《消渴病》ppt课件

消渴主讲人：梁昊1定义2病因病机3诊断4临证要点定义消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮，多食，多尿，形体消瘦，或尿中有甜味为特征的一种疾病。阴精亏损1单纯的阴精亏损。例如脾胃虚弱不能消谷运化，临床特点神昏纳差便溏明显热像不突出，或没有热像。病机：饮食中水谷精微直趋于下，故小便甘而浊，全身肌肉失养以至日渐消瘦。脾胃虚弱不能为胃行精液故口渴多饮。治疗补益脾胃，方剂参苓白术散等健脾方药加减。脾胃虚弱日久若有湿浊蕴结应加祛湿化浊药，兼有淤血应活血化瘀。2单纯阳虚衰导致的消渴。肾阳虚衰，不能蒸腾气化，水精不布，口渴多饮。下焦不摄则多尿。临床特点尿量多浑浊如膏，腰膝酸软，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力。方药金匮肾气丸一类的方剂加减。2热邪导致的阴精亏虚1肺胃燥热型临床特点烦渴多饮消谷善饥尿混而黄大便干结舌红苔黄脉数。方药消渴方白虎人参汤加减。2消渴日久肾阴亏虚。虚火内生，上灼心肺则烦渴易饥，郁怒伤肝，肝郁化火，火热內燔，消烁津液。上犯于肺，中范脾胃，下犯于肾。以治肝脏为主兼以清火生津。3消渴失治，不知调摄即可百证变出。4临床痈疽，久治难愈者应考虑有本病的可能5有的患者三消症状不明显，中年以后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及病久伴有肺痨，水肿，中风，雀目等症应做血糖葡萄糖耐量试验，糖化血红蛋白等，有助于本病的诊断。6消渴日久多半有痰湿浊邪淤血津液亏虚等，应及时驱湿和活血化瘀治疗原则消渴病变脏腑主要在肺脾胃肾，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。本病的病机是阴虚为本，燥热为标。清热润燥，养阴清热为本病的治疗大法。《医学心悟.三消》：“治上消者，宜润其肺；治中消者，益清其胃，兼滋其肾；治下消者，益滋其肾，兼补其肺。”糖尿病属中医学"消渴"范畴,是一种全身性、慢性代谢性疾病。中医传统的观点把本证分为上、中、下三消,医家多从肺胃肾三焦论治,视为经典。然则,五脏六腑是一个密切相关的整体,中医学理论体系的特点就是:"整体观念"和"辨证论治"。五脏病变皆可致消渴病,非独责于肺胃肾。近年来,许多人突破了传统的"三消分治"的框架,提出了许多新的观点。从心论治:《素问·气厥论》云"心移寒于肠,肺消",认为上消的形成原因责于心。在治疗上,刘河间确立了消渴病的治则:"补肾水之虚而泻心阴热之实,除胃肠燥热之甚,济人身津液之衰"。至今,清热降火仍为治疗消渴病常用之法。所以,除了传统的"三消分治",我们更应该注意从肝肾心"三脏合治",这样才能更好的对付糖尿病这个顽疾。治疗消渴应谨守病机，随证治疗从脾论治:糖尿病的病机是脾虚,如果脾虚则引起胰分泌不足从而导致糖的代谢障碍,出现以血糖升高为标志的糖尿病。刘河间曾云"消渴者土湿之气衰也";陈修园认为消渴"以燥脾之药治之,水液上升,即口不渴矣"。从肝论治:《灵枢·本脏》指出:"肝脆则善病消瘅易伤":清代著名医家黄坤载《四圣心源·消渴》中指出:"消渴者,足厥阴之病也",明确了肝在消渴发病中的地位。后世医家根据自己的临床经验,分别从肝论治,取得了很好的疗效。消渴是一种涉及多脏多腑的疾病，病因病机复杂，以肺脾胃肾为主，不仅仅局限与这几脏几腑。临床疾病的发生具有随机性和多发性，不一定有固定的规律可循，临床上还有许多错综复杂的消渴，例如上热下寒型表里兼病型也有阴经和阳经同病型等等，因此消渴病的治疗应该以三消理论框架为基础，突破固定的理论框架。若消渴兼有外感，应用六经辨证合以脏腑辩证，有标着，表里分清主次先后论治，无表证者，以八钢辩证为主。分清表里寒热虚实，病在那些脏腑，有主次的论治。治疗消渴病的治疗不仅局限于几方几药。在临床治疗中应抓住病机和主要脉证来选择有代表性的方药随证治疗。消渴。中医治疗糖尿病则从《黄帝内经》开始积累了上千年的临床经验。在《内经》中有大量类似糖尿病的相关论述，主要以“消渴”或“消瘅”等病名出现。《内经》中有明确论述指出“消渴”与五脏均有密切关系，但是后世医家的论述则仁者见仁，智者见智。对于五脏与“消渴”病的关系，各有不同见解，其论述散见于历代医籍中。其中影响最大的当属“三消”理论，主要以肺、胃、肾对应上、中、下三消来解释“消渴”病的病机。与《内经》的论述有所不同。我们在临床的实践观察中也发现，用“三消”理论来指导治疗“消渴”病存在一些局限。而《内经》的“消渴”病理论，虽然历经了数千年时间的考验，却依然能够很好地指导临床实践。但是“消渴”病的相关论述在《内经》中却散见在诸多篇章中。而且相关的病名也有“消渴”“消瘅”“肺消”“鬲消”“脾瘅”“肾热病”“漏风”“风消”“消中”“食亦”“渴利”等十余个名称，这就给我们研读《内经》原著，发掘《内经》理论造成了一定的困难。