5个主要原则 第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药 口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化 第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药 第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药④由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围，至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。⑤医院有患者评估操作规范与规范，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记求文件格式等。非手术科室病情评估。即住院患者入院时，要有首次病情评估，能在病程记录中体现评估内容、评估结论及评估人。其他时间该患者的“病情评估记录”由经治医生根据患者实际病情发展情况书写，原则上要满足病情变化需求。手术科室病情评估。凡手术病人必须有手术前病情评估和手术后（术后三天内）病情评估。由急诊门诊直接进入手术室手术的急症病人可应在病程记录中体现手术前病情评估内容，手术后三天内必须要有术后病情评估。病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写，也不需要患方签字。如遇病情变化时应有再次“病情评估”的内容，遇患者病情变化病危、病重时，应在病程中有医患沟通的相关内容并签署病（危）重通知书。出院前应有病情评估的内容。入住与出ICU病房的患者在接受监测和治疗前后应当进行危重程度评分。对入住与出ICU病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法。如APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统、MODS多脏器功能障碍评分、MODS多器官功能失常综合症评分、ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分、TISS-28治疗干预评分、Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的患者）等，或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法。(9)向家属交代病情及家属意见。(10)其他事宜。出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则：①重要辅助检查走指病理等对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果。②应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部分说明情况，内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报，x天后查询结果及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。（四）疑难病例讨论记录书写格式、内容及要求。疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。疑难病例讨论范畴。入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。（五）交（接）班记录书写格式、内容及要求。交（接）班记录，是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录书写格式、内容及要求。转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下转科前末完成的转科记录，应在6小日于内完成补记，并注明补记时间）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结书写格式、内容及要求。阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。1.连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。2.扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。3.一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。4.阶段小结不能代替当天的病程记录。（八）抢救记求书写格式、内容及要求。抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，抢救记录使用统一格式抢救记录专页书写。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。（九）有创诊疗操作记容。有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。1．有创诊疗操作记录书写格式、内容及要求。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况，并有患者签署是否同意的知情同意书。2．有创操作记录示例。2010-10-59：30骨穿记录为明确诊断，王××主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于8:30分由王××主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于裁玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。王××（十）会诊记录书写格式、内容及要求。会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。1.单科单人会诊包括科间会诊、急诊会诊及院外会诊。(1)科间会诊。患者在住院期间衙要院内其他科室协助诊疗时，由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，上级医师同意，填写制式会诊申请单。应邀医师一般要在24小时内完成，并书写会诊记录，三级医院中会诊医师资质一般为总住院或主治医师及以上资质。如需专科会诊、病情稳定的患者，可到专科检查。(2)急诊会诊。急诊会诊由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，填写制式会诊申请单。应邀会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。(3)院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处（科）同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。(4)单科单人会诊时，申请会诊科室填写制式会诊申请单。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名及申请会诊时间等，申请会诊时间填写耍完整、准确，具体到分钟。应邀会诊医师应当亲自查看患者，并在会诊结束后即刻完成会诊记录等医疗文书。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间（具体到分钟）及会诊医师签名等。(5)科间、急诊会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。邀请来院会诊的医师无医师资质或会诊过程中发现其难以胜任会诊工作，应当及时终止会诊、并如实告知本院及对方医务处（科）。会诊结束后，科室应当将会诊情况通报医务处（科）。申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。2．联合会诊包括科内会诊、院内多科室会诊及院内、院外的集体会诊。(1)科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。(2)院内多科室会诊。由科主任提出，经医务处（科）同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处（科）要有人参加。(3)院内、院外的集体会诊。由科主任提出，经医务处（科）同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处（科）要有人参加。联合会诊时，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。联合会诊结束时，由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记求，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。（十一）术前小结书写格式、内容及要求。术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，包括急诊手术、介入诊疗技术。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。（十二）术前讨论记录书写格式、内容及要求。