现代麻醉学067肝功能障碍病人的麻醉

第67章 肝功能障碍病人的麻醉 肝脏是体内最大的器官，具有极其复杂的生理生化功能，肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的。肝脏病人麻醉除了要充分了解其不同的病理损害阶段并进行恰如其分的术前肝储备功能的估价和针对病情进行必要的术前准备外，作为麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题：①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变；②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。只有这样才能选择最佳麻醉实施最适宜的麻醉方法，做到最恰如其分的术中和术后管理。 第1节 肝功能不全的病理生理变化 一、心血管功能的改变 （一）系统循环 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正常（表67-1）。血容量通常是升高的，外周血流对组织氧耗来说是供过于求。所以，外周血与混合静脉血氧分压及氧饱和度高于正常，动静脉氧含量差缩小。这种临床及病理生理特征类似于外周动静脉瘘。 表67-1 肝硬化病人的心血管功能 血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加） 循环容量增加 心排量增加 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降） 可能引起心肌病 动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性降低 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加 门脉供肝血流减少 维持或降低肝动脉血流 维持或降低肾血流 肝硬化门脉高压患者进一步发展后即表现为在许多器官及组织动静脉血流同时增加，如腹腔器官、肺、皮肤、骨骼肌等。造成这一后果的原因是多方面的，许多还不清楚。在实验性门脉狭窄大鼠，动静脉分流和门脉周围组织血流增加至少约40%，并且继发于血浆胰高糖素浓度的升高。其它一些物质如铁蛋白、血管活性肠肽等对周围血管舒张、外周血管阻力降低、动静脉分流增加起一定作用。 动脉扩张可降低血管阻力及主动脉压，从而增加每搏量及心输出量。即使有一定程度心肌病的患者亦是好的。所以大多数肝硬化患者包括有心肌炎的患者心输出量均是升高的。肝硬化患者对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低，原因可能是由于一些血管舒张因子的存在，也可能是由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性是降低的，这种变化的机理还不清楚，但是可能由于血液中胰高糖素增加起了重要作用。许多实验胰高糖素（肝硬化门脉高压病人往往是升高的）均可降低静注儿茶酚胺及其它缩血管药物的反应性。但在临床上一些失代偿肝硬化及门脉高压患者对α-受体激动剂不敏感，但对加压药的反应却较好。 肝硬化患者的血管功能的失代偿总是以心室充盈压升高、心率加快及每搏量降低为先导。这些变化同时伴随着混合静脉血氧分压及氧饱和度升高，氧耗下降，这种失代偿状态很类似于中毒性休克。 腹水可能是肝硬化患者心血管功能恶化的重要并发症之一。伴随着腹内压升高膈肌上抬使胸内压亦升高，跨心壁压力梯度下降。液体的大量积聚，使回心血量及心排出量降低，放腹水可降低腹内压从而可改善总体的心血管功能。显然，如果要放腹水，也应在密切监测心血管指标的基础上慢慢进行。 酒精在体外及体内均能降低心肌的收缩力，酒精的摄入往往同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的升高。所以酒精对心收缩力的直接抑制作用往往被儿茶酚胺升高介导的心收缩加强所掩盖。慢性酒精性肝硬化患者通常有心肌疾患，最终发展为低心排甚至为充血性心衰。通常，酒精既可以引起肝硬化又可导致心肌病，但两者常不合并存在。心律失常常为周末或假日大量饱酒后最常见的现象，所以把这种现象又称为“假日心脏综合zheng”。 （二）肾循环 如门脉高压病人肾血流正常，则常无明显的肾功能障碍。肾皮质血流下降是肾功能损伤的首要征象之一。肾血流异常在肝硬化后发生肝肾综合征中起了重要的作用。尽管肝硬化时心排量拉加系统循环阻力下降，但是由于肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的血流下降。也就是说其它器官及组织高灌注，而肾脏是低灌注。事实上，门脉周围器官、组织及皮肤、肺、骨髂肌血流均是增加的。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻力增加所造成的。很多激素物质参与了肝硬化门脉高压病人肾血流异常的病理过程。 （三）肝循环 门脉高压是肝硬化病人腹腔循环异常的主要特征。理论上讲门脉压力取决于下列三因素或其中之一：门脉血流的流入量、门脉血管阻力、门腔静脉分流的情况。经典的“倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉高压。但是很多临床及实验的证据不完全符合这一理论。例如，在实验动物人为造成门脉狭窄并不总能引起临床相似的门脉高压，也不能引起食道静脉曲张破裂出血。另外，特异性门脉狭窄所致的急性门脉高压同时伴有内脏静脉血氧饱和度的显著下降、肠系膜动静脉氧含量差加大、肠系膜血管阻力增加及肠系膜动脉血流的下降，而在肝硬化的门脉高压病人所见的结果正好与之相反。 看来用“倒流学说”解释肝硬化病人的临床及病理特征是不合适的，所以就引入了“进流学说”。该学说认为某些因子（如胰高血糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引起与内脏血流及心排量增加所并行的高动力状态是门脉高压的基础。根据肝脏循环自身调节的理论，门脉血流显著下降而肝动脉血流维持不变甚至增加。所以大多数情况下，肝脏氧供还能维持，而肝血流增加却显著下降。总肝血流下降会引起一系列药代动力学并发症，某些依赖肝脏清除的化合物及外源性和内源性物质的清除速率就明显低于正常人。 （四）门脉高压某些处理方法的循环效应 为了阻止肝硬化门脉高压引起的急性食道静脉曲张破裂出血，常用三腔Sengstaken-Blakemore导管的胃囊及食道囊压迫血管以达到止血的目的，而其中一腔用于抽取胃内容物。很多外科手术也被用于防止急性血管破裂出血。现在一些手术如血管结扎、门奇断流及脾切除已很少做了。而现在常采用血管硬化或门体分流的手术（包括门腔的端端或端侧分流）以及肠腔、肠肾、脾肾分流手术。 无论是门脉高压的外科及药物处理均会引起全身或局部的血流动力学的改变，对麻醉医师来说了解这些病理生理改变是很重要的。门腔分流手术会引起门脉血流向下腔静脉的再分布而显著增加腔静脉血流及静脉回心血量。门腔分流也会引起门脉血管阻力急性下降。从而导致肠道及脾脏动脉阻力下降而使供给这些器官的血流增加。但是，这些门脉周围血流增加是以通过外科分流增加与门脉供肝血流减少为代价的。在大多数病人，为了维持肝脏氧供，肝动脉血流增加以代偿门脉血流的下降，总肝血流减少可能或至少部分与循环血中胰高血糖素及其它舒血管物质增加有关。由于总血管阻力的下降以入回心血流增加导致的射血分数的增加会引起心输出量的进一步升高（图67-1）。 很多门脉高压的病人行门腔分流手术常采用一些药物和防止食道静脉破裂出血。这种情况下加压素是常用的。加压素的有利作用就是其门脉周围区的缩血管作用导致门脉血流及门脉压力的下降，肝动脉血流则明显增加。但是，加压素也有副作用，主要是引起全身血管的收缩包括冠状动态收缩。导致动脉血压升高。