糖尿病足外科治疗策略

糖尿病足治疗的策略第一部分，糖尿病足的概念一、糖尿病下肢缺血的特点（1）发病率高：至少1个亿糖尿病患者,而且每年以120万人增加；下肢动脉硬化病变发生率至少在10-50%----北京5所医院糖尿病中心研究结果：有下肢动脉病变者占90.8%，其中重度以上者占43.3%。（2）致残率高：截肢。（3）致死率高：经常死于心脏或者脑血管意外，有时也可死于全身感染导致多脏器功能衰竭。（4）治愈率低：目前几乎不可能治愈。 *二、几个重要概念（1）1、糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别：前者主要包括2种情况：即下肢动脉粥样硬化和动脉中层硬化。因此，二者并没有本质区别。即两者都存在两个现象，一是有糖尿病，其二是动脉硬化。只不过哪个病变在先，哪个病变在后而异。动脉硬化是脂代谢紊乱的结果之一，如果合并糖尿病糖代谢紊乱，自然会加重动脉硬化的病变。几个重要概念（2）2、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变；三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足几个重要概念（3） “糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同时出现了下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的前后，只要具备这二个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似，不过前者症状与体征更严重。 主要表现：早期缺血症状：足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损：主要包括足部溃疡者（甚至溃疡伴感染），足部部分组织坏疽者（坏死且伴有感染）。 从这里我们比较清楚地认识到，二者之间的区别和联系。三、糖尿病患者的动脉硬化的特点与非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更为常见2、发病年龄更小3、没有性别的差异4、多个节段发生病变5、病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及？？）---摘自糖尿病足国际临床指南糖尿病足的预后 意大利一个科研小组对1107例糖尿病性下肢缺血患者进行为期8年的前瞻性研究（多中心）表明：最终的结局是：溃疡、截肢和死亡第二部分，糖尿病足的治疗一、糖尿病足患者治疗的目的？1、促进创面的愈合；2、缓解症状；3、改善生活质量，并延续生命。三级不同的情况，要求也逐渐提高。二、医生的对策-综合治疗1、改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗-六环2、我们提出：在六环基础上加上（1）控制病因：如降压、降脂和戒烟；（2）截肢（截趾）所以要强调内外科多学科的综合治疗治疗的措施与内科治疗有关的措施（1）调整全身的营养状况，包括贫血的纠正，血糖的控制，血脂和血压的控制---有专题；（2）心理辅导—欠缺；（3）健康教育：戒烟、改掉不良习惯—合理休息。与外科治疗有关的措施（1）下肢动脉血流的重建-重中之重（2）局部的清创与其他辅助治疗—已经有专题（3）截肢三、为什么血供重建是关键，而不是截肢治疗？1、截肢患者的生活质量下降，心理问题需要解决，家庭负担加重2、如果是主髂动脉闭塞者，膝上截肢的创面愈合欠佳*3、对于某些患者截肢就预示着死亡4、血流重建就可以达到良好的创面愈合和生活质量改善的目的下肢血供的重建目的是避免截肢或降低截肢的平面,从而可以达到提高病人生活质量，延续生命的目的下肢血供的重建方法1、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。2、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。下肢血供的重建的策略（1）1、大动脉（腹主动脉、髂动脉）病变：（1）血管腔内介入或动脉旁路移植或二者同时应用、或者腹腔镜下动脉旁路移植。（2）具体可根据患者身体状况和经济状况选择。A)患者体质良好，年纪较轻（<70岁），可选用动脉旁路移植或介入治疗，也可杂交手术，即介入和动脉旁路移植同时应用；B)如果体质弱，年龄大，同时又伴有其他疾病，可以选择介入治疗。（3）从目前的技术发展来看，介入技术应当成为首选。腹腔镜下动脉旁路移植作为新技术，虽然具有动脉旁路移植和腔内介入优点，由于技术要求高，目前没有得到推广大动脉病变处理----举例1、动脉旁路移植2、动脉腔内技术例2，通过双股动脉入路采用King技术----球囊和支架策略（2）中等血管（股、腘动脉）病变下肢血供的重建的：（1）如果患者体质好，可以行动脉旁路移植；也可以采用动脉腔内技术或二者同时应用-杂交技术；也可以采用自体干细胞移植。（2）如果体质弱，首选介入技术或者自体干细胞移植，不选动脉旁路移植。（3）目前我们的经验是无论体质好与差？均首选介入治疗。如果介入不能成功(>95%成功率)，体质好----动脉旁路移植；体质差无法耐受动脉旁路移植者可首选自体干细胞移植。（一）下肢股腘动脉腔内技术1、常规技术2、多点穿刺技术在下肢动脉复杂病变中的应用(3)multipointpuncture（二）动脉旁路移植技术（三）自体干细胞移植技术----后面详细讲解策略（3）小动脉（小腿动脉或足部动脉）病变：（1）可首选介入或动脉旁路移植或二者同时应用，或者自体干细胞移植。（2）与股动脉、腘动脉不同之处，可以首选自体干细胞移植，而且一般疗效比较好，尤其是骨髓动脉刺激后的骨髓干细胞移植，疗效更好。（一）下肢远端动脉旁路移植1下肢远端动脉旁路移植术后随访（二）膝下病变的腔内技术1、常规腔内技术2、下肢动脉旁路移植术后桥血管远端病变的处理Pre-operativePost-operative3、逆行穿刺技术的应用已经在膝下动脉病变介入技巧中详细阐述。（三）自体干细胞移植下肢远端没有流出道动脉自体干细胞移植的种类1、直接进行穿刺抽取骨髓血----骨髓血干细胞移植2、通过动员骨髓干细胞进入外周血-外周血干细胞移植3、动员后的在抽取骨髓血-----改良后的骨髓血干细胞移植 前一种方法直接，简便，但需要进行骨髓穿刺的有创操作，获得的干细胞量少； 而后一种方法通过细胞分离机与肢体血管连通可以从外周血中一次获得大量干细胞。 改良后的骨髓血干细胞移植综合了上述2种类型的优点，克服了其缺点。 INTRAMUSCULARINTRA-ARTERIAL*2003年3月4日我们在国内首先成功地采用自体骨髓干细胞治疗糖尿病下肢缺血 ------中国实用外科杂志,2003；11：670。*Beforeoperation4weeksafteroperation→→术后4周术后8周术前*中期疗效也得到了肯定瞧！我的脚没事，因为我有干细胞保驾小结（1）一、糖尿病性下肢缺血的临床特点：三高一低1、发病率高2、致残率高3、致死率高4、治愈率低小结（2）二、诊断容易三、治疗困难四、预后较差小结（3）五、治疗原则（1）大中小动脉病变：动脉旁路移植、介入和干细胞移植治疗；（2）微循环病变：药物治疗；六、足部创面的处理：在血液供应的基础上加强局清创、换药；必要时可以截肢（趾）---截肢平面的预测也是非常有讲究；七、抗感染治疗：尽管在缺血情况下，抗生素的效果不太理想，但是有研究发现使用抗生素比不使用者，统计学上在保肢方面有明显差异。谢谢！*****