术前讨论记录，是指因患者病情较重、手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写“术前讨论”专页存入病历，讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施以及术后处理、护理具体要求等，参加讨论者的姓名及专业技术职务（必要时应包括麻醉医师、护理人员等）、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论记录格式与”疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。术前讨论记录由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签。1.根据手术分级及患者病情，各医疗机构制定术前讨论人员范围及内容，并制定书写术前讨论记录的手术范围。急诊手术时，为抢救患者赢取时间时可不书写术前讨论记录。按照规定不书写术前讨论记录的病历，在术者术前查房记录中应体现相应内容。2.介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范））、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等管理规范要求实施。(1)进行介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。(2)介入诊疗的病例，在病历书写中应注意以下事项：①要有术者在术前查看患者相关内容的记录。②术前签署知情同意书。③一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。④按照手术记录的要求记录手术过程。⑤进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。（十三）麻醉访视记录。麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录。麻醉术前和术后访视记录可另立单页，也可在病历中记录。l．麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行麻醉风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。2．麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应另页书写麻醉记求单。麻醉记录单执行中华人民共和国卫生行业标准(GBWS329-2011)。麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。1.一般信息。麻醉记录中一般信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病案号、日期、页码。(1)麻醉记录单中的姓名、性别应与病察首页中的姓名、性别一致；麻醉术前访视记录单参考样表：河北×××医院麻醉术前访视记录单 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号 术前诊断 拟施手术 术前检查情况 血压/mmHg 心率次/分 呼吸次/分 体温℃ 神志：□清晰、□模糊、□昏睡、□昏迷 心功能分级（NewYork）:□I级□II级□III级□IV级 ASA分级：□1级□2级□3级□4级□5级□6级急诊手术：□是□不是 Mallampati试验：□I□II□III□IV 脊柱情况：□正常□畸形□存在其他病变 现病史： 既往史：过敏史：□无□有（）手术麻醉史：□无□有（） 既往其他病史：□无□有（如有其他病史，在“□”划“√”标示）□高血压□脑血管意外 □冠心病□哮喘□糖尿病□肾病□肝炎□慢性支气管炎□其他 系统回顾及其他：（重点记录与麻醉操作相关的异常情况，符号“√”标示或汉字补充书写）心血管系统：□正常□心前区疼痛□水肿□其他呼吸系统：□正常□咳嗽□咳痰□咯血□呼吸困难□其他消化系统：□正常□腹痛□腹泻□呕吐□其他造血系统：□正常□皮肤粘膜苍白□乏力□头晕□其他其他： 实验室检查：血常规：Hb:g/LWBC:×109/LPLT:×109/L凝血功能：PT:APTT:血糖：电解质：肝功能：肾功能：ECG:□正常□异常（□心肌缺血□心律失常□ST段改变□心肌梗死□其他）其他： 麻醉方案 1、拟行麻醉方式：□全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉）□椎管内麻醉（□硬膜外□腰麻□腰硬联合□骶麻）□硬全联合□局部麻醉（□颈丛□臂丛）□其他：。2、向患者或家属交代病情及麻醉风险□患者及其代理人知情同意并签字□3、麻醉准备事项：检查麻醉机□急救药品□急救物品□其他：4、麻醉中需注意的问题：5、麻醉辅助措施：□控制性降压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管麻醉科医师：20年月日时分麻醉术后访视记录单参考样表：河北××××医院麻醉术后访视记录单 患者姓名 性别 年龄 病区床号 病案号 术后诊断 手术名称 ，麻醉方式 □全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉）□椎管内麻醉（□硬膜外□腰麻□腰硬联合□骶麻）□硬全联合□局部麻醉（□颈丛□臂丛）□其他： 手术结束时间 年月日时分 术后转归：□普通病房□ICU□死亡 一般情况 血压/mmHg 心率次/分 呼吸次/分 体温℃ 时间一般情况 意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏迷精神情况：□正常□异常呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难肺部并发症：□无□有恶心呕吐症状：□无□有 麻醉恢复情况 □全身麻醉：气管插管留置情况：□已拔除气管插管□保留气管插管声音嘶哑：□无□有咽病：□无□有牙齿损伤：□无□有□椎管内麻醉：肌力、肌张力：□正常□异常下肢感觉：□正常□异常尿潴留：□无□有头痛：□无□有穿刺点压痛：□无□有红肿：□无□有□局部麻醉及其他：阻止肢体感觉：□正常□异常阻止肢体运动：□正常□异常 如有与麻醉相关并发症请记录发生时间及治疗经过、预后情况及是否遗留后遗症等： 麻醉医师对术后病人处理的医嘱及建议 麻醉科医师：20年月日时分 术后镇痛访视情况 镇痛方法：□硬膜外□静脉□未做 镇痛开始时间： 镇痛配方 访视时间 Ramcy评分 VAS评分 RR 不良反应 处理 (2)麻醉记录单中的年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后精确到周岁（满），如通过患者身份证提示患者实际年龄为36岁5个月，记录为36岁；(3)麻醉记录单中的身高、体重为麻醉访视前最近一次从量的身高、体重，单位分别为cm、kg，无法测量者身高用身长代替，无法测量体重者，应注明原因（例如卧床等）；(4)麻醉记录单中的科别为患者术前所在科室（如血管外科）；(5)麻醉记录单中的病房为患者术前所在病房（包括病区），可不精确到床号（如骨科三病房）；(6)麻醉记录单中的病案号应与病案首页中的一致；日期与时间一律使用阿拉伯数字书写，采用公历和24小时制；(7)麻醉记录单中的的页码：“第页”标记的时本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数，“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数）。2.术前情况。(1)术前患者体格情况分级（美国麻醉医师防会术前患者体格情况分级，ASA分级）。ASA分级 分级 定义 1级 正常健康 2级 轻度系统疾病，无功能受限 3级 重度系统疾病，功能部分受限 4级 重度系统疾病，随时存在生命危险（丧失生活能力） 5级 无论手术与否，都会在24小时内死亡 6级 脑死亡患者,正在接受供体器官摘除手术 E 如为急诊手术，则在相应的体格情况分级之后加上“E”,例如“2E”(2)手术类型，应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术，如为急诊手术，应勾选急诊手术选项，如为非急诊手术，应一律勾选择期手术选项。(3)术前禁食，麻醉记录单中应填写术前禁食情况。新生儿、婴儿、幼儿及学龄前儿童，术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组的小儿禁食指南(2009)者，记录为“是”，否则为“否”；因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”；除以上情况外的患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，记录为“是”，否则为“否”，因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。(4)麻醉前用药，记录麻醉前用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，应记采为“无”；药品名称使用中文通用名或通用的外文缩写；剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。(5)术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。(6)术前诊断应与手术知情同意书中的术前诊断一致。(7)拟实施手术方式与手术知情同意书的手术方式一致。(8)手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中体位有变化，也应记录。3．术中情况。