如果将加压素及扩血管药硝普钠或硝酸甘油合用引起门脉压力的进一步下降及肝动脉血流的进一步增加，另外还可能会改善冠状循环。Somatostatin（生长抑素）也被成功地用于控制食道静脉出血，主要通过抑制胰高血糖素的活性及肠蠕动而使肠系膜血流进一步下降。 心得安近年来也较普遍地用于防止门脉高压病人胃肠道出血。实验证明心得安通过阻断β1、β2受体而降低门脉压力。β1受体阻滞可降低心排量及降低门脉血流。β2受体阻滞会引起内脏血管的收缩及门腔分流减少。心得安抗凝乳酶活性可能也起了一定的作用，另外心得安对抗焦虑及酒精过量亦有益处。心得安的主要副作用就是降低利尿药的效能及增加血氨浓度导致肝性脑病。它还会引起低血糖及对其它药物的低清除率。由于严重的戒药综合征及胃肠道出血导致了心得安处理方法的终结。Cohn曾说过“心得安应用的开始也就是死刑宣判之时”，还有一些对比试验也证实心得安对预防肝硬化病人再出血亦无益处。 门腔分流 血流再分布 门脉阻力↓ 门脉供肝血流↓ 肝动脉血流↑ 至外科分流 肠道及脾脏动脉阻力↓ 总肝血流↓ 肠道及脾脏血流↑ 血管活性肠肽↑ 胰高血糖素↑ 下腔静脉血流↑ 总外周血管阻力↓ 静脉回流↑ 射血分数 心排量↑ 图67-1 门腔分流的血流动力学的变化 二、呼吸功能及肺循环的改变 肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移。肝硬化病人通常证明有不同动脉血氧饱和度下降。已经证明门脉系统与肺血管系之间有分流，但在临床无显著的作用。肺内分流最可能是由于舒血管物质浓度升高引起（胰高血糖素、血管活性肠肽、铁蛋白），从而导致低氧血症。这些物质以及其它一些扩血管物质可能会损伤肺贫氧性肺血管收缩的保护性反射。在健康志愿者如吸入氧分压下降会使肺血管阻力增加，而在肝硬化患者则未必如此。 肝硬化病人有时会引起肺动脉高压，但机理不明。可能的机制是由于心排量增加及循环血容量增加而累及肺循环所致。另外一些缩血管物质活性增加可能也起了一定的作用。 肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气血流比例失调，最终引起低氧血症(表67-2)。 表67-2 肝硬化患者低氧血症 氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应） 腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺右向左分流增加： 肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠肽） 三、血液及凝血功能改变 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。由于维生素B12及其它维生素的缺乏，巨细胞性贫血也是常见的，尤其是酒精性肝硬化患者常有营养不良容易引起。溶血性贫血的发生率亦高。溶血性贫血的发生与脾脏大小有关而与门脉高压的程度无关。白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤维蛋白原）也通常减少。通常纤维蛋白的降解产物浓度则不增加，但纤维蛋白原的消耗常见增加。偶尔在外科分流手术后可发生播散性血管内凝血（DIC）。肝功能衰竭由于凝血因子合成减少导致凝血酶原时间及部分凝血活酶时间的延长。II、VII、IX、X因子合成依赖VitK的存在，而I和V因子则不需要。VIII因子并不在肝脏合成，所以在肝硬化病人还可能升高。对于短半衰期的VII因子来说，比半衰期长的因子下降程度更为明显。I因子（纤维蛋白原）合成障碍贯穿始终，所以凝血酶原时间的变化往往能反映肝功能不全的程度。 肝硬化患者白蛋白的血浆浓度往往是下降的，原因是复杂的，但与白蛋白合成减少，总体水过多有关。 四、蛋白质代谢的改变 肝脏与机体的蛋白质代谢的关系极为密切。它是人体合成和分解蛋白质的主要器官，也是血浆内蛋白质的最重要来源。肝脏合成的蛋白质包括肝的组织蛋白：各种酶蛋白和大部份血浆蛋白(表67-3)。肝脏具有很强的合成蛋白质的能力，肝内蛋白质的更新率很快，肝脏蛋白质的半衰期约7～10天。 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成减少。由于这类病人常发生低蛋白血症，影响了麻醉药的体内代谢过程，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。血浆氨基酸含量特别是芳香族氨基酸升高，尿素合成减少致血氨增加，是肝昏迷的主要原因。所以对这类病人的术前准备更应充分，防止术中肝昏迷的发生。 表67-3 主要在肝脏制造的血浆蛋白 1.白蛋白 3.运载蛋白 结合珠蛋白、转铁蛋白、血浆铜蓝蛋白、激素运载蛋白(如甲状腺素结 合蛋白、运皮质激素蛋白等)、Y蛋白、α-脂蛋白、β-脂蛋白 4.损伤及炎症反应蛋白 α-球蛋白、β-球蛋白、大部分补体成份等 五、碳水合物代谢的改变 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，空腹时肝脏释出的葡萄糖是血糖的唯一来源。肝脏所以具有这种功能首先是肝脏能将消化道吸收的单糖转变为糖原并贮存起来(糖原合成作用)。当机体需要时就将糖原分解成葡萄糖(糖原分解作用)，通过血液将葡萄糖送到全身组织。肝脏还能将某些非糖物质合成为糖原(糖原异生作用)。肝脏也是将葡萄糖彻底氧化，产生能量的重要场所。葡萄糖在有氧条件下，彻底氧化二氧化碳和水，释放大量能量。每一分子的葡萄糖经三羧酸循环途径代谢后共产生38个分子的ATP；在无氧条件下生成乳酸，每一分子葡萄糖则经糖酵解途径后仅产生2个分子的ATP。当进食后，门静脉内血糖浓度增高(＞150mg/dl)，肝脏能摄取血液中的葡萄糖，以糖原的形式贮存起来。血糖浓度越高，肝脏摄取葡萄糖的量越多。当血糖浓度为150mg/dl左右时，肝脏摄取或释出葡萄糖的速率达到相对平衡，因而实际上并无葡萄糖进出肝脏。在空腹时，血糖处于较低水平(100～120mg/dl)，肝内糖原则逐渐被动用，分解成葡萄糖并释放到血液中，使血糖维持相对稳定。肝内糖原的含量随营养和机体的活动亦有很大的变异，所以对营养情况差：禁食10h以上的病人，术中应适当补充葡萄糖。 由于肝脏有这样的血糖稳定作用，所以肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。低血糖的可能原因：①大量肝细胞坏死致肝内糖原储备锐减；②粗面内质网上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏；③胰岛素灭活减少；④肝硬化门腔分流，血内胰高糖素增多，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素亢进。糖耐量降低的原因：①由于肝硬化时最重要的葡萄糖代谢的限速酶，即葡萄糖激酶的活性降低，致使肝内糖利用障碍；②存在胰岛素的对抗物，如生长激素、胰高糖素以及游离脂肪酸等。当肝细胞受损时，焦磷酸硫胺素的形成减少，辅酶A严重不足，故引起丙酮酸氧化脱羧障碍，使血中丙酮酸增加。肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。在肝病手术过程中，如能监测血、尿糖的水平，根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。 六、脂类代谢的改变 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重要作用(图67-2)。概括起来有如下几方面：①脂肪酸的β-氧化；②甘油三酯和脂蛋白的合成；③磷脂的代谢；④胆固醇代谢；合成内源性胆固醇，并使其酯化；分解和排泄胆固醇；将胆固醇合成胆汁酸；调节血液胆固醇的浓度。所以肝功能障碍时脂肪代谢的突出改变为脂肪肝形成和胆固醇代谢障碍。