所以有必要对《内经》的“消渴”病理论进行系统的整理，以便了解和学习《内经》“消渴”病理论，并将其与现行的“三消”理论进行对比，以期找出更符合于临床实际的理论规律，用于指导实践，提高临床疗效。病的理论与实践源远流长，中医有关“消渴”病的理论与实践源远流长，自《内经》中提出此病名以来，在临床实践中历代医家不断阐发，提出新的认识，理论结合临床，相互验证，在思考与实践的不断重复中逐渐发展。然而现行的“消渴”病治疗，多以“三消”理论为指导，即主要集中对肺、胃、肾为主的脏腑进行调治。但在《内经》中，所有的脏腑都与此病密切相关，而并非只重视肺、胃、肾三脏。1.1消渴《素问·奇病论》云：“有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅⋯⋯此肥美之所发也。此人必数食甘美，而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”由此可以看出《内经》认为“消渴”病是因为过食肥甘厚味，日久湿热内生，蕴结于脾，导致脾不行津，内热蒸腾，湿气上承而出现口甘、口渴之症，先为“脾瘅”乃脾胃湿热蕴结，之后热邪日盛伤阴耗液则转为“消渴”。“消”“渴”《说文解字》均谓：“尽也”[1]。而“渴”在《尔雅·释诂》、《字彙》等中均同“竭”[2]。由此看，消、渴两字意为“尽”、为“竭”。联系本病病机推导，意当指阴液消耗、肌肉消瘦之症。结合《灵枢·邪气脏腑病形》：“心脉⋯⋯微小为消瘅，滑甚为善渴”张志聪注曰：“微小者气血皆少，滑者阳气盛有微热。”[3]故消渴又可以理解为阴血亏虚，或者内热消灼津液而出现的以口渴、多饮、消瘦为主要表现的病症。张介宾曰：“凡阴阳血气之属日见消败者,皆谓之消,故不可尽以火证为言”。[4]这就将“消渴”病的范围明显地扩大了。凡所有以阴、阳、气、血日渐消耗的疾病均可称之为“消”，而不仅仅局限于热盛伤阴一症。它的主要特点就在于气血阴阳的消败。因此它的病位就不仅仅局限于肺、胃、肾三脏，而是凡所有脏腑出现气血阴阳日渐消败之后均有可能表现为口渴、消瘦之症，成为“消渴”之病。“消渴”病病因病机分析“消渴”发生的外因：风寒暑湿燥火诸邪凡风、寒、暑、湿、燥、火诸般外邪，由表入里或郁而化热伤津耗液，或直接伤及阴津均可引起“消渴”病。如《灵枢·五变》：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚，奇邪淫溢，不可胜数。”可见，外邪侵袭由外而入，先伤毛窍，后入腠理，或致腠理开张津液外泄而出汗，或致腠理闭塞而气郁化热，或致气机不畅而为留痹等等，变证丛生，然后化生多种疾病。后世刘完素则独倡“六气皆从火化”就说的六淫邪气均易化为热邪，伤害阴津，而阴津受损则易患“消渴”之疾。《素问·风论》又云：“风气与阳明入胃，循脉而上至目内眥，其人肥则风气不得外泄，则为热中而目黄；人瘦则外泄而寒，则为寒中而泣出。”杨上善注曰：“以其肥人，腠理密实不开，风气壅而不得泄越，故内为热中。”[10]森立之曰：“风气，尤云邪气也，此云‘与阳明入胃者’谓仲景所云阳明证也。‘热中’者，非谓中热之谓，肌肉血脉中之热也，为胃肠外之热。”“此肥瘦风寒热二证，亦大概之言耳，该肥是气血壮实，瘦是气血虚弱之意也。”[9]由此可见“热中”本身也是因为外邪侵袭由表而入，不得泄越，入里化热，热邪熏灼肌肤之间，销铄肌肉而成“消渴”之疾。至于“肥瘦寒热”之说，显然是结合了外邪性质与不同体质相互作用而出现的反应综合而成的，此亦《内经》发病学的观点在“消渴”病理论上的反应。事实上不同外邪作用于人体后的发病与传化，与体质关系密切，脏腑的强弱在邪气从化中起着关键作用。阳盛或者阴虚者较容易在本身的体质基础上出现邪从热化而燥热伤阴，罹患“消渴”之疾。外邪入里，若是热邪炽盛，可消津耗液，日久肌肉失于濡养而消瘦也可成“消渴”之疾。《素问·皮部论》云：“邪之始入于皮毛也，沂然起毫毛，开腠理⋯⋯其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消，肉烁[月囷]破，毛直而败。”由以上可见风、寒、湿之邪主要是因为郁闭气机，郁而化热，从而销铄肌肤而成“消渴”。暑、燥、火三种邪气则本身就能够耗气伤阴，直接导致“消渴”之疾。此为外邪侵袭人体导致“消瘅”。但是外邪侵袭之致病也需要有内在阴精不足，或“五脏皆柔弱”，或素体热盛等因素相互作用才更容易形成“消渴”病。“消渴”发生的内因1禀赋不足，五脏柔弱，津亏血少先天禀赋不足，五脏脆弱，脏腑精气不足及其脏腑功能减退，以致津液化生乏源，血液枯燥，也易引起“消渴”病。如《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》：“心脆，则善病消瘅、热中”“肺脆，则苦病消瘅易伤”“肝脆，则善病消瘅热中”“脾脆，则善病消瘅易伤”“肾脆，则善病消瘅易伤”“五脏皆脆者，不离于病”等五脏脆弱之说。