宫颈原位癌诊断及治疗的新进展[1]

文章编号 : 1001 - 5949 (2008) 01 - 0090 - 02 ·综　述· 宫颈原位癌诊断及治疗的新进展 谭 　丹 1 ,张雪玉 2 　　[关键词 ]　原位癌 ;宫颈 ;肿瘤 　　[中图分类号 ]　R737. 33　　[文献标识码 ]　A 　　随着宫颈上皮内瘤样病变诊断率的提高 ,宫颈原位癌 ( carcinoma in situ, C IS)在临床上也愈来愈常见。国外发现 宫颈癌的病例多为早期 ,而国内的晚期病变居多 [ 1 ] ,究其原 因是多方面的。国外 C IS筛查已经有完整的一套体系 ,国内 尚缺乏。因此 ,选择正确合理的 C IS筛查和治疗方法是非常 重要的。 1　宫颈原位癌的临床表现 宫颈原位癌一般无临床症状 ,有时也可表现为白带增多、 白带带血、接触性出血 ,检查时可表现为宫颈肥大、充血、糜 烂、息肉等。也可表现宫颈光滑 ,所以单凭肉眼观察是无法诊 断的 ,至少在医生中应该引起高度重视 ,加强医护人员的宣 教。我们应该大力推动宫颈癌的普查工作 ,对一定年龄群的 妇女都进行早期筛查 [ 2 ] ,在无症状、体征的时候诊断 C IS, 就 从以下几个方面来提高 C IS的诊断率。 1. 1　子宫颈脱落细胞学检查 1. 1. 1 　巴氏涂片 ( pap smear) :由 Papnicolaca 和 Traut 于 1941年首次应用于诊断宫颈癌 ,在宫颈上轻轻刮取一些细 胞 ,用这些宫颈脱落细胞筛查宫颈癌 ,长期的临床实验证明此 法简便易行 ,经济有效 ,可重复性强 ,仍然是目前防癌普查的 重要措施 ,但此法有一定局限性 ,其准确率为 67% - 92. 6% , 差异很大 ,假阴性率 10% - 35% ;因为直接刮取细胞涂片 ,常 造成涂片厚薄不一 ,血液、黏液、杂质遮盖了细胞 ,观察背景混 浊 ,病理科医师不易辨认 ,易造成漏诊或误诊 ,称其为传统的 巴氏涂片 ,但国内大多数医院仍然采用此法。 1. 1. 2　20世纪 90年代后 ,细胞病理学领域又有很多突破 性进展 ,采用特制的毛刷刷取宫颈及阴道的细胞 ,把细胞冲洗 到盛有特殊保存液的小瓶中 ,使细胞更好更多地释放到液体 中 ,去除杂质 ,涂片的细胞均匀 ,形态不被破坏 ,背景干净 ,这 样就能清晰准确的观察细胞 ,减少漏诊和误诊率 [ 3 ]。①CCT, 计算机辅助细胞学检测系统 ,采用人工智能电脑扫描自动读 片、初筛 ,最后由细胞学者作出诊断。②TCT,新柏氏薄层液 基细胞学 ,通过负压滤过膜、薄层制片 ,涂片清晰 ,细胞分布均 匀 ,阅片容易。TCT是细胞学制片上的重要创新。③Autocyte p rep全自动薄片细胞制片机 ,属液基细胞学的一种涂片由电 脑自动扫描图像分析设备进行电脑阅片和初筛。此新制片机 地使用也是细胞学制片方面的重要改革。TBS回报方式 :其 核心是采用描述性诊断和标本满意度的评估 ,并引入了一些 新概念 ,如 ASCUS (A typ ical sguamous cellsof uncertain signifi2 cance) ,表示阴道和 (或 )宫颈细胞中有未明确诊断意义的不 典型鳞状上皮细胞。SIL ( Squamous intraep ithelial lesion)表示 宫颈鳞状上皮内病变、低度鳞状上皮内病变 (LSIL )、高度鳞 状上皮内病变 (HSIL )、鳞状上皮细胞癌和腺癌 ( SCC)。如 发现 ASCUS,应重复取标本进一步检查 ,并定期随访。目前 , 　[作者单位 ]1. 宁夏医学院 ,宁夏 银川 750001 2. 宁夏医学院附属医院 ,宁夏 银川 750004 　[通讯作者 ]张雪玉 新的报告方式 TBS正逐渐替代沿用至今的传统回报方式 : “巴氏五级分类法 ”。上面 3种细胞学技术的改进促进了 TBS 的实施 ,提高了细胞学诊断水平。 1. 2　人乳头瘤病毒 (HPV )病原学诊断 [ 4 ] :几乎所有 的宫颈癌标本中可检出 HPV DNA, HPV阴性者几乎无罹子 宫颈癌之忧。