脂肪酸形成与下列因素有关：①肝糖原减少，脂肪动员增加，进入肝脏的脂肪酸增多；②脂肪酸β氧化及由脂肪酸合成磷酯或胆固醇减少，肝内形成甘油三酯增多。③载脂蛋白合成或释放减少。肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化，但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害的程度。 图67-2 肝脏与脂类代谢的关系 七、激素代谢的改变 许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。灭活过程对于激素作用的时间长短及强度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍时，由于激素灭活能力减弱，必然会对机会产生一系列的影响(图67-3)。 图67-3激素灭活障碍对机体的影响 八、电解质代谢的改变 肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生： 1. 低钾血症，后者又可引起碱中毒，这两者在诱发肝性脑病和肝性肾功能不全中均具有一定作用。这种低钾血症常常由以下原因引起：①肝细胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内。所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。 2. 低钠血症，比低钾血症更属于病情危重的表现。急性肝功能不全病人发生持续性低血钠时，一般并非是由于失钠所致，而是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶。水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关。 3. 低磷血症和低钙血症。Darnis等在120例暴发性肝炎伴昏迷的病人中，发现入院时77%病人血游离钙降低，29%有低磷血症。虽然每天补钙和磷，但血钙和磷还是进行性下降，提示25-羟维生素D3和1，25-二羟维生素D3缺乏。他们还发现降钙素的升高与肝细胞功能障碍的加重相平行，所以肝功能不全时降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。由此提出一个问题，即低磷血症是否可能引起肝昏迷，或是否为肝昏迷不得清醒和恢复的原因，有待阐明。 九、肝脏解毒功能的改变 肝脏处于门体静脉系统之间，有如滤过系统，可从门脉循环中除去有害物质。直接来自体外的毒素或药物以及代谢过程中产生的毒性物质，也均在肝内转变为无毒或毒性物质结合，在酶的催化下变成无毒性或毒性小而溶解度大，容易排泄的物质后排出体外。 肝脏的解毒方式有氧化、还原、结合、水解、脱氨等5种，以前三种最为重要。某些体外物质只通过一种方式即可解毒，而另一些则须通过一种以上的方式才能解毒。结合解毒是肝细胞内所含有的葡萄糖醛酸、硫酸盐以及甲基化合物与毒性小而溶解度大的化合物，随胆汁或尿排出体外。葡萄糖醛酸来自肝糖原，故增加肝糖原的储备量对解毒功能颇为重要。此外，约20%体热由肝产生，故肝移植手术，于无肝期体温可下降，加上冷灌注液及冷库血的输入，体温可降至危险程度。肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒。 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长。肝脏疾患时，泮库溴铵的消除相分布容积增大，消除半衰期延长，作用时效因而延长。维库溴铵为肝脏大量摄取并排泄，肝硬化时其作用时效延长。在黄疸病人，这两种甾类肌松药时效也有延长，可能与胆酸盐蓄积有关。阿曲库铵和琥珀胆碱经肝代谢而降解失活。使代谢减慢的因素，如低温之于阿曲库铵，假性胆碱脂酶活性降低或遗传异常之于琥珀胆碱，均使其作用时效延长。 第2节 术前肝功能的估价 肝脏的功能十分复杂，虽然检查肝功能的试验很多，但事实上不能反映全部肝功能的试验，而且，对于具体的病人来说，需要做哪些试验，应当有针对性地进行合理选择。 肝功能试验的临床价值：①协助诊断各种肝病，了解其肝损害程度、转归和预后。②辅助鉴别黄疸的性质和病因。③测知全身性疾病对肝脏的侵犯或影响。④了解各种工业毒品、药物、物理因素对肝脏的损害。⑤判断各种中西药物、针灸等对肝病的疗效。⑥肝胆系病人术前估价肝功能作好术前准备。 现有肝功能试验的不足：①肝脏有较丰富的储备功能和代偿能力。②肝脏的功能是多方面的，每一种肝功能试验只能反映某一侧面。③肝功能试验大都是非特异性的，其它非肝脏疾病亦可引起异常反应。④肝功能试验的结果可受操作方法、仪器、试剂、pH、温度以及操作者的责任和技术熟练程度等多种因素的影响。 因此，肝功能试验的解释必须与临床密切结合，如片面地或孤立地根据肝功能试验作出诊断，常可能造成错误或偏差。 一、常规肝功能试验 （一）蛋白质代谢的试验 肝脏是人体新陈代谢最重要的脏器，它几乎参与各方面的蛋白质代谢，肝能合成大部分血浆蛋白、酶蛋白及凝血因子，血浆蛋白与肝内蛋白经常处于动态平衡状态，检测血浆蛋白可以作为观察肝功能的一种试验。 血浆蛋白的测定临床上常用的有化学法和电泳法两大类，前者可测出总蛋白、白蛋白和球蛋白的量，后者可将球蛋白区分为α、β、γ几种。大多数肝病患者，血浆蛋白均可有一定程度的量和质的改变。 正常成人血清白蛋白为35～55g/L，前白蛋白280～350mg/L，球蛋白为20～30g/L，白／球蛋白比例1.5～2.5：1，若将血清作蛋白电泳，则白蛋白占54～61％，α1球蛋白4～6％,α2球蛋白7～9％,β球蛋白10～13％，γ球蛋白17～22％。 肝病患者测定血清总蛋白，主要用于判断机体的营养状态，因为病毒性肝炎早期，白蛋白降低与球蛋白升高相等，总蛋白正常，而营养不良者白蛋白与球蛋白均降低。有人报告肝硬变者如总蛋白在6克％以下，五年生存率低于20％；在6克％以上者五年生存率为54.8％。 肝脏病时，血清白蛋白发生改变比较慢，有人报导即使白蛋白产生完全停止，8天后血内白蛋白浓度仅降低25％，因此白蛋白测定不能反映急性期肝病的情况，测定白蛋白的主要价值在于观察肝实质的贮备功能及追踪治疗效果，治疗后白蛋白回升是治疗有效的最好指标。 肝胆疾病时γ一球蛋白增多主要由于：肝内炎症反应，在组织学上有浆细胞浸润；自身免疫反应，自身抗体形成过多；肠道内吸收过多的抗原，刺激形成过多的抗体；血浆白蛋白降低，γ球蛋白相对增加。 （二）胆红素代谢的试验 正常人血清内总胆红素浓度为3.4～18.8μmol／L（0．2～1．1mg／dl）。血清总胆红素测定的价值在于了解有无黄疸、黄疸的程度及动态演变，肝胆疾病中胆红素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。如同时测定1分钟胆红素（正常值0～3.4μmol／L）有助于判断：①在非结合胆红素升高的疾病时，1分钟胆红素基本正常，1分钟胆红素与总胆红素比值为20%以下。②血清1分钟胆红素增高，大于6.8μmol/L而总胆红素正常，可见于病毒性肝炎黄疸前期或无黄疸型肝炎，代偿性肝硬化、胆道部分阻塞或肝癌。③肝细胞性黄疸1分钟胆红素占总胆红素的40～60%，阻塞性黄疸1分钟胆红素占总胆红素的60%以上。 各种试验中，血浆蛋白，特别是白蛋白含量，是比较敏感的数据，白蛋白降低越多，肝脏损害越严重。胆红素的代谢在肝损害时影响也很明显。一般都主张采用此两种试验，结合临床表现，作为术前估计肝损害的程度（表67-4）。 表67-4肝损害程度的估计 轻度损害 中度损害 重度损害 血清胆红素 ＜34.2μmol／L* 34.2～51.3μmol／L ＜51.3μmol/L 血清白蛋白 ＞35g/L 30～35g／L ＜30g/L 腹水 无 易控制 不易控制 神经症状 无 轻度 昏迷前期 营养状态 好 尚好 差，消瘦 手术危险性 小 中 大 *μmol／L×0.05847=mg/dL 当估计病人的手术危险性时，有人还用记分法来估计（表67-5）。