特殊使用级抗菌药物申请表

特殊使用级抗菌药物申请 基本情况 科室： 患者姓名： 住院号： 诊 断 申请药品 通用名 氨曲南 亚胺培南/西司他丁 万古霉素 美罗培南 其他 ： 用药目的 治疗性用药 预防性用药（预防用药≤2天用量） 用法用量 及建议疗程 感染情况 部位： T： ℃ WBC： ×109/L， NEU％： 病原学检查 是否已送 病原学检查 是 否 是否已有细菌培养及药敏 结果 是 病原菌： 否 所申请药物是否对该病原菌敏感 是 否 已用抗菌药物 药物品种 选择理由 申请医师签名： 日期： 科主任或副主任医师以上签名： 专家会诊意见 会诊专家签名： 日期： 发药人： 发药时间： 注：如申请时，药敏结果未出，请将药敏试验结果在3-5日内交至门诊药房。