脆，即柔脆、脆弱。另《灵枢·邪气脏腑病形》：“心脉⋯⋯微小为消瘅”“肺脉⋯⋯微小为消瘅”“肝脉⋯⋯微小为消瘅”“脾脉⋯⋯微小为消瘅”“肾脉⋯⋯微小为消瘅”。张介宾[24]曰：“若其（心脉）微小，亦为血脉枯少，故病消瘅”“若其（肺脉）微小，亦以金衰，金衰则水弱，故为消瘅”“若其（肝脉）微小，亦以阴虚血燥而为消瘅也”“（脾脉）小者，以中焦之阳气不足，故甚则为寒热，而微则为消瘅”“若其（肾脉）微小，真气亦亏，故为消瘅”总而言之，五脏“微小”之脉，均为气血亏虚、阴津不足所致，阴虚而生内热，内热消灼肌肤，而成“消瘅”即“消渴”之病。2形体肥胖积热内蕴形体肥胖者往往痰湿内蕴，痰湿容易阻滞经脉而致气血缓滞，日久郁而化热，而成“消渴”。《灵枢·卫气失常》云：“腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。”“膏者其肉淖，而粗理者身寒，细理者身热。脂者其肉坚，细理者热，粗理者寒。”“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。”“膏者多气，多气者热，热者耐寒。肉者多血则充形，充形则平。脂者其血清，气滑少，故不能大。”由此可见肥人皮满肉坚，卫气盛实，易生内热。细理之人，腠理致密，卫气收藏，也易生内热。膏人气多而肉淖，气血盛实、膏肉粘稠也易化生内热。所以无论是哪种体质的人只要是气血盛实，腠理致密，形体肥胖多脂者都易于产生内热，或者在感受外邪时容易从阳化热，而易罹患“消渴”之疾。李杲在《脾胃论》中称：“脾胃俱旺，能食而肥，脾胃俱虚，少食而肥”。[11]脾胃俱旺的实胖之人能食、过食，食滞中土，郁而为热，热聚于脾胃之中不得散，令人内热。脾胃俱虚，虚胖之人少食，脾虚不运，脾失运化，水谷精微不得正常布散，反聚为痰湿，日久积而化热，亦令人内热。如《素问·调经论》中云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”由此可见肥胖者和皮肤致密者因为脂多，或腠理致密，三焦气机易为阻滞，郁而化热，或者多气之人因为阳气相对旺盛而易生内热。热则易耗气，消肌肤，灼阴液，从而易发为“消渴”之病。对于肥胖者易患之病种，在《素问·通评虚实论》有云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高梁之疾也。”高士宗云：“凡治消瘅病起于内，仆击病起于外，邪在上则偏枯，邪在下则痿厥，邪在中则气满发逆⋯⋯肥贵人，则膏粱之疾也，而为有余气也。”[33]这也说明“消渴”病起于内在，与体质有密切关系。多食膏粱厚味，肥胖多脂者不但易生痰湿，易生内热，也容易因此而罹患“消渴”，同时也容易罹患偏枯、仆击、痿厥等疾病。因肥胖者形气俱盛，气机壅滞，气行不畅则郁而化热，是以病起于内。内有热邪而外伤于风则为中风仆击。此条论述则正好契合今日西医学论述之糖尿病与其常见并发证。也与西医学的认识，肥胖是糖尿病、心脑血管疾病的重要危险因素相吻合。3脾胃积热如果饮食不节，过食肥甘厚味，可致脾胃积热内蕴，伤津耗液，引起“消渴”病。因嗜食热酒肥甘，或服乳石、壅滞之药，日久热毒在内，津液枯竭．令人心肺烦热，咽喉干燥，故渴不止而饮水过多。《素问·奇病论》：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”脾胃为水谷腐熟、运化之本。长期饮食失当，以致脾胃运化不及，水谷积滞，积久郁热内蕴。甚或滥用慓悍、香燥之品直接损伤人体阴精，导致脾胃积热，而成阴精耗损之“消渴”病。另外，阳明胃肠燥热，则消谷伤津耗液，发为“消渴”病。《素问·阴阳别论》云：“二阳结，谓之消。”马莳注云：“二阳者，足阳明胃也。胃中热盛，津液枯涸，水谷即消，谓之曰消。”[34]此指后世“三消”证之“中消”，亦名“消中”，表现为消谷善饥而日渐消瘦。如《素问·脉要精微论》：“瘅成为消中。”《灵枢·师传》云：“夫中热消瘅则便寒，⋯⋯胃中热则消谷，令人悬心善饥。”《灵枢·五癃津液别》：“中热则胃中消谷。”中热，指肠胃中热所致消食易饥之“消渴”病。如杨上善《黄帝内经太素·顺养》云：“中，肠胃中也。肠胃中热，多消饮食，即消瘅病也。”[10]《灵枢·五邪》：“邪在脾胃⋯⋯阳气有余，阴气不足，则热中、善饥。”所指亦为胃中热积，而成“消渴”。当然本病之发还与脾胃的消化和吸收功能有关，因胃为水谷之海，脾为气血生化之源，胃热盛则消耗阴津，但胃中阳气不足同样会导致化源乏力，饮食积滞，郁热内生；脾气不升，津不上承，均可导致“消渴”之症。这也应当引起重视。4情志失调情志失调，气机不畅，气血运行受阻，亦可郁而化热，消烁肌肤，伤津耗液，也会引起“消渴”病。因此情志失调也是直接导致“消渴”的原因之一。