当病人得5-6分时，手术危险性小（相当于轻度肝损害），8或9分为中等（相当于中度肝损害），而10～15分则危险性大（相当于重度损害组）。 表67-5 肝病严重程度的分级计分法 临床与 生化检查 疾病严重性 1 2 3 脑病（程度分级） 无 1～2 3～4 胆红素（μmol／L） ＜25 35～40 ＞40 白蛋白（g/L） 35 28～35 ＜28 凝血酶原延长时间（S） 1～4 4～6 ＞6 （三）肝脏和酶 肝脏是人体的重要代谢器官，含酶特别丰富，其酶蛋白占肝脏总蛋白的2/3左右。在病理情况下肝脏的酶含量常有改变，并且可反映在血液内酶浓度的变化，临床上可根据血清内酶活力的增高或减少来了解肝脏病变的性质和程度（表67-6），辅助诊断肝胆系疾病。 表67-6肝胆疾病时血清内酶类的改变 1. 反映肝细胞损害为主的酶类： （1）肝细胞损害时酶活力增高： 谷丙转氨酶、谷草转氨酶、异柠檬酸脱氢酶、乳酸脱氢酶、 山梨醇脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、鸟氨酸氨基甲酰转氨酶、 精氨琥珀酸裂解酶、精氨酸酶醛缩酶、1-磷酸果糖醛缩酶、 鸟嘌吟酶。奎宁氧化酶、葡萄糖醛酸苷酶 （2）肝细胞损害时酶活力降低： 胆碱酯酶，卵磷酯胆固醇转酰基酶 2. 反映胆汁淤积为主的酶类，胆汁淤积（或肝内占位）时酶活力增高： 碱性磷酸酶、5`一核苷酸酶、γ一谷氨酰转氨酶、亮氨酸氨肽酶 3. 反映肝内纤维组织增生的酶： 单胺氧化酶、脯氨酸羟化酶 二、定量肝功能试验 肝脏的生化功能测定在肝病的诊断中具有重要的地位。但是，目前临床上常用的肝功能试验，仅是筛选性的，定性的或半定量的，一般只能测知肝脏有无疾病，以及对于推断肝脏病变的性质有一定的价值。然而，这些肝功能试验并不能定量地反映肝细胞损害的程度，也不能反映有功能肝细胞总数或反映肝血流的减少或分流情况，近年来根据肝脏对药物、染料、半乳糖或色氨酸清除的原理，设计了几种肝脏清除功能试验，可以较定量地估计肝细胞或吞噬细胞损害的程度。 （一）染料排泄试验 肝脏是人体的重要排泄器官之一，许多内源性物质如胆汁酸、胆红素、胆固醇等，以及外源性物质如药物、毒物、染料等，在肝内进行适当代谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。在肝细胞损害时，上述物质的排泄功能减退，据此原理，外源性地给予人工色素（染料），来测定肝脏排泄能力的改变，可作为有价值的肝功能试验之一。 1. 磺溴酞钠（BSP）几乎完全由肝脏清除和排泄，其它组织处理BSP的能力很小。由此可见，BSP在血液内的清除受到有效肝血流量、肝细胞功能（摄取、结合和排泄功能）和胆道系统畅通的程度这几种因素的影响。BSP试验是一种比较灵敏的功能试验，可间接地推测有效肝细胞总数，了解肝脏的储备功能。临床上常用的是BSP排泄试验（每公斤体重注射5mg），测定30min或45min时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为0％～6％，如超过8％有临床意义。 2 吲哚氰绿试验 吲哚氰绿（ICG）是一种阴离子染料，在血浆中与白蛋白及α一脂蛋白结合，能迅速被肝脏摄取而清除，在肝内不与其他物质结合，以胆汁排泄。ICG为肝脏高摄取物质，其清除率可反映有效肝血流量。一般采用静脉注射0.5mg/kg，于10min时测定滞留率，正常值为7．83＋4.31％，正常上限为12.2％。如给予较大剂量（5mg／kg）可增加本试验的灵敏度，并可反映有功能的肝细胞数。ICG试验的临床应用价值大致与BSP试验相同，但较之更安全更灵敏。 （二）药物代谢 肝脏是药物进行代谢最重要的器官，近年来根据肝脏清除药物的原理，设计了几种肝脏功能试验，可以较定量估计肝脏损害的程度和有功能肝细胞的总数。 肝脏对药物的清除率（ClH）即单位时间内有多少血浆所含的药物被肝脏所清除，它主要取决于流经肝脏的血流量（Q）与肝脏的内在清除力（Cll）即单位时间内肝脏本身代谢药物的能力。 Q·Cll ClH = Q + Cll 肝内在清除力很高时，即Cll＞Q，内分母之Q可略而不计，该公式可简化为：ClH=Q，肝脏的清除率基本上反映药物进入肝脏的速度，血流的变化即对清除产生较大的影响。相反，肝内在清除力很低时，即Q》Cll，公式中分母之Cll可略而不计，该公式即简化为ClH= Cll，肝脏的清除基本上与肝血流无关。 根据上述原理，一些高摄取率的物质被用于测定肝血流量，如吲哚氰绿，利多卡因，硝酸甘油等，而摄取率低的物质如氨基比林，安替比林，半乳糖，咖啡因等，则用于定量测定肝细胞的代谢功能。 （三）MEGX试验 单乙基二甲苯甘氨酸（MEGX）为利多卡因的代谢产物，MEGX试验正是基于利多卡因向MEGX的转变，反映肝血流和肝细胞代谢活性。方法：2分钟内静注利多卡因1mg／kg，注药前15分钟抽血查MEGX浓度。Ollerich等报道正常人MEGX浓度范围为34-11μg/L，平均72μg/L。死亡组MEGX平均浓度为23μg/L，差异非常显著。由于MEGX试验具有灵敏、准确、快速、定量、重现性好，特异性高等优点，被认为明显优于ICG试验及咖啡因清除试验和Child分级。故该试验己广泛应用于肝移植领域，预测肝病及其它危重患者的预后、围术期肝功能、评估内脏血流、指导利多卡因的个体化用药。 三、其它肝功能试验 除了上述重要的肝功能试验外，还有反映肝脏糖代谢功能改变的血糖，葡萄糖耐量试验，半乳糖耐量试验等。反映肝脏脂肪代谢功能的血清胆固醇和胆固醇酯，甘油三酯，脂蛋白电泳等。反映肝脏解毒功能的马尿酸试验，百浪多息试验等。反映其它代谢功能的血清胆汁酸，各种凝血因子，血清甲状腺激素，血清维生素B12，维生素A，血清铜和铁的测定。反映肝脏血流动力学改变的肝脏血流量测定，肝静脉和脾内压测定等。 综上所述现在临床使用的肝功能试验种类繁多，每一个试验都从一个侧面反映肝脏某一方面的功能。要全面地了解肝脏的功能状况，必须进行多因素的综合分析，但是，也不能面面俱到，要有的放矢地选择。一般先作几种筛选试验，然后再作进一步肝功能试验，再配合影象及病理病原学诊断进行综合判断，近年来定量肝功能试验如染料排泄试验及药物代谢试验的发展，可以较定量地估计肝损害的程度及有功能肝细胞的总数。 无论肝脏手术还是肝病患者的非肝脏手术，由于肝功能状态都会直接或间接地影响极大多数麻醉药分布代谢与排泄，另外许多麻醉药也会直接或间接地影响肝脏各方面的功能，甚至还会造成肝损害，所以麻醉前、麻醉中、麻醉后肝功能的动态监测尤其重要。 第3节　　肝脏病人的麻醉 一、术前准备 肝脏是人体内最大的实质性脏器，它有非常重要和复杂的生理功能。肝病及其本身的继发病，如门静脉高压症等需手术治疗时，特别是广泛肝切除术合并有肝硬化或需剖胸的病人，手术较复杂，创伤大，出血也多，术前必须有良好的准备，要安排足够时间改善病人的全身情况和肝功能。即使是急症手术，在病情允许的条件下，亦应力争准备得完善一些。肝功能不全的病人进行手术治疗，通常有两种情况：一是患有与肝病无关的一些疾病，如急性阑尾炎、创伤、胃肠道穿孔等，如一时难以进行较好的术前准备，应尽量采用对肝无害的麻醉药和麻醉方法，其次是肝脏疾病本身的继发病需行手术治疗，则应积极进行以“保肝”为主的术前准备，包括：①加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。因胃纳差，进食少者，必要时可经静脉途径补充，以求改善肝功能。糖的补充，不仅供给热量，还可增加糖原贮备，有利于防止糖原异生和减少体内蛋白质的消耗。②改善凝血功能。如维生素K3口服，紧急情况下可以静脉注射维生素K1，其作用时间快，效果好，是多种凝血因子的必需原料。