包括手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士、用药、术中监测（氧合、通气、循环、扩展监测）、术中静脉输液和输注血液制品、标记及备注、麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理。麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理时，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称等。若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为：无特殊情况。4．离室信息。患者离开手术室之前，应逐项填写离室信息。选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。5．麻醉记录单。统一使用中华人民共和国卫生行业标准(GBWS329-2011)中“麻醉记录单”，存入病历中。（十五）手术记录书写格式、内容及要求。手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。1．完成时限。一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。2．完成人员。一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。3．记录内容。按照“手术记录”专页完整填写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、病案号）、手术日朝、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术或更改手术方式的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应，输液内容及数量，术后需要观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）等，记录应及时、准确、真实、全面。注意事项：(1)如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意后方可实施，并注明签字的时间。(2)术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。术中放疗的部位、剂量、持续时间等。(3)术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。(4)术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。(5)手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。（十六）手术安全核查记录。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术部位、手术方式、术中用药、输血的核查、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、确认手术标本、皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者的去向等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。由麻醉医师主持，应当由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字，逐项填写《手术安全核查表》，归入病历保存。1．实施《手术安全核对制度》与《手术风险评估制度》，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。2．每一例手术均需执行《手术安全核对》与《手术风险评估》工作。3．通过采用国际上通用的”手术风险分级”方法，了解手术风险程度。4．手术风险分级标准(NNIS)简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国。“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准(NNIS)”将手术分为四级，即NNISO级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。(1)手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度，麻醉分级，手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：①手术切口清洁程度。手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和／或尿道插管；患者没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和／或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。Il1类手术切口（清洁·污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。②麻醉分级(ASA分级)，见第三十条、十四条款麻醉记录中ASA分级标准。③手术持续时间。手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。(2)手术风险分级的计算。手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分o分为NNIS-O级，1分为NNIS-1级，2分为NNIS-2级，3分为NNJS-3级。手术安全核查表参考格式:手术安全核查表 科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 麻醉方式： 手术日期 术者：拟实施手术方式： 实施手术方式： 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确:是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成:是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：是□否□术前备血：有□无□假体有□无□体内植入物有□无□影像学资料有□无□其他：□ 患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：□ 患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：静脉通路□中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他：□ 手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：手术风险评估表（NNIS表）科室：床号：姓名：性别：年龄：病案号： 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级(ASA分级) 3.手术持续时间 I类手术切口（清洁手术） 0 1级：正常健康 0 T1：手术在3小时内完成 0 手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。 2级：轻度系统性疾病，无功能受限 0 T2：完成手术，超过3小时 1 II类手术切口（相对清洁手术） 0 3级：重度系统性疾病，功能部分受限， 1 随访：术后七天切口愈合与感染情况1、切口甲级愈合：是否2、切口感染---浅层感染是否深层感染是否3、其他说明：在与评价项目相应的框内“(”打钩“√”后，分值相加即可完成！ 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 4级：重度系统性疾病随时存在生命危险（丧失生活能力） 1 5级：无论手术与否，都会在24h内死亡 1 6级：脑死亡的患者，正在接受供体器官摘除手术 1 III类手术切口（清洁-污染手术） 1 开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口。 4.手术类别 1.浅层组织手术 ( IV类手术切口（污染手术） 1 2.深部组织手术 ( 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 3.器官手术 ( 4.腔隙手术 ( 急诊手术 ( 手术医师签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分 NNIS分级：0-(1-(2-(3-(表1：分值分配 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0分 Ⅰ类切口、Ⅱ类切口 1级、2级 未超出3小时 1分 Ⅲ类切口、Ⅳ类切口 3级、4级、5级、6级 超出3小时时表2：手术风险分级计算举例 项目 病人甲 病人乙 病人丙 类型 评分 类型 评分 类型 评分 麻醉分级 3级 1 4级 1 1级 0 切口清洁度分级 Ⅱ类 0 Ⅲ类 1 Ⅳ类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险分级NNIS 1级 3级 1级（十七）手术护理记录。手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。