《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。这是典型的七情过激，气机积滞，郁而化热，热伤阴液，而成“消渴”病。清·高鼓峰《医宗已任篇·消证》中也说：“情患失调是消渴病之发病原因之一，而情志不畅，气郁不达，血行滞涩，日久必郁火灼津，瘀毒内结”。[35]在临床上七情过激，肝火内动者也屡见不鲜。其次，性格急躁之人在遇到可以导致内热的药物或食物时，更容易产生内热，而酿成热中、消中之病。《素问·腹中论》云：“热中消中，不可服高梁芳草石药，石药发瘨，芳草发狂⋯⋯夫芳草之气美，石药之气悍，二者其气急疾坚劲，故非缓心和人，不可以服此二者⋯⋯热气慓悍，药气亦然，二者相遇，恐内伤脾。”这也是特定性格之人对“消渴”的易感性之明证。因为肝为将军之官，体阴而用阳，肝阴不足则阴液不能涵养阳气，故易为外因干扰而急躁、发怒。其实这只是脏腑阴液相对不足的一种表现，也是体内环境的一种偏性。所以在“消渴”的发病过程中情志失调，郁而化热，肝气不疏，气行不畅，气血涩滞，热灼津伤，瘀热互结者也就较为多见。5脏腑寒热相移《内经》认为，脏腑之间有寒热邪气，或寒郁化热，或脏热炽盛，相互转移，亦可导致消津耗液，引起“消渴”病。《素问·气厥论》：“心移寒于肺，肺消。肺消者饮一溲二。”心肺同居上焦，如君相相伴关系密切，若心火不足，肺失温化，津液不布，水液下驱，直达膀胱，故饮一溲二，消津耗液，肺焦为渴，故名肺消(上消)。张介宾曰：“心与肺，二阳脏也。心移寒于肺者，君火之衰耳，心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液，故饮虽一，而溲则倍之。夫肺者水之母也，水去多则肺气从而索泽矣，故曰肺消。”[4]当然，心火旺盛，煎熬津液导致肺叶焦枯，水津不布，同样可以导致消渴之症。《素问·气厥论》又云：“心移热于肺，传为膈消。”心肺居上焦膈上，心火热邪传之于肺而膈热，膈上之津液耗竭，膈热消饮多渴，故名膈消(上消)。故张志聪云：“膈消者，膈上之津液耗竭而为消渴也。”[3]《素问·气厥论》云：“大肠移热于胃，善食而瘦入，又谓之食亦。”胃肠相接，同属阳明，若大肠有热邪，燥热之气上行反逆乘胃，则阳明燥热，而消津耗液，故虽能消谷善食，然却肌肉消瘦，引起消渴病(中消)，又名食亦。食亦者，水谷之食易于消无也，病皆由于胃中之热邪。故张介宾曰：“大肠移热于胃，燥热之气上行也，故善于消谷。阳明主肌肉而热灼之，虽食亦病而瘦，所以谓之食亦。”[4]“消渴”发生的不内外因1房劳过度，损耗阴精肾者藏精主水，如果情欲放纵，房事不节，房劳过度，精气妄泄，必致肾精亏虚，阴不涵阳。正如《素问·上古天真论》所云：“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真。”肾精损耗，日久而致“虚阳暴悍，肾水燥涸，无以上润于心肺，故内外消烁”[36]，《诸病源候论》中也说“由肾盛之时，不惜其气，恣意快情，致使虚耗”[15]喻昌曰：“肾或以石药耗其真，女色竭其精者，阳强于外，阴不内守，而小溲浑浊如膏，饮一溲一，肾消之证成矣。”[26]如此虚热煎熬，阴精乏竭，相火妄动，精关不固，遗精早泄，肾气不固，小溲清长，久而久之形成一个恶性循环。则口渴引饮，多食多尿，形体消瘦，故“消渴”之疾在所难免。2药食不当、久病不已，以致气阴两伤《素问·腹中论》：“热中、消中，不可服高梁芳草石药，石药发瘨，芳草发狂⋯⋯芳草之气美，石药之气悍，二者其气急疾坚劲，故非缓心和人，不可以服此二者⋯⋯热气慓悍，药气亦然，二者相遇，恐内伤脾。”酒食、膏粱、肥美等均可在体内化生热邪，内热盛则煎熬阴津，消耗阴液。《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”辛香燥烈之“芳草”，即辛热性质的药物，服用不当也可以导致内热伤阴，久之耗气伤阴，则易成“消渴”之疾。过食肥美、烈酒、膏粱厚味，也容易导致内热积滞。如《神农本草经》云：“（酒）味苦，大热，大毒，主行药势，杀邪恶气。”[12]《本草经疏》云：“夫稻米之性本热却滞，而郁而激之，变濡迟为迅烈，观其隆冬冱寒之际，不假烹炼，自然如鼎之沸，使其质如粥之糜，以渐而消，不可谓其不行气散结也。可见酒之性为大热大辛善走散易伤阴。”[37]酒作为一种社交饮料，虽然历来就被人们广泛饮用，但是酗酒、甚至成瘾者也屡见不鲜，加之佐酒菜肴也多为辛香炙煿之品，因其性大热，往往内生湿热或燥热，日久则湿郁热蒸，或燥热内盛而伤阴，阴液耗伤，而致“消渴”之疾。另外，久病之后导致气阴两伤，不能滋养五脏、官窍、机体，而形成的口渴、多饮、形体消瘦，也是“消渴”病的常见病因。因为久病及肾，肾精耗伤，阴不涵阳则虚热内生，症见口渴多饮，五心烦热。伤及肾阳则阳不化气，水液下趋，津不上承，症见口渴喜热饮、小便清长、夜尿频多、怕冷。这也是“消渴”病久治不愈的常见转归。