③血浆蛋白低者，尤应予以足够重视，如总蛋白低于45g/L，白蛋白低于25g/L或白、球蛋白比例倒置，术前准备要积极，必要时应输给适量血浆或白蛋白。④贫血病人，必要时可多次少量输血，争取血红蛋白高于120g/L以上，红细胞在3×1012/L（300万／mm3）以上，血清总蛋白60g/L，白蛋白在30g/L以上。⑤对有腹水的病人，应采用中西医结合治疗，待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗。 必要时于术前24-48h内行腹腔穿刺，放出适量的腹水，以改善呼吸功能，但量不宜过多，要根据病人具体情况。一般一次量不超过3000ml为原则。⑥术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。⑦根据手术切除范围，备好术中用血。 一般镇静、镇痛药均经肝脏代谢降解，麻醉前用药量宜小。苯巴比妥钠、地西泮、异丙嗪、氟哌利多等均可使用。对个别情况差或处于肝性脑病前期的病人，术前仅给阿托品和东莨菪碱即可。 二、肝脏手术的麻醉实施 选用麻醉药和方法需要了解：①所患肝脏疾病；②肝脏在药物解毒中的作用；③药物对肝脏的影响。麻醉者必需亲自了解肝病类型，肝细胞损害程度以及其它可使手术复杂的因素，特别是那些促进出血的因素存在。 不同的麻醉方法各有其优缺点，选用时应根据手术的类型，结合病人肝功能不全等具体情况作全面考虑。药物的选用应选择直接对肝脏毒性和血流的影响较小的药物，要了解施给麻醉药的技术和术中对病人的管理往往比个别药物的选择更为重要，如术前用药、术中供氧、补充血容量、纠正酸中毒、维持循环稳定等。 （一）连续硬膜外阻滞 适于许多肝脏外科的手术。除非病人情况极为严重或需要开胸手术外，包括门腔静脉吻合术，肝叶切除术，几乎都可在硬膜外阻滞下进行。即使开胸右半肝切除术和肝脏移植术亦可在气管内全麻辅以硬膜外阻滞下进行，它能使肌肉有良好的松弛，减少全麻用药量，在无血压下降的情况下，对肝脏功能无明显影响。但要注意凝血机制不良时防止硬膜外血肿。 （二）全身麻醉 氟烷麻醉后有极少量的病例可出现肝功能损害，所以，对吸入麻醉药能否用于肝脏手术一直存在争议。现在的观点认为，吸人全麻药用于肝脏手术或肝病非肝脏手术不应列为禁忌。一方面现在临床使用的恩氟烷、异氟烷、七氟醚及将投入临床使用的地氟醚在体内代谢极低，肝毒性作用很小。研究表明，实验性四氯化碳肝硬化大鼠使用氟烷后，未见比对照组有更严重的后果发生。但对中年肥胖妇女在首次应用氟烷后发生原因不明发热、黄疸，或在短期内（28天）使用过氟烷的患者，以及有活动性肝炎及严重肝功能衰竭者，以避免使用氟烷为好。 近年来，静脉复合或全凭静脉麻醉日益受到重视，可应用于长时间的各种手术，使静脉全麻的适应范围显著扩大，成为全身麻醉的两种主要方法之一。其最突出的优点在于此法诱导快，麻醉过程平稳，无手术室空气污染之虑，苏醒也较快，是一种较好的麻醉方法。异丙酚是新的快速、短效静脉麻醉药，除催眠性能外，适当深度短时间可达镇痛，异丙酚非但无明显肝损害作用，由于其为一外源性抗氧化剂，据报道其对肝缺血再灌注损害还有一定的保护作用，故用该药作为肝脏手术全凭静脉麻醉的主药尤为合适，术中辅助应用麻醉性镇痛药及肌松药定能达到术中满意的止痛肌松效果。异丙酚用量为全麻诱导1～2mg／kg静脉注射，麻醉维持每分钟50～150μg/kg静脉滴注，镇痛每分钟25～75μg/kg静脉滴注。主要值得重视的问题是对心血管的抑制，尤其是在初次应用时，对年老体弱者更应注意减量和缓慢静注。 （三）硬膜外阻滞复合全麻 近年来第二军医大学附属东方肝胆外科医院较多采用持续硬膜外麻醉复合气管内吸入全麻于肝胆手术的麻醉。在胸8-9行硬膜外穿刺，向上置管于3.5cm，先用2％利多卡因5ml作为试验剂量，再在短时间内加入0.5％布比卡因8～12m1，以后每间隔1～1.5h加0.5％布比卡因5～8m1。硬膜外麻醉成功后即在静注地西泮5～10mg、芬氟合剂1剂、2.5％硫喷妥钠或者1.5～2mg/kg异丙酚及琥珀胆碱100mg后行气管内插管，术中以恩氟烷或异氟烷或七氟醚维持麻醉。这种麻醉方法我们认为至少有几个优点：①因布比卡因浓度较高肌松作用相当好，术中几乎不加肌松药。②避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及明显的牵拉反应或由于硬膜外阻滞麻醉平面过广引起的明显呼吸抑制。③避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引起的躁动。④方便术后止痛，利于病人恢复。所以我们认为此种方法为非常安全又具有很好肌松及止痛效果的理想麻醉方法。但在具体应用中应注意：①年老体弱及年幼儿童布比卡因必须减量或降低浓度。②因布比卡因心脏毒性大，冠心病、心肌炎及心率失常者慎用。③布比卡因主要在肝脏代谢，肝功能差的病人用药间隔时间须延长。④尤其应加强血流动力学的监测，防止低血压及心率减慢。 三、术中管理 虽然行肝叶切除的病人大都存在肝硬化的基础，但临床肝功能检验一般均在正常范围，就术前凝血状态、肝代谢功能以及麻醉药物与其它药物的药代动力学状态也接近正常。因此，术中管理的焦点主要是维持血流动力学的稳定、尽可能维持有效的肝血流以保持较好的肝氧供耗比、保护支持肝脏的代谢。 由于肝叶切除术中血流动力学及液体平衡往往波动显著，所以对这些病人应有较充分的术前准备和良好的术中监测。动脉导管可用来监测动脉压和采集动脉血样，中心静脉压、肺动脉压、心输出量、尿量监测对血容量和心功能评估均是有益的，同时体温和神经肌肉阻滞程度也可监测。心前区多普勒可监测有无空气栓塞。 大号静脉穿刺针是必要的，中心静脉置管以备大量输血输液及CVP监测。另外，应备好快速输液系统，准备充足的血源包括新鲜冰冻血等、血小板和冷沉淀物，恶性肿瘤不用自体血回输，除非在危及生命的紧急情况，因回收血可能会含有恶性肿瘤细胞。但也有报道，在某些肿瘤手术中，自体血回输是安全的。 术中血流动力学稳定主要靠血管中有效血容量来维持。血容量受术中失血和大血管阻断与放松的影响。术中失血量是不定的，有时失血量可能达血容量的20倍之多，尤其在有高度血管化的肿瘤如巨大海绵状血管瘤的病人或以前有腹部手术史的病人，有人研究快速阻断门静脉和肝动脉，由于全身血管阻力增加，虽然心充盈压和心输出量在一定程度上有所下降，但动脉压仍升高。即使血管阻断持续1小时，阻断放松后，血流动力学仍迅速恢复正常，并不出现心血管受抑制的表现。 术中液体的管理包括输注晶体液、胶体液(白蛋白或羟乙基淀粉及胶原等)和血制品。当急性失血时，晶体液能快速有效地储存血管内容量和补充组织间液缺失，且价格较胶体低廉。但晶体液输注过多会导致周围性水肿而致伤口愈合及营养物质运输不良和出现肺水肿。胶体液在避免低蛋白血症发生的周围性水肿中更常用。尽管输注白蛋白可显著增加淋巴回流而很好地防止肺水肿，但当这种机制失代偿或毛细血管膜通透性发生改变，导致液体渗透至肺间质从而不可避免地发生肺水肿。由于Starling机制中许多其它因素如毛细血管通透性、静水压、肺间质胶体渗透压都不确定或由于大量出血和液体潴留发生显著变化，从而使病情判断进一步复杂。怎样维持足够的胶体渗透压和肺动脉楔入压，以防止肺水肿尚无定论。在液体潴留的早期，肺和外围毛细血管通透性可能并不发生改变。但当脓毒血症等并发症发生时，会出现弥漫性毛细血管渗漏。因此，在早期可输注白蛋白以降低周围性水肿和肺水肿的程度，同时避免发生长期术后低蛋白血症。 大量输血可导致其它病生改变。由于低钙血症而导致心肌抑制是输注大量含枸橼酸盐的一个主要问题。在肝功能正常时，输血速度不超过30ml/kg/h，维持足够的循环容量下，钙离子可在正常范围内。即使无肝功能不全的患者，输血速度超过30ml/kg/h时，也会发生低钙血症。但当输血减慢时，钙离子水平在10min内即可恢复正常。但当病人清除枸橼酸盐能力不全时(肝功能差、低温、尿量少)，与肝功能不全病人一样，易于发生枸橼酸盐中毒。