河北省××××医院手术护理记录单手术日期年月日科别床号姓名性别年龄病案号 手术间：入室时间：时分术前诊断：拟行手术： 药物过敏电：□无□有携带物品：□病历□x光片□衣服□其他□术闭全部带走 实施手术： 护理情况 术前：意识情况：□清醒□嗜睡□昏迷静脉输液：□有□无导管：□有□无皮肤情况：□正常□特殊情况胃管：□有□无尿管：□有□无术中：麻醉：□全麻□腰硬联合□腰麻□硬膜外□颈丛□臂丛□局麻手术体位：□平卧□颈仰卧位□左侧卧□右侧卧□截石位□俯卧电刀负极板位置：输液ml输血ml尿量ml送冰冻切片：□有□无送病理标本：□有□无引流管放置：□有□无术毕：皮肤情况：□正常□特殊情况：出室时间时分血压／mmHg脉搏次／分术后去向：□病房□ICU□恢复室备注： □无菌包监测合格（灭菌指示卡贴在背面） 器械敷料清点器械名称术前数术中增加关前数关后数器械名称术前数术中增加关前数关后数蚊式钳纱布直止血钳沙垫小弯止血钳脑棉中弯止血钳直角钳大弯止血钳肾蒂钳组织钳心耳钳持针器胆囊钳扣克钳胆管钳手巾钳宫颈钳镊子牵开器剪刀合拢器刀柄咬骨钳刀片缝合针海绵钳压肠板拉钩吸引器头 洗手护士签字：巡回护士签字：书写要求：1．用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项2．“术前诊断”、“拟行手术”、“实施手术”与医师、麻醉师所记录内容一致。3．“药物过敏史”、“携带物品”各项要填全，不落项。4．无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。5．“护理情况”栏内依据手术过程的实情况填全“术前”、“术中”、“术毕”中的各项内容。6．“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施。7.“器械辅料清点”按照术前、术中、关前、关后仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。(1)术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。(2)术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。(3)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。8．各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。巡回护士将手术护理记录单放于病人病历中，与病人一同送回病房。（十八）患者交接记录。患者交接记录是指患者在医院中转科时，对患者目前状况、病情、注意事项等情况的书面交接记录，如入出手术室、入出导管室、入出重症医学科、入出病房等的交接记录。具体交接内容包括：患者一般情况、交接事宜及相关注意事项等。（十九）术后首次病程记录书写格式、内容及要求。术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输血、输液及用药名称及剂量，术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。（二十）出院记录书写格式、内容及要求。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。(1)入院情况。应包括主诉、体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。(2)入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。(3)诊疗经过，包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊断；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。(4)出院诊断。出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出后打“？”号。手术患者交接护理记录单参考样表：河北省×××医院手术患者交接护理记录单姓名：性别：年龄科室：床号：病案号： 患者手术前交接记录：（由病房当班护士与接手术护士当面核对） 1．身份确认：患者姓名□病历核实□腕带核实□手术部位标识核实 2．生命体征：T℃P次/mrnR次/minBP／mmHg 3．意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它 4．静脉输液：□无□有：与输液卡相符:□是□否液路通畅：□是□否 5．胃管：□无□有：□开放□夹闭 6．尿管：□无□有：□开放□夹闭 7．引流管：□无□有：名称状况 8．皮肤粘膜:□完整□有伤口□有压疮部位：大小： 9．所带物品:□病历□影像资料张□药品：名称/数量其它 10.确认事项□术前给药□禁食水□更换病员服 □无活动义齿□非月经期□取下贵重物品 病房护士签名：手术室护士签名：年月日时分 患者手术后交接记录：（由手术室护士与接收科室当班护士当面交接） 1．接收科室：□复苏室□ICU□病房 2．身份确认：患者姓名□腕带□病历 3．生命体征：T℃P____次/minR次/minBP／mmHg 4．意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它 5．静脉输液：□无□有：与输液卡相符□是□否液路通畅：□是□否 6．止痛泵：□无□有：与液路连接通畅：□是□否 7．人工气道：□无□有：□插管□切开状态：□正常□脱出 8．胃管：□无□有：□开放□夹闭 9．尿管：□无□有：□开放□夹闭 10.引流管：□无□有：名称状况/数量 11.切口/敷料:□整洁□异常描述： 12．皮肤情况：□正常□压红□破损部位：大小 13．所带物品：□病历□影像资料张□剩余药品：名称/数量□衣物 手术室护士签名：接收科室护士签名：年月日时分(5)出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。(6)出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病历。注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容较多，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：(1)下达出院医嘱人员姓名、职称。(2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。(4)对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。（二十一）死亡记录书写格式、内容及要求。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。（二十二）死亡病例讨论记录书写格式、内容及要求。死亡病例讨论记录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，由医护和有关人员参加，必要时请管理部门人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论的目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。一般在一周内进行，如对死者进行尸检的，则死亡病例讨论在尸检报告出来后一周内再进行。填写“死亡病例讨论记录”专页存入病历，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言，主持人应对死亡病例讨论记录进行审签。（二十三）病重（病危）护理记录。病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、病案号、床号、页码、入院日期、诊断、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。记录时间应具体到分钟。1.护理记录单1样表及书写要求书写要求：(1)“重症护理记录单l”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者。(2)用蓝黑或黑黑水笔填写眉栏内姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号。(3)“日期/时间”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。(4)“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值（计量单位已在标题栏显示）；特殊情况，如引流液、痰液等颜色和性状、输入药物、液体与血液制品名称等应在病情栏中描述。(5)“病情及治疗”重点描述病情动态变化，采用的治疗、护理措施及有效果评价。①手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等。②抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果。③病人死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。(6)记录者在“签名”栏内签全名。(7)依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。(8)每班就病人的病情、治疗、护理、总出入量做简要小结或总结，在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总出量。也可依据病情需要，分类计算总结。