此时往往以肾阴虚、肾阳虚或者整体气阴两虚为主要表现，与“消渴”病初发时病机有明显不同。综上所述，以上虽然病因多端、病名不同，但是均以口渴引饮、小便多、多食易饥为主要症状。实与今日所说之“消渴”病即糖尿病太多相似，而病机上则以内热，兼见阴伤为主。而考查“消渴”病之病程发展，则往往首先是因外邪、内热或素体阴虚，五脏脆弱而发病，其间可涉及五脏六腑。如果调治不当病情发展则往往导致阴精消灼，气血亏耗。病程后期必然伤及肾，导致肾阴、肾阳亏虚。所以“消渴”病发病之时可以是实热、虚热或者是气虚、阴虚，但是到后期则往往为肾阴虚，肾阳虚，或者气阴两虚，临床尤以气阴两虚者最为常见。五脏与“消渴”的关系五脏与“消渴”的关系在当今医学界里，论及“消渴”一病，一般都以肺、胃、肾对应上、中、下三消。然而在《内经》里所论“消渴”一病，虽以内热销灼阴液，为其重要的发病机理，且有着多个相关的病名如“消瘅”“消中”“肺消”等，但在病位上却涉及到肺、肾、肝、心、脾、胃等脏腑，认为“五脏脆弱”皆可导致本病。因此本节就主要以《内经》相关论述为主，结合历代相关文献来探索五脏与“消渴”病的关系，旨在全面深入认识之。.1心与“消渴”的关系《灵枢·邪气脏腑病形》云：“心脉⋯⋯微小为消瘅,滑甚为善渴。”《灵枢·本脏》云：“心脆则善病消瘅热中。”为何如此说？《素问·五脏生成》云：“诸血者，皆属于心。”心主血，血属阴，易为火热邪气所伤，而且心为阳脏，心火易亢，本身也容易出现心火内盛，灼伤阴血，阴血受伤则脉小；热盛迫血则脉滑，更易出现口干、舌燥“消渴”之症。故朱震亨《脉因证治·消渴》云：“心脉滑为渴，滑者阳气盛，心脉微小为消瘅。”[38]明·戴思恭《证治要决》亦云：“消心之病，用心过度致心火上炎消而渴。”[39]其实，根据“五味所合”理论，“心欲苦”，苦主泻热降火，这也从另一方面证明了心病易为热。至于“心脆则善病消瘅”，张志聪注曰：“盖五脏主藏精者也，五脏脆弱则津液微薄，故皆成消瘅。”话虽有异，机理则同。《灵枢·气厥论》云：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治”，“心移热于肺，传为鬲消。”足见不仅是心的火热，即使是心的阴寒也可以导致“消渴”之疾。《灵枢·五变》云：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也。”心主神，为精神之所舍，凡七情异动必牵及于心，郁而化火而致热盛，终成“消渴”。刘完素·《三消论》言：“五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”[19]《临证医案》亦云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”[40]而张从正《儒门事亲·河间三消论》所谓：“消渴者⋯⋯耗乱精神，过违其度⋯⋯之所成也。”则更说明了七情过激，而从火化，导致热邪伤阴，酿致阴血耗伤，而成口干“消渴”之病。现代有关报道“消渴之辨治，当重视心在发病中的重要作用，同时注意心与他脏的内在联系”[20]也说明了这一点。再者，心主血脉，血液在心气的推动下，灌注全身。若心气虚弱，则血脉推动无力可致心脉瘀阻，气血阻滞，郁热内生消灼肌肤。这也正是“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”的原因。再如唐宗海《血证论·发渴篇》日:“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水⋯⋯有瘀血则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。”[41]说明瘀血阻滞，导致气机不畅，气阻则津停，水津不布，也可为“消渴”。临床上常可见消渴患者伴有舌质暗红、暗淡，舌有瘀斑、瘀点，舌下静脉怒张，肢体麻木、刺痛，胸痹胸痛等瘀血表现。综上，心与“消渴”发生的关系主要在于心为君主之官，主神，主血。凡情志过激，必影响到心，以致心火亢盛，伤及阴血。一旦思虑动则君火行，思虑过度则阴血耗损，或者心本身脆弱则阴血不足，更易为热病所伤。再者，心气推动无力，瘀血内阻，气机不畅，郁热内生，水津不布，津不上承，凡此种种，都易患“消渴”之病。肝与“消渴”的关系2肝与“消渴”的关系《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肝脉⋯⋯微小为消瘅。”《灵枢·本脏》云：“肝脆则善病消瘅易伤。”何以言之？皆因肝藏血主疏泄，体阴而用阳，在志为怒，郁怒伤肝，而致疏泄太过，或化火，以致“用阳”亢盛，煎熬而使“体阴”之阴血不足，销灼肌肉而成“消渴”之疾。所谓“脉小”“肝脆”皆言其阴血不足之机。《伤寒论》231条“厥阴之为病，消渴。”清·黄元御《四圣心源·消渴》所谓：“消渴病，足厥阴之病也。”