由于肝灌注和肝功能在围手术期会显著下降、输血速度也会长时间超过30ml/kg/min，术中应经常监测钙离子水平，并适当补充氯化钙或葡萄酸钙。 大量输血的另一个严重的并发症是凝血功能的改变，大多以稀释性血小板减少为原因。凝血改变的程度取决于术前血小板的数量、失血量和血小板的功能。临床上显著的血小板减少症见于输血量达血容量的1.5倍以上的患者。常输注血小板以维持血小板数量在50×109/L以上，但实验室测定血小板数量需时较长，限制了它的使用，并且不可能反映血小板的功能。血栓弹力图(TEG)已运用于肝脏移植手术及其他较大手术包括肝切除中用以快速分析整体凝血功能。这项技术还能可靠地指导是否需要输注血小板、凝血因子(新鲜冰冻血浆和冷沉淀物)或α-氨基己酸等干预治疗。 通过输注温热液体以减少术中低体温在快速输血中是有益的，术中应备加热器和快速输血装置(Haemonetics)。术中应避免高频通气，在确保可避免显著减少肝血流的情况下可使用PEEP，尿量、肾功能和酸碱平衡也应维持在正常范围内。 四、术后处理 术后处理应包括以下几方面：①肝脏手术后除按腹部大手术麻醉后处理外，应密切观察病人的心、肺、肾、肝情况以及其它病情变化，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血液生化和尿的变化。术后2~3天内禁食，胃肠减压，以防止肠胀气，增加肝细胞的供氧量。②继续使用广谱抗生素以防感染。③术后每日给以200~250g葡萄糖，即静脉输给10%葡萄糖液2000ml和5%葡萄糖盐水500~1000ml，每100g葡萄糖加入维生素C500mg和胰岛素16~20单位，必要时补充适量氯化钾。根据液体出入量与血液生化的变化，调整水、电解质与酸碱平衡。④每日肌肉或静脉注射维生素K320~40mg，以改善凝血机制。每日还应给予维生素B1100mg。⑤对切除半肝以上或合并肝硬化者，除术后积极加强保肝治疗外，在术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白，特别是术后5~7天内，每天除输给大量葡萄糖和维生素外，还应补给200~300ml血浆或5~10g白蛋白，以后根据情况补给。除血浆或白蛋白外，最好还应补给少量新鲜血。术后24小时内给氧气吸入。此外，对这类病人在术后3~5天内，每日给予氢化考的松100~200mg，这样即有利于肝脏修复和再生，也有利于病人恢复。⑥保持腹腔引流通畅。肝切除后，手术创面和肝断面往往有少量渗出，腹腔引流处可能有血性液体（或染有胆汁）积存。因此，应常规采用双套管负压持续吸引或间断冲洗吸引，此法不仅可以将腹腔内积液完全吸出，而且可以观察术后有无出血、胆瘘或感染等，以便及时发现，及时处理。引流管一般可在术后3~5天内拔除，经胸手术后，胸腔引流管一般可在术后24~48h拔除，但拔出前应检查胸腔内是否有积液，如果积液量多时，应设法将其完全排净后再拔除引流管。⑦术后适当给予镇痛药，但应尽量避免使用对肝脏有损害的药物（如巴比妥类或冬眠药物等）。如应用硬膜外PCA镇痛更为理想。对有出血倾向或渗血多时，应密切观察病情变化，并给予大量维生素K及其它出血药物。对有可能发生肝昏迷的病人还必须给去氨药物。⑧术后鼓励和帮助病人咳嗽，防止肺部并发症。鼓励病人早期活动，促使血脉流通，加快康复。⑨为防止应激性胃粘膜损伤，一般常规使用法莫替丁20mg，每日一次。⑩术后8~10天拆除皮肤切口缝线。⑾术后定期复查肝功能，并对出院病人进行定期随访。肝癌病人手术后还要进行抗癌治疗。 总之，无论肝脏病患者的肝脏手术或肝病患者的非肝脏手术在麻醉与围手术期管理中遵循如下原则：①作好充分的术前准备，尽一切可能纠正机体的内环境紊乱；②术中减少一切不必要的用药，以减轻肝脏的解毒负担；③选用对肝脏血流代谢等影响最小的麻醉药；④术中力求血流动力学平稳，减轻肝脏的缺血再灌注损伤；⑤围手术期除加强生理监测外，更应注意动态监测生化及凝血功能；⑥保肝治疗应贯穿于术前、术中及术后始终。 第4节 各种肝脏疾病病人的麻醉 一、黄疸病人麻醉 皮肤和巩膜发黄，表示血清胆红素升高，血清胆红素大于34.2～51.3μmol/L，可由于以下原因引起：①红细胞破坏过多，胆红素负荷增加；②肝细胞摄取和转运有缺陷；③胆红素代谢障碍，在微粒体系统内不能结合；④在胆小管系统内有机械性阻塞或胆汁流动障碍。如系肝细胞损害产生的黄疸，则上述机理均可存在。不过临床上需要手术麻醉的病人大部系肝外阻塞，如胆道结石或肿瘤压迫。 黄疸病人常存在凝血酶原时间延长。凝血酶原在肝内合成，需有维生素K的存在，故黄疸病人有较复杂的凝血问题。如系肝细胞性疾病，凝血因子缺乏则因肝内合成障碍，常合并有血清白蛋白降低；如非肝细胞性疾病，维生素K治疗可使凝血酶原活性恢复正常。肌肉注射维生素K110mg，在3h内就能起作用；如每小时注射10～20mg，共3天，对于阻塞性黄疸病人应能使凝血酶原时间恢复正常，如仍比对照值延长4s以上，就可能同时存在肝细胞性疾病。虽然如此，所有内胆病人，术前都应给维生素K治疗，以提高凝血酶原的活性。如同时输给新鲜冰冻血浆，便可降低术中严重出血的危险。 黄疸病人于手术后，肾功能衰竭发生率增高，过去认为可能系由于肾血流降低缺氧或胆红素毒性所致。1976年Bailey则认为由于胆道阻塞，胆汁酸排出减少以致病人肠内细菌产生过量内毒素所致。当血清胆红素大于8mg/dl时，门静脉系统内可见有内毒素。其发现与肌酐廓清率的降低有关，说明有肾功能损害。正常情况下门静脉血内的内毒素可被枯否氏细胞除去。紧迫遇有阻塞性黄疸，则网状内皮系统功能减退，致使内毒素越积越多。内毒素血症、肾功能衰竭和急性肝功能衰竭三者之间存在着密切关系。胆道阻塞或急性肝功能衰竭如不及时治疗，最后均可并发急性肾功能衰竭，而全麻下剖腹探查常常是促使其产生的因素，因而宜在术前、术中及术后适当给予利尿剂：术后一般用5%～10％甘露醇而不主张用高渗（20％）溶液，手术前后应给抗菌素以减少肠道内细菌以及由此而产生的内毒素。 文献报道胆道阻塞作剖腹探查麻醉可遵循以下程序:①术前：维生素K治疗。②术前用药：杜冷丁50～100mg，异丙嗪可达25mg，氢化考的松，5%～10％甘露醇静脉，必要时给予抗生素。③诱导：硫喷妥钠或异丙酚，琥珀胆碱用来作快速气管内插管，术中肌肉松弛剂可用潘库溴铵或阿曲库铵。④麻醉维持：用氧化亚氮-氧维持，间歇正压呼吸使保持正常碳酸氢根含量，辅以静注芬太尼或同类合成药，允许时可给异氟烷，量应控制。⑤监护：保留导尿管，测定每小时尿量。观察脉博、血压和心电图、中心静脉压及注意液体平衡。⑥输血：先给5％葡萄糖水，必要时输全血并经加温为宜。⑦术后护理：间歇正压呼吸（IPPV）-吸氧。必要时给5%～10％甘露醇，抗菌素，胸部理疗。要防止肺部并发症，尤其右下肺不张。⑧硬脊膜外阻滞可用于手术后止痛，但要注意检查凝血酶原时间和凝血因子的有无缺失。剖腹探查如发现胰头癌，宜以40%～50％酒精在直视下作内脏神经封闭，可防治术后顽固性疼痛。 二、肝硬化病人麻醉 根据解剖部位，可分肝外阻塞及肝内阻塞。肝外阻塞除门静脉内病灶以外，也还要查明其他有关器官的病灶。肝内阻塞，则肝硬化是主要的，它是引起门静脉高压的最常见原因。肝硬化属于病理上的“肝内结构变形”。严重肝硬化时，因为细胞坏死、疤痕形成和收缩，压迫血窦和门静脉小枝，使中央静脉变形影响正常和新生细胞的血液供给，故肝脏经常处于缺氧的边缘，一旦外加手术、出血等损伤，就易导致术后实质性肝功能衰竭。术中常见的损害有：①直接损伤：包括不恰当的牵拉肝脏，意外地损伤肝管或血管；②间接损伤：可由于肝血流减少、休克及反射性血管收缩等；③药物损害：如上述某些对肝脏具有毒性的麻醉药等。 严重肝硬化病人，临床上常合并有许多复杂情况，如有脾功能亢迸、腹水、黄疸、凝血机理障碍、食管静脉曲张破坏出血以至肝昏迷等。 腹水的发展取决于血浆渗透压的降低和毛细血管压的增高（由于门静脉压升高）。治疗有赖饮食和利尿，后者以双氢克尿塞为最好，因其增加Na+和Cl-的排出。仅有少量K+的丢失，没有明显肾血浆流量和肾小球滤过率的改变。