河北省×××医院重症护理记录单姓名性别年龄科别床号病案号： 日期时间 体温℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 血氧饱和度% 入量（ml） 出量(ml) 病情及治疗 签名 液量 其他 尿量 其他 P．第页河北省×××××医院护理记录单姓名性别床号科别病案 日期 时间 体温℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 血氧饱和度% 吸氧L/分 吸痰次数 雾化次数 饮食 意识 皮肤情况 入量 出量 管路护理 生活护理 治疗其他措施 护士签名 名称 ml 名称 ml 2．护理记录单2样表及书写要求书写要求(1)重症护理记录单2适用于病重、大手术后和儒要严密观察病情的患者。(2)用蓝黑或黑器水笔填写眉栏姓名、性别、床号、科别、住院病案号。(3)“日期、时间”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。时间填写实际执行、观察的时间。(4)“体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。(5)“吸氧”可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位。(6)“吸痰、雾化”填写操作的次数。(7)“饮食”根据患者饮食情况选择填写：正常、流质、半流质饮食高蛋白、低蛋白、低脂肪、无盐、低盐、高热量饮食。(8)“意识”根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。(9)“入量”将使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等填在“名称”栏内，在“ml”栏内填数字。(10)“出量”将尿、便、呕吐物、引流物等填在“名称”栏内，在“ml”栏内填数字。(11)“皮肤情况”根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。(12)“管路护理”根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等护理。(13)“生活护理”根据实际护理选择填写，如口腔护理、床上擦浴、会阴护理、卧位护理等。(14)“治疗及其他措施”简要记录根据医嘱或者患者病情变化采取的治疗及其他措施，如胸穿、腰穿、置管等。第三十一条医嘱书写要求及内容。医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院具备资质的医师审核签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。格式为：取消×××签名。医嘱的执行与停止均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。（一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（二）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。（三）电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医师手工签名、执行护士签名。实施电子病历管理的医院，可在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。河北省×××医院长期医嘱单姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号： 开始 停止 日期 时间 医嘱 医师签名 护士签名 日期 时间 医师签名 护士签名 第页河北省×××医院临时医嘱单姓名性别年龄科别床号病案号 日期 时间 医嘱 医师签名 执行时间 执行者签名 第页（四）医嘱书写原则。1．各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。2.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。3.医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。4.医嘱时限：长期医嘱有效时24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。5．重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。第三十二条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员和审核人员签名或者印章等。报告人与审核人不能为同一人员。第三十三条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、药物过敏、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。书写要求：1．用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏内姓名、性别、年龄、入院时间、科室、床号、病案号。2．日期：为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。3.手术后日数：为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“l”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日l2/术23/14/2。4，体温(l)在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。(2)“体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。①口腔温度以蓝点“●”震示；腋下温度以蓝叉“×”表示，直肠温度以蓝图“○”表示相邻两次温度用蓝线相连。②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实)。⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃—34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。5．脉搏将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及阿一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。6.呼吸(1)在“呼吸”栏楣应时间格内填写测得的患者呼吸次数，甩阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。(2)应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。7．大便次数(l)记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字农示。(2)无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“l2/F,”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。8．血压(l)新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压两次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。(2)记录方式：收缩压／舒张压(120/80)。单位毫米汞柱(mmHg)9．总入量、总出量(1)记录患者前一日24小时的总入量／出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量／出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml,记为“12h800”。(2)总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。10．引流量(1)记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。(2)引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。11.身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。12.体重：记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测最一次，以后每周测量一次或尊医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。13.过敏药物：记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。14.末尾空格可以根据医院需要增加内容。