PiCCO监测以及护理

PiCCOplus容量监护仪ICU丁广湘－临床意义及其护理www.themegallery.com2.PiCCO测量参数的临床意义内容3.PiCCO应用中的护理1.什么是PiCCO什么是PiCCO技术?Picco的定义：（PulseIndicatorContinuousCardiacOutput）脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测：采用热稀释方法测量单次的CO，通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量，同时可计算胸内血容量、血管外肺水、肺毛细血管通透性指数、全心舒张末期容积、每搏量变异、脉压变异、全心射血分数、心脏功能指数、外周血管阻力等参数。中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109什么是PiCCO技术?Mosthemodynamicunstableand/orseverelyhypoxemicpatientsareinstrumentedwithCVPandarterialline~UsingPiCCOonlyrequiresanystandardCV-lineandathermistor-tippedarterialPiCCO-catheterinsteadofthestandardarterialline.两个信息：1。连接是非常简单的，每个接口都是唯一对应的，这个不仅仅是连接在piccoplus机器上，还是在philips模块上2。由示意图可见，因为放置部位是股动脉，picco穿刺的创伤是很小的。什么是PiCCO技术?3次热稀释校准＝两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数PVPI* 心功能指数CFI 全心射血分数GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量PCCO 动脉压AP 心率HR 每搏量SV 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 系统血管阻力SVR 左心室收缩力指数dPmx* 血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价＋两部分参数PiCCOPiCCO技术－结合经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法对血液动力学和容量进行监护管理。需要提醒的是picco技术显示的参数并不都是实时的，这个我们也很容易理解，所谓热稀释方法肯定要有稀释才能够有参数，所以是打一次冰水得到一次参数那么根据动脉轮廓分析得到的参数，顾名思义，病人的脉搏是连续不断的，所以这一部分的参数是实时连续的这个讲义里面省略了很多计算内容，包括这么多的参数是怎么得出的还有验证参数准确性的各种研究，容量的估算啊，还有动脉轮廓如何校准，这些内容我想我们没有必要在现在去钻研的很透彻，因为他们是数学专家的工作，但是，如果有一部分的医生对此非常的感兴趣，甚至于对这些参数的准确性提出置疑有超过200个的学术研究已经论证了PiCCO技术所提供的这些数据在临床应用中的准确性和方便性。我们可以提供详尽的文献。进两年以来学术研究的方向已经从论证PiCCO的可信度转变为借助PiCCO来论证其他的临床课题。例如Effectofthevenouscathetersiteontranspulmonarythermodilutionmeasurementvariables.CriticalCareMedicine.35(3):783-786,March2007.Schmidt,SvenMD这里归纳了picco技术所能监测的所有参数，之后我们会就其中有重大意义的参数详细解释灌注压CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性压力不是容量！ 影响因素: 心室顺应性 导管的位置(PAC) 机械通气 腹腔内高压灌注压CVP/PCWP反映前负荷PiCCO的临床价值－监测前负荷FACCTstudybytheARDSNetworks,publishedintheNewEnglandJournalofMedicine:nodifferenceintheoutcomeofARDSpatientswithCVP-guidedfluidmanagementandthosewithvolumetherapyguidedbythePCWP.Better:measurevolumesdirectlyinsteadofestimatingthemfromthepressuremeasurement.Thelevelofthefillingpressuresissubjecttomanyinfluencingfactorssoavalidstatementaboutvolumestatusisnotpossible.Onlyexception:lowfillingpressuresindicatehypovolaemia（血容量减少）全心舒张末期容积GEDI：舒张末时心脏四个腔隙的容积之和。正常值为680~800ml/ m2，小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。胸腔内血容积ITBI：是全心舒张末期容积GEDI+肺血管内血液容积（PBV）正常值850-1000ml/ m2小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。