[42]清·郑钦安《医学真传》所谓：“消渴症生于厥阴风木主气，是以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”[43]“阴虚内热本易耗伤津液，加之肝失疏泄，气机郁结不行，日久便会郁而化火，木火刑金，消烁肺阴，津液不能上承则口渴咽干欲饮。”[43]这些都说明肝与“消渴”病有着密切的联系。黄元御在《素灵微蕴·消渴解》中所说“消渴之病，责于怒，独责于肝木。”[虽然有失偏颇，但是的确说明了“消渴”与肝的关系密切，不可忽略，也正如明·徐春甫《古今医统大全》中所说：“凡初觉燥渴,便当清心寡欲,薄滋味,减思虑,则治可瘳,若有一毫不谨,纵有名医良剂,必不能有生矣。”[44]此言不仅也说明了“消渴”与情志过激有关，也从养生治疗的角度说明了，情志条畅在“消渴”病机中的意义。此外，由于肝失疏泄,气机不畅以致血行障碍而造成血脉瘀滞,最终将会引发诸多并发症,如雀目、内障、脉管病变等。而今天的西医认识也证实糖尿病的并发症主要以小血管和神经的损害为主。现代心理学研究还证明糖尿病患者主要的心理问题是抑郁和焦虑，糖尿病的个性行为特征常表现为情绪不稳、神经过敏、适应力差、内向、被动、依赖、幼稚、不安全感、优柔寡断,心理常处于抑郁状态，因而糖尿病患者具有情绪压抑、自卑、心胸狭窄、倔强、急躁易怒等特点。所有这些，不仅证明了中医理论的先知先觉，也足见中、西医学颇有相似，可谓异曲同工。综上，肝与“消渴”发生的关系关键在于肝体阴用阳，藏血而主疏泄，“用阳”必赖“体阴”所养，一旦抑郁而疏泄失常，情志郁积则化火生热，耗损肝阴，或肝之阴血本身不足而致阳亢，均可变生“消渴”。肺与“消渴”的关系3肺与“消渴”的关系《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肺脉⋯⋯微小为消瘅。”《灵枢·本脏》云：“肺脆则苦病消瘅易伤。”何以言此？只因肺为“娇脏”，不耐寒热，易被邪侵；且肺主“通调水道”，在津液的输布过程中肺的宣发肃降起到至关重要的作用。正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”因肺为“娇脏”，倘若外邪入侵，肺脏受伤，或本身气血虚弱则更易受邪。而一旦肺受邪害，失于宣降，津液不能升腾于上则水液下流，直趋膀胱，上焦官窍组织因之失濡，故而出现口渴思饮；膀胱水盛则小便增多。所谓“肺脆”“肺脉微小”皆阴液受伤之故也，故朱震亨《症因脉治·三消总论》云：“燥火三消，即风消也，多渴饮不止，唇口干裂，烦躁不宁，此燥火伤于肺，即三消症也。”[38]楼英·《医学纲目·消瘅门》说:“肺主气,肺无病则气能管摄津液之精微,守养筋胃血脉,余者为溲,肺病则津液无气管摄,而精微者亦随溲下,故饮一溲二。”[47]皆说明肺与消渴的发病的密切关系，即因肺的生理病理特点所致，常易形成阴伤化燥，或水津不布的病机，从而出现口渴引饮小便增多等一系列“消渴”症状。又因心肺同居上焦，一主血脉，一朝百脉，故心病常易影响到肺。心火旺则肺受其热熏灼，而生燥热；心火不足，不能温煦肺金，或者肺为寒邪所遏，均可导致肺气郁而生热，化燥伤津，均可酿成“消渴”之症。故《素问·气厥论》云：“心移热于肺，传为鬲消。心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”尤怡《金匮翼》云：“心移热于肺则为鬲消，鬲消者，心肺有热，胸满烦心，津液燥少，短气，久则引饮为消渴也。”可见，心肺相互影响，形成“消渴”之症。综上，肺与“消渴”发生的关系主要在于两方面：一是肺的生理特点，即宣降气机，布散水津，肺气不宣则水液直趋下焦，则为多尿，上焦官窍不濡，五脏干涸，则为口渴多饮；二是肺的病理特点，即肺为娇脏，不耐寒热，容易为邪气所伤而致津伤化燥，均易导致“消渴”之疾。脾、胃与“消渴”的关系4脾、胃与“消渴”的关系《灵枢·邪气脏腑病形》云：“脾脉⋯⋯微小为消瘅”。《灵枢·本脏》云：“脾脆则善病消瘅易伤。”脾胃皆位于中焦，胃主受纳、腐熟水谷；脾主运化、转输精微。维持生命活动的一切气血津液皆由此而生。故脾胃共为气血津液生化之源“后天之本”。“消渴”之病症之所以发于脾，一方面在于，脾为一身津液生化之源，和转输之枢纽，只要脾之运化失司，则津液乏源，必然导致机体津液亏虚，以致官窍失于濡润，出现口渴思饮的现象；另一方面则因于脾转输津液发生障碍，脾不散津则水液不行，内停成湿，湿聚日久，郁而生热，不仅反要耗伤阴津，又因湿热内蕴，津液不行，热伤阴津，而生口渴之症；且脾主升清,若清气不升,水谷精微随湿下趋,亦致小溲频数,量多而味甜也。正如张锡纯所言:“迨至膵病累及于脾,致脾气不能散精达肺则津液少,不能通调水道则小便无节,是以渴而多饮多溲也。”[28]张志聪在《侣山堂类辨·消渴说》中所云：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而为消渴者”[49]亦是指此而言。