高危型人乳头瘤病毒的持续感染能够引发宫颈 癌 ,其中主要的 13种高危型 HPV (HPV16、18、31、33、35、39、 45、51、52、56、58、59、68)占 98%以上。HPV对子宫颈高度病 变筛查的敏感性可达 80% - 100% ,特异性达 98% ,阴性预 测值几乎是 100%。 1. 3　阴道镜检查 : 20世纪 80年代以来阴道镜不仅是一种 检查方法 ,也与细胞学、组织学和电子显微镜等密切相关 ,同 时促进了相互发展。阴道镜与上述联合应用 ,对宫颈原位癌 形态学、基础研究作出了贡献 ,同样阴道镜在诊断早期宫颈癌 和辨别肿瘤或炎症有助 ,又因为阴道镜可以看到上皮变化的 位置和范围 ,对宫颈上皮内瘤样病变的治疗也有特殊价值。 阴道镜照相技术或计算机图像储存对宫颈病变的追踪观察也 十分有助。 1. 4　子宫颈组织病理学检查 :子宫颈癌的诊断依赖于 组织病理学检查结果 ,由于子宫颈癌发生的多中心性 ,诊断结 果正确与否关键在于活检时能否获取子宫颈病变程度最严重 的部位。多点取材、碘试验下取材、阴道镜下取材、宫颈管诊 刮术 ( ECC)、子宫颈锥形切除、宫颈电热圈环切术 (LEEP, Loop electrosurgical excision p rocedure)等方法活检 ,可以提高 活检取材部位的准确性。其中阴道镜下取材活检是较好的选 择。除此以外 ,还应该注意活检取材应钳取足够大小组织及 达足够深度 ,当阴道细胞学反复阳性或可疑时 ,宫颈锥形切除 术和 LEEP取材活检范围大 ,确诊率高。 2　宫颈原位癌的治疗 宫颈原位癌的预后良好 ,淋巴转移率低。子宫颈原位癌 手术范围的选择 :原位癌常为多点发生 ,大部分累及宫颈半周 以上 ,故有术后升级为 Ia或 Ib期宫颈浸润癌的可能性 ,临床 医生常扩大手术范围 ,从而造成过度治疗。文献报道原位癌 的手术范围从锥切到扩大的全子宫切除均有 ,原位癌的手术 范围及方法一直是个研究热点。但基本原则是尽可能切除病 灶而又最大限度地减少复发 ,尤其是对年轻患者将来生殖功 能的影响。因此 ,目前主张对宫颈原位癌的治疗个体化 ,全面 考虑原位癌的病变范围、患者的年龄、生育愿望和健康状况。 2. 1　我们认为对年轻有生育要求的原位癌并有随访条件者 , 可采用激光、宫颈锥形切除术、宫颈电热圈环切术 (LEEP)等 保守治疗。随着人们对生活质量要求的提高 ,一方面为了满 足生育要求 ,另一方面 ,为了维持内分泌调节及性生活 ,大部 分患者日趋应用保守治疗。 2. 1. 1　激光治疗 [ 6 ] : 1976 年 Anderson首次报道激光治疗宫 颈上皮内瘤变。其作用原理 :利用激光对病变组织的热效应、 ·09· 宁夏医学杂志 2008年 1月第 30卷第 1期　N ingxia Med J, Jan12008, Vol 30, No. 1 光化学效应、压力效应及高度定向性的特点 ,切割病变的组 织 ,使病灶边缘凝固、碳化、汽化、结痂 ,脱痂后新生的鳞状上 皮覆盖创面。其优点是使用方便 ,治疗后无结痂 ,不影响生 育 ; 其汽化作用使此方法能在阴道镜下对大病灶进行精确的 切除 ,减少盲切 ,效果理想 ,愈合时间与其他方法相同 ( 3 - 4 周 )。缺点是花费较高 ,操作时烟雾较大 ,操作者需保护眼 睛 ; 操作过程中因有疼痛感 ,所以需作宫颈穹窿处局部麻醉。 技术操作要求较高 ,需要培训后才可掌握。组织碳化程度 > 30 % ,影响病理诊断 ,尤其是对微小浸润癌的诊断 ,极易漏 诊。宫颈病变扩展到外口的边缘或宫颈病变宽度 > 25 mm 者不宜使用此方法。 2. 1. 2　宫颈锥形切除术 (简称宫颈锥切 )是早期宫颈癌传统 可靠的诊断和治疗方法 ,在阴道镜广泛应用前 ,多数细胞学异 常者均采用锥切术 ,对所取组织连续切片进行病理检查以明 确诊断。由于年轻妇女中原位癌发病增多 , 可以推测宫颈锥 切术在 C IS的治疗中仍有一定地位。但是其缺点是继发性出 血率较高 ,感染、宫颈狭窄、宫颈内口松弛的发生率均较高 ,故 没有普遍开展。 2. 1. 