第三十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、拟实施手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者或被授权人签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第三十五条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或被授权人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者或被授权人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第三十六条输血治疗知情同意书是指输血治疗前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者或被授权人签署意见并签名、医师签名并填写日期。第三十七条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或被授权人签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第三十八条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患者或被授权人签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第五章打印病历内容及要求第三十九条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第四十条医院医疗表格、文书的设计格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号、页眉、页脚、页码位置等。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求并使用A4纸打印。（一）纸张大小及颜色。医疗用纸使用白色A4(210×297mm)纸，特殊记录单如重症监护记录等使用A3规格纸张；需要颜色区分时用白色A4加色边（右边为加色边，宽5mm）；手写病案首页时色边为红色，计算机打印的病历首页不用留色边。（二）页边距。首页页边距：上：8mm；下：l0mm；左侧：25mm；右侧：5mm。其他医疗用纸页边距：上：8-15mm；下：l0-15mm;左侧：25mm;右侧：l0-15mm，同一所医院页边距设定应统一。页脚：页脚内容为“第页”，宋体5号字，居中。（三）字体及颜色。计算机打印病历中使用宋体，黑色，字号各医疗机构内应统一。（四）表格行间距。表格行间距为l0mm-12mm。（五）辅助检查报告单要求。除检验科报告单外，影像、超声、病理、内镜检查等检查报等单使用A4纸张。第四十一条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。第四十二条各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名或印章。第六章病历内容及排列顺序第四十三条出院病案参考排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）。1．病案首页。2．出院记录。包括死亡记采或24小时内入院死亡记录（死亡病例讨论记录附后）、24小时内入出院记录。3．住院通知单或住院证。4．入院记录（再次或多次入院记录）。5．连续病程记录（按时间顺序排）。(1)首次病程记录。(2)日常病程记录、上级医师查房记录。(3)术前小结、术前讨论记录等。(4)麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等）。(5)手术记录。(6)术后首次病程记录及术后病程记录。(7)抢救记录、疑难病例讨论记录。(8)交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。(9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。6．特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录。(1)一般出院患者。①糖尿病血糖观察表。②放（化）疗观察表，放疗治疗表。③医保特殊检书、特殊治疗审批表。④特殊药物治疗记录等。⑤会诊记录（按日期排序）。⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。(2)产科出院患者。①产程观察记录表。②产程图、产后记录等。③医保特殊检查、特殊治疗审批表。④特殊药物治疗记录等。⑤会诊记录（按日期排序）。⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。7．检查报告单。(1)放射科报告单。(2)功能科报告单。(3)内窥镜报告单。(4)病理报告单。(5)其他报告单。(6)检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。8．输血申请单及输血记录单（两次以上按日期顺序排列）。9．医嘱单：长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。10.护理记录：病重（病危）护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。11．ICU监护记录。12.体温单（按日期顺序排列）。13.新生儿记录（产科出院患者），包括婴儿出院记录、婴儿出生记录（婴儿脚印）、婴儿病程记录、会诊记录（婴儿）、婴儿各种检查报告单、两筛检查告知书、婴儿医嘱单、体温单等。14.临床路径表单。15.门诊记录。16.外院资料。17.医患道德责任书。18.住院病历质量评估表。注释：住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查及手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录按时间顺序排列。第四十四条运行病历参考排列顺序。1．体温单（按日期顺序逆排）。2．医嘱单（按日期顺序逆排）。临时医嘱执行单在前。长期医嘱执行单在后。3．住院通知单。4．入院记录（再次或多次入院记录）。5．连续病程记录（按时间顺序排）。(1)首次病程记录。(2)日常病程记录、上级医师查房记录。(3)术前小结、术前讨论记录等。(4)麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等）。(5)手术记录。(6)术后首次病程记录及术后病程记录。(7)抢救记录、疑难病例讨论记录。(8)交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。(9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。6．特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录。(1)一般患者。①糖尿病血糖观察表。②放（化）疗观察表，放疗治疗表。③医保特殊检查、特殊治疗审批表。④特殊药物治疗记录等。⑤会诊记录（按日期排序）。⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。(2)产科患者。①产程观察记录表。②产程图、产后记录等。③医保特殊检查、特殊治疗审批表。④特殊药物治疗记录等。⑤会诊记录（按日期排序）。⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。7．检查报告单。(1)放射科报告单。(2)功能科报告单。(3)内窥镜报告单。(4)病理报告单。(5)其他报告单。(6)检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。要求：同一科室的检查报告单放在一处，两张以上按日期顺序逆排。8．输血申请书及输血记录（两次以上的按日期顺序逆排）。9．护理记录：病重（病危）护理记录、其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。10．ICU监护记录。11．新生儿记录。12．门诊记录。13．外院资料。14．病历首页。15．医患道德责任书。16.住院病历质量评估表（出科送病历时放在最前面）。第七章其他第四十五条住院病案首页按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发[2011]84号)的规定书写。第四十六条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第四十七条中医病历书写基本规范细则由省中医药管理局另行制定。第四十八条电子病历基本规范按《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》有关规定执行。第四十九条本规范细则自下发之日起施行。我厅于2010年颁布的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》(冀卫医（2010)140号）废止。河北省住院病历书写质量评估标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 备注 病案首页 10分 准确填写首页各项,不能有空项 出院诊断未填写 单项否决 手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历） 单项否决 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字) 5 入院/出院诊断错误 3 手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作） 3 入院病情填写错误 1/项 血型未填写或填写错误 2 药物过敏、病理诊断未填写或填写错误 2 出院诊断顺序错误或填写不规范 1 除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷，包括编码 1/项 其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分) 入院记录 20分 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+部位+时间，能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。