至于“消渴”之病生于胃，则因于胃本阳土喜润而恶燥，倘若胃中火热太甚，不仅会消谷善饥，亦因津液匮乏而口渴引饮。《灵枢·经脉》云:“胃足阳明之脉⋯⋯气盛则身以前皆热,其有余于胃,则消谷善饥,溺色黄。”《医学传心录·消渴》云：“二阳结谓之消，二阳者，阳明也，手阳明大肠主津液，若热则目黄口渴，乃津液不足也。足阳明胃主血，若热则消谷善饥。。血中伏火，乃血不足也。结谓热结也。”[50]《类经》云：“二阳结谓之消，胃与大肠经也，阳邪留结肠胃，则消渴善饥，其病曰消。”等等，皆以说明胃阴亏乏是导致口渴多饮的根本病机，若因内热或者本身就存在胃阴亏虚者，则更易罹患“消渴”之疾。事实上，在临床往往可以观察到这样的现象：从糖尿病病程演变来看，有几个看似矛盾的症状特点，一是先肥胖而后渐消瘦，糖尿病早期多有肥胖，但随着病情的发展患者往往体重减轻而消瘦；再就是多食而反消瘦。以脾胃虚弱论，当是纳食不佳、肌肉失养而消瘦，或者是脾虚生痰，痰湿内蕴而出现虚胖。究其原因当实是脾虚、胃热这一矛盾因素消长的结果。综上，脾胃与“消渴”发生的关系主要在于胃实而脾虚。胃中燥热，必致消谷善饥，津液耗伤。脾虚不运，不仅津液乏源，亦致水津不能上输于肺，或积为内湿或化生内热都可引起津液的损耗或布散失常，终成“消渴”之疾。肾与“消渴”的关系5肾与“消渴”的关系《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肾脉⋯⋯微小为消瘅。”《灵枢·本脏》云：“肾脆善病消瘅易伤。”何以言之？正如《素问·灵兰秘典论》所云：“肾者，主蛰，封藏之本也，精之处也。”《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，（肾）气化则能出矣。”正因为肾藏精，为五脏之根本，司膀胱藏泻小便之开合，为膀胱气化之主宰，就决定了肾在“消渴”病病理过程中的重要性。就具体病机而言肾与“消渴”病发生的关系，主要责之两端：一为肾精亏虚以致全身阴液不足，内不能滋养五脏，外不能濡润官窍；而阴虚则不制阳，虚热内生，相火妄动，不仅燥热之症更为明显，也更易伤津，两者互为因果，恶性循环；一为真火不足，下焦火衰则蒸腾气化无力，津不上承，在上官窍失濡，口干思饮，在下膀胱气化不行，小溲清长，故成消渴之症。唐·王焘《外台秘要》云:“消渴者,原其发动,此则肾虚所致,每发则肾虚所致。”[16]不仅说明了肾虚在“消渴”发生中的重要意义，也是对《内经》“肾脆”“肾脉微小”的最好诠释。至于明·赵献可《医贯》所谓：“治消之法,无分上中下,皆宜治肾。”[51]明·张介宾则主张“若由真水不足⋯⋯无论上中下,急宜治肾。”[24]虽有过辞之嫌，但是也充分收说明了肾在“消渴”病中的重要性。综上，肾中精气不论阴虚还是阳虚均能导致“消渴”的产生，而肾的生理病理特点及其在五脏中的根本性作用决定了肾在“消渴”病整个病程中的重要性。不论是发病还是转归和据上所述，“消渴”之疾诚如后世至今大多数医家所认为的证分“三消”，多与肺、胃、肾相关，然《内经》却强调五脏病变皆可发生。究其根本原因在于，“消渴”发生关键因于阴津亏损，燥热内生，而阴津的化生与输布虽与肺、脾、肾为主，但五脏功能均与之相关，乃是一个共同参与、分工合作，整体协调的过程。任何一个脏腑的功能异变都可能导致阴津的化生与输布障碍，从而发生阴津亏损脏腑官窍失于濡润，或阴不制阳，燥热内生的病理变化，从而发生“消渴”。因此正确认识“消渴”的病机，必须要以一种整体的眼光，切不可以点盖面，以偏概全。这是《内经》进而整个中医学整体观念在此的具体体现，也是《内经》之所以强调五脏“脆”、五脏脉“微小”，皆可发生“消渴”的真正意义之所在。当然，临床诊治也必须根据所引起的具体不同的病因，具体不同的病位，既全面考虑，又各有侧重，只有这样才符合辨证论治的基本原则，从而把握病机提高疗效。五脏定位特性症状表:五脏定位特性症状表:肺系脾胃系肝系肾系心系：心悸，怔忡，心痛，心烦，舌痛，舌疮，脉结代促。肺系：咳嗽，咳痰，喘息，胸痛，鼻塞流涕。脾胃系：脘腹胀痛，腹胀便溏，纳差或多食易饥，呕吐呃逆嗳气，口臭口疮，胸胁少腹胀痛，眼睛干涩，肝系：精神抑郁，急躁易怒，口苦头晕目胀肾系：腰膝酸软，耳鸣耳聋，阳痿遗精，月经不调，夜尿多结论与讨论结论与讨论《内经》时代，由于比较强调整体观，重视五脏在机体中的协调性，并不仅仅注重某一脏腑在“消渴”病发病、发展中的作用，对“消渴”病的认识也比较全面。然而后世，由于运气的变迁或由于具体时代人们生活、饮食习惯变化，具体医家所处地域不同，所见疾病特征也有所差异，于是出现了认识上的变迁。于是有的医家开始比较重视部分脏腑在“消渴”病发生发展中的作用。这就促使了“三消”理论和很多医家不同的认识的产生。然而，纵观“消渴”病理论发展历史我们可以看出。历代医家所论虽各有侧重，但总而言之五脏与“消渴”病关系各个年代均有医家论述。