术中应当注意限制盐水输人,必要时可给1/4盐水或林格溶液。术前放出腹水,对腹水病人有用，但在48h内进行对病人方有帮助,即膈肌运动不致受影响而肺功能可有所提高。麻醉中应施行辅助或控制呼吸。 肝硬化病人，各种凝血因子常不足,可有出血倾向。手术前、后应静注维生素K予以纠正,术中补血至少每3个血有一个新鲜血(贮存于血库不超过24h）疑有纤维蛋白原减少症或纤维蛋白溶酶活动增加：可输给纤维蛋白原制剂，脾切除并不能解决各类血细胞减少，但脾切除仍常为临床所采取的一种治疗。 长时间和应激性大的手术常可继发肝昏迷，基本特征为意识模糊，定向力障碍，烦躁不安，表情淡漠，嗜睡甚至昏迷,易误为麻醉的残留作用,应用镇痛药要小心。可逆性脑功能损害和弥漫性功能损害提示为代谢性中毒所致，有证据为来自肠道内的含氮物质。血氨水平升高大于200μg％(正常为10～50μg％），诱发因素有低血压、高蛋白饮食、胃肠道出血、感染和药物影响，均应予以防止。 三、肝癌病人麻醉 可分原发或继发肝癌，可在肝硬化或肝炎基础上发生，亦可继发于其它部位的原发癌。手术治疗包括肝动脉结扎，插管化疗或肝叶切除等。一般肝功能尚好，但要注意有无肝硬化的存在。肝局部切除如范围较小可行单纯硬膜外阻滞，如肿瘤较大或靠一二肝门最好行单纯全麻或硬膜外阻滞复合全麻的方法。 右半肝或肝大部分切除，出血是一个严重问题。肝脏血管的进出处，即所谓肝门的处理必须确实细致，一旦撕裂，可致大出血。其次是肝组织切面的渗血。手术中要保证静脉通路，维持血容量。右半肝或右三叶肝切除常需要胸腹联合切口，渗血多，体腔暴露面积广，同时病人原先肝功能已受损，已有营养和代谢障碍等，麻醉中尤应多方面注意： （一）呼吸管理 胸腹联合切口时，应注意反常呼吸和纵隔摆动，如遇呼吸急促，脉快速，应考虑是否有反常呼吸、纵隔摆动或者肺全部萎陷。要防止缺氧和二氧化碳蓄积，随时注意肺扩张情况。其它如关好胸腔后及时安置水封瓶：以利病人呼吸；呼吸循环尚未稳定前，不宜过早拔去气管导管。要及时采取保肝、保肾等措施。 （二）补充血容量 因为术中出血多，术前应充分作好输血准备。补血要及时，必要时多路输血，但应尽量避免短时间快速输入大量库存冷血。切除肿瘤时要注意搬动肝脏可引起对下腔静脉的压迫或扭折以及肝脏切面大量渗血所致的严重低血压。在切除肝叶前应适量补还失血量，使能于血压较好的情况下切肝，并密切注意血压变化。需要大量输血时，宜用新鲜血否则应注意防止酸中毒，及时加给适量的碳酸氢钠或缓血酸胺。同时补充钙剂。心率过快时，给毛地黄。 （三）防治气栓 肝静脉进入下腔静脉处一旦撕裂不但引起大出血且可发生气栓，故应随时听心音。当大量气泡进入右心，心前区还可听到“水沸音”，应立即通知术者检查处理，缝合裂口，同时做好各种抢救准备，积极进行抢救。 （四）注意保温 因体腔暴露面广，手术时间长，全麻下输入大量库存冷血，易致体温过低（特别在老年或冬季室温较低的情况下尤应注意）。如在切肝之前，体温己低至34℃以下应当先行复温，可于胸腔或腹腔内灌注热盐水，同时采用加温输血（在38℃水中加温至15～30min，血温至20℃左右即可，过高有溶血危险）。 四、巨大肝海绵状血管瘤病人麻醉 可以局限于半肝或波及肝脏的大部分。除上中半肝或右三叶或左叶肝切除手术麻醉中应注意的事项外，保证多条静脉通路并及时快速补血，使跟上失血速度，维持血压，尤为重要。除较小而比较局限的血管瘤外，对巨大肝海绵状血管瘤切除术，第二军医大学附属东方肝胆外科医院都行硬膜外阻滞复合全麻，有关麻醉方案如下。 （1） 术前用药和术前准备 1． 术前用药 杜冷丁25～50mg和东莨菪碱0.3mg肌注。 2． 麻醉前准备 插入保留导尿管，置入右颈内静脉导管测定中心静脉压，左桡 动脉穿刺测直接动脉压，保证静脉输血通畅。 （2） 麻醉诱导和维持 1． 麻醉诱导 因腹部膨隆，横隔上抬影响呼吸，有时主张作清醒插管，1%地卡因30mg，分二次经环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉。插管后静注2.5％硫喷妥钠，用量不超过0.25g。阿曲库铵25mg静注，控制呼吸。 2． 麻醉维持 硬膜外0.5％布比卡因及吸人1%异氟烷维持麻醉。 （3） 并发症的处理 1． 出血性休克 即使无大血管撕裂出血，创面渗血亦较多。应测定中心静脉压、尿量和失血等，遇有收缩压低于5.3kPa，应经静脉快速输血，20min后血压不见回升，即考虑动脉输血，后者一次量可用1000ml。第二军医大学附属东方肝胆外科医院遇见1例术中巨大肝海绵状血管瘤破裂大出血，肿瘤重15.5kg，血压很快不能测得，经动脉输血1200ml，并由二路静脉快速输血，得以保持血压于较高水平；收缩压13.3kPa以上。 2． 渗血不止 为防止渗血，每输3000ml血，给维生素K120mg，对羟基苄胺200mg，止血敏500mg或安络血10mg。每输血500ml，给葡萄糖酸钙1g。术中库血与新鲜血比例为3：1，争取做到2：1，肿瘤切除后，手术结束前，多用鲜血。 3． 心率失常 大量快速输注库血，因高钾、低钠、低温、枸缘酸等影响易致心率失常。甚至可引起心搏停止，术中心电图监测很重要。库血应加温后输注，同时随即补钙抗酸。 第二军医大学附属东方肝胆外科医院曾见1例快速输回自体血3000ml，血压反而下降至6.7kPa以下，其心电图提示ST段平坦、延长、有低钙表现，补给钙后，血压很快上升，心电图亦恢复正常。 4． 呃逆 有的病人可出现呃逆，可能与全麻太浅或横膈受到牵拉等有关。可用异丙嗪、苄胺唑啉或肌肉松弛药等，如果需要加深全麻，以给氯胺酮为好。 5． 栓塞 快速静脉输血或动脉输血，均应防止气栓。输自体血应过滤2次而后才能输注。 五、肝脏外伤的麻醉 在腹部创伤病人中，肝脏是常见的受损器官，肝外伤可分为穿透性伤和钝性伤。肝外伤病人中，2/3有其它器官的损伤，穿透伤常由子弹或刀等刺破肝实质或肝血管引起，且常伴有小肠、结肠、肠系膜和肺的损伤。钝性伤常由于上腹部或肋下缘遭受直接打击所致，常伴有颅脑伤、脾破裂、胸部创伤等。肝损伤的范围，从小到包膜下血肿至整叶的星状破裂。 肝外伤病人的抢救应在事故现场即开始复苏、开放气道、抗休克、输注胶体液，当肝损伤较严重时，病人在到达医院前即死亡。大约5%的病人到达医院后，在手术前由于缺血而死亡。但在出血控制后，即使肝脏严重损伤，仍可维持生命。早期死亡率与损伤严重程度和出血性休克持续时间相关，尤其在抢救创伤和钝性伤的病人中更是。后期死亡率也和有无休克及持续时间相关，可导致MOSF和脓毒血症。 肝脏损伤麻醉管理最重要的是如何维持血容量。但是病人的相关病情也应注意，如基础疾病、药物治疗、药物过敏、其它损伤。每个创伤中心的创伤手术间都应按表67-7配备较为齐全的抢救复苏设备。并按表67-8所列的顺序处理病人，气管插管可提供充分的氧供对病人非常重要。静脉通道宜选在横膈上，因下腔静脉可能在出血或在术中因止血而阻断。术中常需在上肢、颈部或锁骨下开放几条大静脉，以备快速输血输液，尽早补足血容量。 表67-7　 创伤手术室配置 带有呼吸机和压缩空气的麻醉机 生命体征监护仪 脉搏氧饱和度仪 心输出量仪 混合静脉血氧饱和度仪 吸入气湿化器 除颤仪 复苏车 快速输血装置或带有加热器的血泵 自体血回输系统 电热毯 实验室检验设备如血气分析仪 二氧化碳浓度监测仪 表67-8　 肝外伤病人麻醉复苏顺序 生命体征监测：血压、ECG、SPO2 开放静脉通道 血型交叉、Hct、血常规检查 输血 动脉置管和血气分析 必要时给麻醉药 体温和神经肌肉监测 尿管、中心静脉、肺动脉导管置管 麻醉诱导应选用对心血管系统抑制较轻的药物，如依托咪酯或氯胺酮。硫喷妥钠适用于血流动力学稳定及无低血容量表现的病人。麻醉诱导后，所有麻醉用药，即使在小剂量下也可能对病人产生不良作用，应缓慢滴注。病人常无法耐受吸入麻醉药。麻醉主要依赖于镇痛剂、肌松剂及催眠类药物等。应避免使用N2O，减少肠腔充气膨胀和抑制心肌，以提高吸入氧浓度。对血流动力学不稳定的病人，浅麻醉会出现术中苏醒。 