5、既往史、家族史、个人史等记录完整。6、体格检查齐全，有专科或重点检查 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 单项否决 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 5 缺现病史或主诉 单项否决 缺体格检查 单项否决 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误 0.5/项 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3 主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1 现病史与主诉不相符 1 现病史中发病诱因、起病时间描述不清 1 现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清 1 发病以来的一般情况记录不清 1 缺既往史、家族史、个人史，婚育史（儿科应有生产史、喂养史、女性患者应用月经、生育史） 3/项 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 既往史记录不完整 1 个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史、女性患者应用月经、生育史） 1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况：系遗传疾病，病史询问少于三代 1 体格检查记录不准确，有漏项 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查遗漏主要的阳性体征 3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3 需写专科情况的病历缺专科检查 3 专科情况查体不准确，记录有缺陷 2 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 5 有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断依据未体现、或其他缺陷 2 诊断不合理、诊断疾病名称不规范，排列有缺陷 1 其他空项/漏项 1/项 其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分) 病程记录 50分 在8小时内完成，内容完整准确。 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 单项否决 首次病程记录由非本院执业医师完成 单项否决 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断、病例特点和诊疗计划其中之一 5 首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷 2/项 首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清 3 1、病危病历随时记录，病情变化随时记录，病重每天记录，普通至少3天记录一次病程记录。2、病程记录要反映病情变化，分析判断，处理措施，效果观察，记录更改重要医嘱的理由， 患者入院48小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录 单项否决 疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录 5 对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟） 5 缺上级医师常规查房记录 3/次 上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见意见，未体现教学意识 2/次 缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况 5 缺交（接）班记录，或接班记录未及时完成 5 交（接）班记录内容有缺陷或内容雷同 1/处 转入科室医师未在24小时内完成转入科记录 5 转出科室医师未按时完成转出记录 5 转入（出）记录内容有缺陷 1/处 未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则 1/处 未反映特殊检查的情况 1/处 缺对异常检查结果的分析及相应处理意见 1/处 无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果 1/处 对重要的治疗未做记录及分析 1/处 未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明 1/处 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 备注 病程记录 输血或使用血液制品应在病程中有记录，内容包括输血或使用血液制品指征、品种、数量、治疗效果及有无输血反应等 3/次 缺有创操作或其他特殊治疗记录 5 有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷 1/处 缺患者病情评估记录或病情评估记录内容缺陷 1/处 缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次） 3 50分 记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。3.及时记录病程，按时完成上级医师查房意见及各种记录。4.各类知情同意书及时正确填写，履行告知义务，保证患者或家属自愿签字支持。5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。 阶段小结记录有缺陷,未记录治疗方案调整等情况 1/处 缺会诊记录单或未在规定时间内会诊或应会诊病历未及时请会诊 3 会诊记录单内容填写缺陷 1/处 病程记录中未反映会诊意见及执行情况 1/处 自动出院者无患者(家属)签字 5 自动出院者无出院当天病程记录 2 缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成 单项否决 抢救记录内容有缺陷，未描述病情变化，抢救措施，参加人员职称等（姓名除外） 1/处 有抢救医嘱无相应的抢救记录 2 缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录 单项否决 死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录 5 死亡病例讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够 2 死亡病例讨论记录内容缺陷 1/处 新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 5 缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码） 单项否决 手术记录缺术者本人签字 5 手术记录内容有缺陷 1/处 无术前小结记录 5 患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无手术无术前讨论记录（手术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨论 5 缺手术者术前查看病人的病程记录 3 缺术后当天病程记录 3 术后连续三天内缺术者或上级医师查房记录 3/项 无手术知情同意书、麻醉知情同意书 单项否决 手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字 单项否决 缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录） 单项否决 无术前或术后麻醉师查看病人记录 5 缺手术安全核查表或手术风险评估表 5 手术风险评估表、安全核查表、交接班记录单空项或填写缺陷（包括漏签字） 0.5/处 术前、术后麻醉随访记录内容缺陷 1/处 麻醉记录单、手术护理记录单、体温单书写缺陷 0.5/处 缺特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）或知情同意书无患者或医师签字 单项否决 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 备注 病程记录 50分 缺使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，或知情同意书无患者签字或医师签字 单项否决 手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字） 5 未按规定进行疑难病历讨论 3 疑难病例讨论记录内容缺陷 1/处 疑难病例讨论结束后未书写相关病程记录或为制定下一步诊疗计划 2 其他空项/漏项 1/项 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 出院记录 10分 内容完整真实，出院情况及用药具体详细。 