表一《汕头市医保门诊特定病种鉴定疾病证明书》

表一：《汕头市医保门诊特定病种鉴定疾病证明》姓 名性别年龄身份证号码第一联：鉴定医院留存    第二联：社保局（或人社所）留存参保单位人员类别□城镇职工   □城乡居民诊疗卡号鉴定医院详细地址联系电话家庭电话申请鉴定病 种手机号码既往病史   诊断依据 诊断结论鉴定病种1、2、3、鉴定医院           意见鉴定医师（副主任医师以上职称）签字/工号:年  月  日鉴定医院医保办（或医务科）盖章:年  月  日备注:1、备案程序：参保人申请门诊特定病种的，须于每月25日前，持指定鉴定医院副主任以上医师出具、医院医保办（或医务科）审核盖章的《汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定证明书》和参保人第二代身份证复印件(或社会保障卡、户口簿复印件)，到所属社保局(或人社所)办理备案手续；从办理备案手续的次月1日起，参保人享受相应的门诊特定病种待遇。2、备案期限：参保人享受门诊特定病种待遇的有效期最长不超过36个月，期满后仍需享受门诊特定病种待遇的，应按规定重新办理备案手续。3、本表一式两份，鉴定医院、社保局（或人社所）各留存一份。