单纯疱疹病毒脑炎诊疗指南

单纯疱疹病毒脑炎诊疗指南单纯疱疹病毒（Herpessimplexvirus,HSV）有两种血清型﹕HSV-1和HSV-2.单纯疱疹病毒脑炎由HSV-1引起，HSV-2则引起生殖器疱疹和新生儿疱疹。HSV-1经呼吸道或唾液接触传染。人群中HSV-1感染很普遍，15岁人群中大约有百分之50有HSV-1型病毒抗体，百分之50～90百分之成年人也可检测到抗体。病人和病毒携带者是传染源。初次感染通常发生在儿童或青春期，机体可产生特异性抗体，但不能彻底清除病毒，病毒可长期潜伏在患者体内，主要在三叉神经节。人体受到某种非特异的刺激可使潜伏的病毒激活，病毒在体内扩散而致病。一部分患者在原发性感染时也可发生HSV-1病毒脑炎在临床上亦称为出血坏死性脑炎或急性包涵性脑炎，是最凶险的病毒性脑炎之一。【临床现】1.发病年龄本病可发生在任何年龄，但以10岁以下儿童和20～30岁青年最常见。2.发病季节散发，没有季节性。3.症状急性起病，常见的表现为发热，头痛，恶心，呕吐，抽搐，部分患者出现局灶型神经系统症状，如偏瘫等。精神异常包括意识模糊，人格改变，定向力障碍，记忆减退，幻觉和失语等。症状可在数小时至数天内进行性加重，出现意识障碍和昏迷。严重可致死亡。少数患者亚急性或慢性起病，症状持续数月不等。4.神经系统体征患者除发热外，可见意识障碍，失语，自主神经功能失常，共济失调，偏瘫，颅神经功能障碍及视乳头水肿等。【辅助检查】1.血常规白细胞计数轻中度升高，以中性粒细胞为主。2.腰穿检查脑脊液压力可升高，细胞数增加，感染早期以中性粒细胞为主，后期则淋巴细胞占优。蛋白含量升高，糖多为正常，偶可见降低，氯化物正常。少数患者在疾病的初期脑脊液检查正常。LgG可升高。3.免疫学检查发病后1周脑脊液中疱疹病毒抗体滴度升高。脑脊液中疱疹病毒抗体升高有重要诊断价值，但脑脊液中疱疹病毒抗体升高有重要诊断价值，但脑脊液中疱疹病毒抗体阳性可持续较长时间，对指导疾病治疗作用有限。血清中疱疹病毒中和抗体滴度增高4倍以上具有回顾性诊断价值。4.脑电图表现为弥漫性慢波，或额颞区局灶性Q波、O波，或高度弥漫的高波幅Q﹑0波，伴阵发性发放，偶见同步节律或三相波。5.影像学检查头CT可见脑内低密度病灶，有占位效应，部分病例可显示点状出血灶。造影剂检查可见病灶增强，但在疾病早期，头CT检查可正常。头颅MRI检查优于CT，常表现为一侧颞叶底面、内侧面等部位长T1长T2信号，伴明显的占位效应，注射造影剂后病灶呈弥漫性或脑回状增强。HSV-1病毒脑炎病灶以颞叶分布最常见，其次为额叶，偶见于枕叶，病变部位多不对称或病变程度轻重不一。6.病理检查某些患者诊断需要行脑活检来明确。脑活检是诊断单纯疱疹病毒脑炎最可靠的方法。【诊断】根据急性起病的病史，青状年发病，出现抽搐、偏瘫、失语、幻觉和意识障碍等神经精神症状体征，脑脊液细胞数增多，脑电图呈弥漫性异常和头颅CT、MRI上病灶较特征的分布，结合免疫学检查，可做出临床诊断，脑活检有助于确诊。【鉴别诊断】1.流行性乙型脑炎可出现高热、抽搐和意识障碍等表现，但其发病有明显的季节性，头颅CT、MRI上病灶无特征性分部，血清和脑脊液乙型脑炎病毒抗体阳性有助于鉴别。2.其他疱疹病毒脑炎借助血清脑脊液免疫学检查和病原学分离技术可鉴别不同的疱疹病毒性脑炎。3.急性炎性脱髓鞘性脑病临床上也可出现发热、偏瘫、意识障碍等，但脑脊液细胞学多正常，血、脑脊液中病毒抗体阴性，影像学上正常或散在脑白质脱髓鞘改变。【治疗】1.抗病毒治疗阿昔洛韦，500mg或10mg/kg,静滴q8h，10～14天为一疗程。不良反应较小。偶见意识障碍、幻觉、震颤和共济失调等，大剂量使用时可造成可逆行肾功能损害。2.皮质类固醇激素地塞米松10～20mg/d，氢化考的松100～300/d，对减轻脑水肿有帮助。3.甘露醇颅内压增高时，可予甘露醇脱水。250ml，每日三至四次。注意监测肾功能。4.抗癫痫治疗癫痫发作时可选用卡马西平、丙戊酸钠等。5.对症治疗高热时予降温支持治疗。重症患者收入监护病房。注意避免长期卧床患者出现各种并发症，可根据病情进行物理康复治疗。