缺出院（死亡）记录 单项否决 产科无婴儿出生记录,无新生儿脚印 单项否决 主要诊疗过程记录内容不全 3 缺治疗效果及病情转归、随诊容 3 出院记录中的诊断与首页的诊断不一致 3 出院记录所诉内容和病历不一致 3 缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清楚 3 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符 5 死亡记录内容有缺陷 1/项 其他空项/漏项 1/项 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 辅助检查 5分 检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 3 检查报告单与医嘱或病情不符合 3 各类检查检验报告单粘贴不规范 1 其他空项/漏项 1/项 其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分) 书写基本要求 5分 严格按规定签字，杜绝代签情况，按照书写基本规范书写病历。 刮、涂、描等不正确的修改病历 单项否决 病历中摹仿或替他人签名 单项否决 因拷贝行为导致的原则性错误 单项否决 缺整页病历记录造成病案不完整 单项否决 整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污染、页面破损、影响病历整洁 1/项 病程记录中医师或上级医师未签字及修改时间 1/项 有上级医师修改的记录缺上级医师签字及修改时间 3 字迹潦草，不能辨认 1/项 未按规定使用的墨水书写 1/项 病案号、姓名、年龄等项目在病历中前后不一致 1/项 非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等） 1/项 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分） 书写项目 分值 书写基本要求 检查要点及扣分标准 一般项目 5分 门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。 缺就诊日期（急诊缺时间）扣2分。缺患者姓名，科别，（门诊号）扣2分。缺性别，年龄扣1分。 主诉 5分 初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。 缺主诉，扣5分。主诉描述欠准确，扣3分。 现病史 20分 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。 缺现病史，扣20分。现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。 既往史和其他病史 5分 重要的或与本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。 缺既往史，扣5分。既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。 查体 20分 查体按顺序进行，先写一般状况，要有胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。 缺查体记录，扣20分。查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。 处理 20分 1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书；②术前常规检查须齐备；③有检查、治疗的操作记录或手术记录。4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。7、记录向患者交代的重要注意事项。 无处理记录，扣20分。有治疗措施无相应记录，扣5分。治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。缺术前常规检查，扣3分。所开辅助检查缺适应指标，扣5分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。 诊断 10分 诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。 缺初步诊断，扣10分。初步诊断名称书写不全，扣3分。 医师签名 10分 要求医师签出能辨认的全名。 缺医师签名，扣10分。有医师签名，但无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 病历书写 5分 用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不涂改。 字迹潦草无法辨认的，扣2分。有重要字段的涂改的，扣3分。评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分质控医师二、门诊复诊病历（100分） 项目分值 书写基本要求 检查要点及扣分标准 一般项目（5分） 门诊病历首页必须有患者姓名，（门诊号），科别；每次就诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。 缺就诊日期和科别，扣3分。缺患者姓名，（门诊号），扣2分。 主诉（5分） 同专业组，诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写：“病史同前”。 缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前”扣3分；主诉描述欠准确，扣2分。 现病史（20分） 重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。 治疗后的效果及病情变化情况未记录扣5分，未确诊病历缺必要的鉴别诊断资料的补充扣3分。上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果未重点记录扣5分。 查体（10分） 记录根据病情变化必要的体格检查。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。 缺必要的体格检查，扣10分。查体记录不准确或有遗漏，每项扣2分。阳性体征未按要求进行描述，扣2分。 辅助检查（10分） 将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。 对所做的检查结果未抄写，扣10分。对所做的检查结果抄写不准确，扣3分。 处理（20分） 1、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。2、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书；②术前常规检查齐备；③有检查、治疗操作记录或手术记录。3、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。4、病假：写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。5、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。6、会诊，被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。7、住院或转诊患者应由接诊医师填写住院证、住院原因或转诊摘要。8、法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况。9、记录向患者交代的重要注意事项。 缺处理记录，扣20分。缺有创检查、介入治疗记录，门诊手术记录之一者，扣10分。术前知情同意书上缺病人签名的，扣5分。缺术前常规检查，扣3分。有治疗措施无相应记录，扣3分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，药品名称未使用通用名称，扣3分。所开辅助检查缺适应指标，扣5分。 诊断（10分） 诊断明确要规范书写诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；诊断无改变者不再填写。 缺诊断扣10分诊断名称书写不全扣3分 医师签名（10分） 应有本院具有执业资格的医师签出能辨认的全名。 缺医师签名，扣10分；签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 病历书写（5分） 用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不得涂改。 字迹潦草无法辨认，扣3分。有重要字段的涂改，扣3分。 三次确诊（5分） 若请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。如三次不能确诊者，由经治医师提出科内会诊，凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 三次未确诊者，经治医师未提出科内会诊，扣5分。上级医师的诊查过程或指示，未记录在病历中，扣5分。评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分质控医师抄送：省病案质量管理与控制中心河北省卫生厅办公室2013年7月18日印发PAGE2