今天反而只局限于“三消”理论，以肺、胃、肾三脏立论来治疗“消渴”病。这是不全面，不符合中医整体观的。只有重视五脏在“消渴”病中的意义我们才可能全面认识本病，从而提高临床疗效。《内经》理论之所以有着强大的生命力，正是由于她是立足临床，以整体观的思维来认识疾病，理论与实践相结合。这也是我们现在研究《内经》服务临床的意义之所在。、目前“消渴”治疗的状况到了近现代，西医学对糖尿病的认识逐渐深入。一般认为，中医学所称“消渴”病与之十分相似，甚至有人加以等同。在治疗方面不但有传统的辨证论治，也有结合西医认识提出的专病专方治疗。如吕氏以阴虚化热为区别,将本病分为四型:①阴虚燥热型,治宜滋阴润燥,佐以生津清热;②肝郁化热型,治宜舒肝清热;③胃肠结热型,治宜清疏胃府,兼顾气阴;④湿热困脾型,治宜清化湿热,辅以理气健脾。各以相应方剂治疗。黄氏认为气阴两虚贯穿“消渴”病整个病变过程,并将之分为五型。①脾肾两虚型,治以健脾补肾,方用参芪地黄汤加减;②肝肾两虚型,治以滋补肝肾,方用四物汤合当归补血汤加减;③心脾两虚型,治以补益心脾,方选归脾汤加减;④心肺两虚型,治以益气收敛,滋阴宁心,方选玉屏风散合生脉散加减;⑤脾胃两虚型,治宜健脾和胃,方选参苓白术散加减。黑龙江中医药大学栗德林则有糖尿病专病专方“降糖解毒胶囊”药用大黄、黄连、玄参、生地、人参、苍术、鸡血藤等其中有中医清湿热的大黄、黄连和滋阴生津的玄参、生地也有西医药理实验证明有降糖作用的玄参、生地、苍术、人参等，在临床上也确有效验值得重视的是中医在治疗糖尿病并发症方面也有着广阔的空间，有不少中医学者都在致力于这方面的研究实践。如崔氏认为：微血管病变的病因病机多与气阴两虚和痰浊血瘀有关。糖尿病以气阴两虚为本,脾气虚弱,健运失权,无力输布水谷精微各归其所(脾不散精),精微蓄积而为浊(糖浊、脂浊、蛋白浊)。脾虚生痰，痰浊与瘀血滞留在络脉(微血管)腔⋯⋯导致络脉(微血管)腔狭窄,甚则阻塞,由之临床变证丛生。。痰滞浊积则阻碍血行,而致血瘀;血液滞瘀则水湿内停、精微蓄积,而致痰浊。如是痰浊瘀血相互影响,互为因果,恶性循环,致使微血管病变进行性发展加重。这也是在中西医理论相互沟通结合方面一个有益的探索。从心论治.心气郁结，郁而化火，心火亢盛致心脾精血暗耗。肾阴亏损，水火不济而致消渴。在治疗上，刘河间确立了消渴病的治疗原则：“补肾水阴寒之虚，泻心火阳热之实，除胃肠燥热之其，济人身津液之衰”。这一治则。遂为后世医家之圭桌，而备为喻嘉言等医家称颂。临床中发现，凡消渴者，特是在疾病的早期，均有不同程度的心火偏亢。心阴不足或心肾不交之证。刘河间主张用辛苦寒凉药。如治消渴的别麦门冬饮、人参石膏汤、人参白术汤、消痞丸等方，均选用黄连、黄芩、大黄、石膏、知母、山栀等苦辛之品，釜底抽薪。俾心火下降。肾水上升。至今，清热降火仍为治疗消渴病常用之法从肝论治.肝的主要功能为主疏泄，调畅气机，促进中焦运化。糖尿病的发病原因极霞要的一点是情志失调。《临床指南医案·i消》云“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”。说明五志过度，郁热伤津。是发生本病的霞要阅素。五脏之中，唯肝畅情志。肝气郁结，情志失调，可致消渴。“肝为五脏之大贼”，上侮肺金，下竭肾阴，中伐脾胃，不一『『ii足。肝火上升。肺金受灼，津伤失布，是以为渴；肝火下灼，肾脏之虚，封藏失职．多尿乃成；肝木横行．乘脾犯胃，肝胃郁热，消谷善饥，由是【『Ii作。因此．肝在糖尿病的病变过程中占有极莺要的地位。故临床卜应结合疏肝、平肝、养肝、活血化瘀等辨证施治，方可提高临床疗效。从脾论治.脾居中属土，主饮食运化。津液输布。消渴从脾论治，在《干金要方》中即有体现，孙思邈认为“食物皆消作小便”。至金元时期。养脾生津作为治疗大法而确立，并对后世有很大影响。刘河间曾云“消渴者土湿之气衰也”；李东垣日“胃强脾弱。约束津液．不能plj布而输膀胱，故小便数而大便难”；脾失于输布运化，则阴津亏乏，患者多见渴而多饮、体瘦，糖尿病是津液耗竭之证，是导致津液精微物质流失的原因，是消渴的本质，而控制津液精微物质的流失才是同本之治法。脾主运化，输布津液及精微物质。脾病可导致津液功能，使机体的津液和水谷精微代谢趋于正常。刘河问在其人参自术汤、人参散等治消渴方中也并未忽略四君子汤酌精微物质代谢功能紊乱而发生消渴。在治疗卜．从脾着手，通过益气健脾，恢复其化输津液、布化精微之加葛根、麦冬等培士生津。陈修园认为消渴“以燥脾之药治之，水液七升，即口不渴矣”。主张用黄苠六一散、七昧白术散、理中汤治之。仲景治消渴主方之白虎加人参汤、人参合甘草粳米汤健脾益胃以化输津液。近代张锡纯所创玉液汤，重用黄芪、山药补脾益气。佐以鸡内金，更以葛根升发脾气。现代药理研究亦证明诸多健脾益气之中药如黄芪、山药、人参、葛根等均具有良好的降糖作用。故在糖尿病早中期，治疗应着重健脾，酌情化裁。