在行有创置管测动脉压时，因术中可能阻断腹主动脉，应避免股动脉测压；其它监测包括心电图、体温、脉搏血氧饱合度、尿量、CVP。病人度过危险期后，尤其有心脏疾患的病人或疑有心肌挫伤的病人，需行肺动脉置管监测。 输血中，在等待用血时，宜给予热晶体液以维持正常血容量。如果失血过多，而同型血无法获得，可给以未交叉配型的“O”型Rh-血。用晶、胶体液和血液制品行液体置换则必须在HCT、心脏负荷压、心排血量、尿量及凝血状态的连续监测下进行。液体管理与肝切除病人类似。凝血试验可指导新鲜冰冻血浆及血小板的输注。如无法进行该试验，血小板输注量应维持血小板计数在50000/mm3以上，并且由于血液稀释及肝脏代谢产物减少，在大量输血时应常规应用新鲜冰冻血浆。快速输液系统对血液加温、血液制品的快速输注是有益的。 自体血回输装置的应用也是一个进步，尤其在血库未准备好大量输血时。血液从手术野吸引入贮血瓶后可获得并加入抗凝物质。收集的血用生理盐水或平衡液冲洗，离心至HCT为40%，再输注至病人体内。该技术的优点是避免了高血容量，减少了输血相关疾病的传播及免疫不相容的风险，同时输注新鲜红细胞没有因贮存引起的红细胞损害。总之，该系统提供了一个安全有效的红细胞环境。自体血回输的指征包括无法交叉配型、无法获得血制品以及宗教信仰阻止异体输血，其缺点包括失血和输血间有延迟，以及潜在的肠内容物污染（如腹部穿透伤后）回输至病人体内的血液不含有凝血因子。因此，可能发生凝血功能紊乱，但这并非自体血回输的直接结果。在进行急诊手术的多发伤病人，未经冲洗及离心的自体血回输并未出现明显并发症。 六、肝包虫病及肝脓肿 肝包虫病在我国西北地区多见，囊肿可以继发细菌感染或穿人腹腔形成子囊等。要考虑有无并发肺、脑或肾囊肿。肝包虫病需行内囊摘除术者应先将囊液抽吸干净，而后注入10％甲醛溶液。遇有突然破裂导致过敏性休克，应立即加以处理。 至于肝脓肿可由于胆管炎上行或菌血症细菌通过门静脉或肝动脉侵犯肝脏所致，治疗包括抗菌素和手术引流；阿米巴脓肿多为单个，好发于肝右叶上部，可继发细菌感染或脓肿穿破侵入膈下或肝下间隙，亦可上升至胸部形成胸、肺脓肿、肝支气管瘘。手术麻醉视不同情况而定。一般均可在持续硬脊膜外阻滞下完成手术，也可选用全麻。 七、常温下肝血流阻断切肝术 肝脏血管丰富，组织脆嫩，术中容易出血，如肝瘤侵犯肝门区，肝静脉、下腔静脉常因出血问题不能解决而放弃手术治疗。全肝血流阻断即在切肝手术时腹主动脉、肝下腔静脉、肝上下腔静脉和肝十二指肠韧带全部阻断，从而使肝脏处于无血状态，可以达到比较理想的止血。为了延长阻断时间，有人加用低温灌注法，因而也带来技术上生化上一系列问题。常温下阻断时间不宜过长，但已能完成常规方法难以实现的复杂的肝切除术。 和常规方法术中所见的主要不同点，阻断和开放阻断大血管时都会引起暂时性血压波动，特别在阻断腹主动脉时血压会剧升，而开放腹主动脉时血压又会剧降，除了可以适当应用降压药和升压药外，宜在操作方法上加以注意，如对腹主动脉和下腔静脉，采用同时阻断和同时开放，阻断时采用逐步束紧，开放时也是逐步松开（两者均在3～4min左右），血压波动就可大大减少。在麻醉处理上同一般肝切除术。为了防止可能发生的血压急剧波动，可将间羟胺10mg与苄胺唑啉10mg分别稀释成10ml以备必要时缓慢静注。碳酸氢钠的应用当与阻断时间以30min为宜。临床上阻断时间为15～25min，一般给5％碳酸氢钠200～250ml已够，术后生理、生化和血凝等方面改变很少，对肝、肾功能虽有轻度影响，但很快即恢复。 八、严重肝功能衰竭病人的麻醉 这类病人的手术都属抢救性质，肝功能衰竭原因为病毒感染，酒精或药物中毒，有统计总死亡率可高达78％，如已发生深昏迷则生存率仅为17.6%，麻醉时要注意：①昏迷病人对中枢神经系统抑制特别敏感，要小心应用和减量；②吸入麻醉药比较容易回逆，但要注意病人对麻醉的耐受性差，心血管系统易受抑制，能用局麻当为安全；③木呆或昏迷病人，特别是肠道出血者有误吸的危险，宜先插入气管导管而后给予麻醉药；④大量出血和凝血障碍均使病情复杂化，应有动脉压、中心静脉压及尿量等监护，保证静脉通路，及时补充血容量，当尽量采用新鲜血；⑤这类病人常有肾功能减退（肝肾综合症），如肝、肾均存在问题，用药非常危险，尤应加倍注意；⑥术后需继续抢救，故气管导管不应过早拔去，继续给氧或机械呼吸。 九、门腔静脉分流术 门脉高压的病因可以分为肝前性（门脉血栓的形成或先天性门脉闭锁或狭窄）、肝性（肝硬化或肝纤维化）以及肝后性（肝静脉血栓形成、Budd-Chiari综合症或中心静脉压增加。门脉高压可以造成侧支循环的形成和食管静脉曲张和痔静脉曲张。这会导致两个主要的临床问题：通过侧支增加的血流可以使这些血管破裂，造成胃肠出血；存在于肝静脉血中的毒素不能通过肝脏解毒，造成肝性脑病、食管静脉曲张可以导致大量出血，死亡率达50%。这不仅是因为严重的失血，而且因为肝功不全和其它系统疾病，门脉高压的其它问题包括腹水和脾肿大。 食管静脉曲张引起大量出血的紧急治疗包括输血和静脉滴注垂体加压素以及三腔管气囊压迫，垂体加压素通过收缩内脏血管来减少内脏血流量，因此也减少了通过侧支循环的血流，其它的治疗还包括内窥镜硬化疗法，现在这种疗法比外科手术治疗更为常用。因为关系到高发病率和高死亡率，所以只有在保守治疗失败时才应用紧急手术（门腔静脉分流术或食管纤维包扎术）。预防食管出血的复发包括反复应用内窥镜硬化疗法，有要主张用β-受体阻滞剂（如心得安）以减少心排量，内脏循环以及门脉高压。尽管心得安能降低门脉压力。但它是否能降低静脉曲张出血的发生率还不十分清楚。而且副作用较大，现已不太主张应用。若反复应用硬化剂不能阻止食管静脉曲张出血，必须应用门脉静脉分流术来治疗。 门腔静脉分流术的基本原理是通过减少门脉的压力来减少食管静脉曲张出血的风险。然而，门腔静脉分流术后导致的肝血流量减少可以造成肝功能的进一步损害和肝性脑病进一步发展。如肝功不全病人，只能通过肝脏移植来治疗。 紧急门腔静脉分流术对控制食管出血具有很好的疗效。但存活的可能性取决于肝病的程度，肝功不全的病人围手术期死亡率高达50%。行选择性门腔静脉分流术的病人的存活率则要更高一些。门腔静脉分流术可以分为以下两种类型：选择性与非选择性门腔静脉分流术。非选择性分流术可将门脉血流全部从肝脏中分流，而选择性分流术则可使肝脏保留一部分血流。非选择性分流术包括：门腔静脉侧侧分流术、端侧分流术、肠腔静脉分流术和脾肾静脉分流术，选择性分流术包括冠腔静脉分流术和远端脾肾静脉分流术。 门脉系统分流术后肝性脑病发病率为5-10%。非选择性分流术后肝性脑病发病率比远端脾静脉分流术后肝性脑病的发病率要高。肝性脑病病因主要取决于血液分流量，这阻止了毒性物质的清除。远端脾静脉分流术较好地保护了肝脏的血液灌注和肝功能。 术后评估应包括肝功能的决定因素（胆红素水平、转氨酶和血清白蛋白等），心功能也应评估，因许多有酒精性肝硬化的病人会发生酒精性心肌病，在进行紧急门腔分流术前，许多病人静滴了垂体加压素，因此静脉血压显著提高。这些病人中，同时应给予血管舒张剂（如硝普钠）治疗，血管舒张剂可不影响垂体后叶素对内脏循环的作用的情况下对血压进行控制。但当停用垂体加压素后，由于外围血管的舒张可以导致动脉血压的急剧下降。 术中监测包括桡动脉置管，以用于监测动脉血压及血液采样，CVP用于监测血容量，桡动脉置管肺动脉导管用于心脏病患者的监测。麻醉诱导可用硫喷妥钠或氯胺酮、琥珀胆碱进行气管插管。麻醉维持通常用异氟烷和O2混合气体，加以肌松剂（维库溴铵、阿曲库铵等）和镇痛药。肌松剂的应用宜在外周神经刺激器的监测下进行。所有的用药都应慎重，因肝病患者的肝脏清除率是降低的。 麻醉管理的细节与肝脏切除术和肝脏创伤手术的麻醉管理相似。 （俞卫锋） 参考文献 1. 孙宏训主编．肝脏病学． 第1版． 南京：江苏科学技术出版社，1990，142~143 2. 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