3　宫颈电热圈环切术 (LEEP) : LEEP是 1981年法国 Cartier首次报道的 ,上世纪 90年代开始广泛应用的。它通过 圆形电极切除宫颈组织 ,方形和三角形电极切除宫颈管组织 , 由电极尖端产生 3. 8 MHz的超高频电波 ,在接触身体组织瞬 间 ,由组织本身产生阻抗 ,吸收此电波产生高热 ,来完成各种 切割止血等手术目的 [ 7 ]。用 LEEP术治疗的优点 : (1)可以达 到传统电刀达不到的非常精细的手术效果 ,而且切除组织面 积大 ,较术前活检取材全面 ,疏漏明显减少 ,对宫颈疾病的确 诊 ,尤其是宫颈癌的早期诊断方面有重要的临床价值。 ( 2) 对邻近组织伤害小 ,很少发生传统电刀的组织拉扯、碳化的现 象 ;约 2 /3的病人可以得到不影响病理检查的完好的组织标 本 ,手术后宫颈可恢复正常的鳞柱交界 , 便于用阴道镜、宫 颈细胞学及病理学检查随诊。 (3)病人无需住院 ,痛苦小 ,可 接受性强。 ( 4)术后宫颈外形恢复自然状态 ,光滑无疤痕。 (5)手术操作简单容易掌握 ,平均手术时间短。 (6)手术并发 症少 (出血和感染 )。 (7)国内外最新研究表明 , LEEP术能切 除病灶 ,清除 HPV对宫颈组织的感染 ,降低了发生 C IN 及宫 颈癌的危险性 [ 8 ]。尽管对于 LEEP治疗宫颈原位癌上分歧较 大 ,但是由于保留了子宫 ,从而保留了女性生育功能 ,保持盆 底组织结构的完整性 ,维持内分泌水平和性生活 ,提高了患者 的生活质量 ,其治疗效果已为广大学者所认可 [ 9 ]。吴玉梅等 人报道 6例有生育要求的年轻原位癌患者行宫颈锥切术 ,随 访均在 5年以上 ,其中两例分别于术后 2 - 3年足月妊娠分 娩女婴 [ 10 ]。但是 LEEP切除边缘病变受累是宫颈上皮内瘤 变持续存在和复发的因素 ,因此 LEEP治疗宫颈原位癌 ,术前 在阴道镜下仔细观察病灶累及范围 ,确保切除边缘距离病变 > 5mm以减少术后复发。边缘阴性说明手术成功 ,但不意味 着病变不复发 ;而边缘阳性说明手术不满意 ,但也不意味着病 变持续存在。因此 ,术后随访 ,并定期随访是很重要的。 2. 1. 4　放射治疗 :凡有手术禁忌症或拒绝手术的原位癌患 者 ,可采用放射治疗 ,单纯腔内放疗即可。对累及阴道较广的 原位癌更为适宜。因原位癌属上皮内癌无淋巴结的转移 ,故 不需要盆腔体外照射 [ 11 ]。 2. 2　对无生育要求的宫颈原位癌常用而彻底的治疗方法有 两种 :全子宫切除术和次广泛性子宫切除术。吴玉梅等人报 道术后病理诊断为宫颈原位癌的 171例中 ,全子宫切除术 106例 ,阴道残端复发 3例 (2. 8 % ) , 而次广泛子宫切除术 59例无复发病例 ,经统计学处理 ,两种术式在复发方面比较 无显著性差异 ( P > 0. 05) [ 10 ]。鉴于术后复发部位均在阴道 残端 ,首次复发时间在术后 4个月 - 3年之内 ,而且仍为原位 癌 ,考虑癌灶残留的可能性大。因此 ,我们认为对无生育要求 的宫颈原位癌患者适当的切除范围应以全子宫切除术作为常 规的术式 ,同时切除阴道上段 1 - 2 cm 为宜。术后 5年之内 应严密观察并坚持长期随访 ,以防癌复发。 然而全子宫切除术的方法有经腹子宫全切术和阴式子宫 全切术。随着微创外科理念在妇产科领域的引入 , 阴式子宫 全切术日益受到妇产科学界的重视 [ 12 ]。阴式手术利用了女 性阴道这一生理特点 ,手术在阴道内操作 ,不需昂贵器械 ,创 伤小 ,疼痛轻 ,腹部无疤痕 ,无慢性腹痛 ,对盆腔脏器干扰少。 对于合并阴道前后壁膨出或子宫脱垂的患者 ,阴式更为适宜。 除此以外腹腔镜下子宫切除术是一种新的手术模式 ,也是妇 科腔镜手术的发展方向 ,如经腹腔镜鞘外子宫切除 (C ISH) 、 腹腔镜辅助下阴式子宫切除 (LAVH ) [ 13 ]。每种手术各有其 优缺点 ,与其他子宫切除术式相比 , LAVH 具有损伤小、恢复 快、住院时间短、术后无切口疼痛、并发症少、无腹壁瘢痕等优 点 ,且操作难度小 ,易于掌握。 [参考文献 ] [ 1 ]　Crum CP, Genest DR, KraneJF, et al. Subclassifying atyp ical squa2 mous cells in Thin - Prep cervical cytology correlateswith detection of high - risk human pap illomavirus DNA [ J ]. AmJ Clin Pathol, 1999, 112: 384. [ 2 ] 　Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. For the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda Sys2 tem: term inology for reporting results of cervical cytology [ J ]. JA2 MA, 2002 , 287: 2114. [ 3 ]　曹泽毅. 中华妇产科学 [M ]. 北京 :人民卫生出版社 , 2004. 2023 - 2024. [ 4 ]　凌斌. 子宫颈癌诊断与治疗的新进展 [ J ]. 中国实用妇科与产 科杂志 , 2007, 23 (1) : 23 - 25. [ 5 ]　顾美皎. 现代妇产科学 [M ]. 北京 :人民军医出版社 , 2002. 934. [ 6 ]　卞美璐. 宫颈上皮内瘤变的治疗 [ J ]. 医师进修杂志 , 2002, 25 (7) : 14 - 17. [ 7 ]　Gonzalez CD, Zahn CM, Reta MM, et al1Recurrence of dysp lasia af2 ter loop electrosurgical cxcisionp rocedureswith long - term follow - up [ J ]. Am J Obstet Gynecol , 2001 , 184 (3) : 315 - 321. [ 8 ]　Nagai N, et al. Human pap illomavirus DNA status after loop exci2 sion for cervical intraep ithelial neop lasia grade Ⅲ - A p rospective study[ J ]. Int J MolMed, 2004 , 13 (4) : 583 - 593. [ 9 ]　HuangLW , Huang JL. A comparison between loop electrosurgical ex2 cision p rocedure and cold knife conization for treatment of cervical dysp lasia: residual disease in a subsequent hysterectonmy specimen [ J ]. Gynecol Oncol , 2000 , 73 (1) : 12 - 15. [ 10 ] 吴玉梅 ,等. 子宫颈原位癌确诊与处理方式的探讨 [ J ]. 中国实 用妇科与产科杂志 , 2003, 19 (3) : 155 - 157. [ 11 ] 章文华. 宫颈上皮内瘤变的诊治和进展 [ J ]. 中国煤炭工业医学 杂志 , 1999, 2, (2) : 97 - 98. [ 12 ] 夏恩兰. 子宫切除术相关问题与思考 [ J ]. 中华妇产科杂志 , 2005, (40) : 649 - 651. [ 13 ] 李光仪 ,冯虹. 腹腔镜全子宫切除术式探讨 [ J ]. 中国实用妇科 与产科杂志 , 1999 , 15 (8) : 509. [收稿日期 ]2007 - 07 - 20　　[责任编辑 ]马兴忠 ·19·宁夏医学杂志 2008年 1月第 30卷第 1期　N ingxia Med J, Jan12008, Vol 30, No. 1