容量的前负荷参数GEDI/ITBI反映前负荷PiCCO的临床价值－监测前负荷Theglobalend-diastolicvolumeconsistsoftheend-diastolicvolumesofallfourcardiacchambers.Evenifthisvolumedoesnotexistphysiologically(diastoleofallfourcardiacchambersisnotsimultaneous),itdoesreflectthefillingstatusoftheheartandisavalidparameterofcardiacpreloadcomparedtothefillingpressures.GEDV PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV =全心舒张末期容积=ITTV-PTV胸腔内相关容积的组成经肺热稀释测量：容量参数2RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺内总热容积（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒张末期容积GEDV=ITTV-PTV 全心舒张末期容积（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和全心舒张末期容积PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV GEDV是ITTV与PTV之差血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用EVLW：血管外肺水，反应肺间质含有的水量。EVLW=ITTV(胸腔内总热容积)-ITBI（胸腔内血容积）正常为3-7ml/kg大于高值为肺水过多,将出现肺水肿。可以鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难。PiCCO的临床价值－监测肺水Briefpresentationofanotherparameterthatisnotapreloadparameterbutisneverthelesshighlyimportantforguidingvolumemanagement:Extravascularlungwatersignifiesthewatercontentofthelungsoutsidethebloodvessels.TheEVLWthereforeconsistsoftheinterstitial,intracellularandintraalveolarwateroflungtissue.Pulmonaryoedemacanbediagnosedwithcertaintyanditsseveritydeterminedwiththeextravascularlungwater.Theparametercanbemeasuredatthebedsideusingthermodilution,incontrasttoconventionalmethodssuchaschestX-ray.Theleveloflungwaterandchangesinthiscanprovideimportantinformationforguidingvolumetherapy,asthepointoftimefromwhichvolumetherapyleadstothedevelopmentofpulmonaryoedemacanbeidentified.血管外肺水EVLWITBVITTV 血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVPBVPBV正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指数（PVPI）正常1~3，判断肺水肿的种类PiCCO的临床价值－监测肺水肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水和肺血容量的比值，通过PVPI可以分辨肺水肿的类型，提示了肺水肿形成的原因。EVLWI解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI解决了如下问题:肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?PiCCO的临床价值－监测肺水ThecombinationofEVLWandPVPIisavaluableinstrumentfordiagnosing,quantifyingandguidingtherapyofpulmonaryoedema.PiCCO的临床价值CI（心功能指数）：反应心脏收缩功能，正常值为3-5L/min/m2低于2.5l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克。PiCCO的治疗决策树PiCCO的护理一、病情观察二、导管的护理三、基础护理四、心理护理病情观察 病情观察 观察病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及心电图变化并 补液过程中严密观察中心静脉压和PICCO的监测结果，根据结果来调整补液的速度、量和性质。 严格记录24H出入水量，随时掌握病情变化并及时医师。导管的护理一）保证监测的准确性，配合医师进行热稀释定标，一般为8小时一次。1、每次定标至少3次以上2、定标的液体一般为冰盐水，要求与血液温度相差12度以上，一次10~15毫升，不能超过20毫升。3、一般在4秒内匀速注入4、首次定标需暂停中心静脉输液30秒以上。导管的护理二）保持导管通畅：保持导管连接通畅，避免导管扭曲、打折，并与妥善固定，导管内无血液返流，保证加压袋压力维持在300mmHg（动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道,保持管道畅通,肝素配比为2-4u/ml）。导管内有血凝块时应及时抽出疏通。冲洗管路应防止空气进入，防止动脉栓塞。导管的护理三）防止感染1、严格遵守无菌操作2、观察穿刺处有无红肿、渗血，遵医嘱使用抗生素。3、一般PICCO置管可留置10天，当病人出现寒战、高热时应报告医师，及时拔除导管，并留取尖端做细菌培养。4、按要求更换穿刺处敷料。导管的护理四）并发症的观察和护理1、密切观察术侧足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况。2、每天测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，尽早发现下肢有无缺血情况。一旦发现术侧足背动脉搏动减弱，皮温明显低于另一侧者，应及时报告医师，并采取保温，肢体被动运动等措施。导管的护理五）拔管护理患者病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。导管拔除后按压病人股动脉穿刺点15min～30min，局部以弹力绷带加压包扎，并用1kg砂袋压迫6h~8h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。基础护理做好生活护理，保证病人的床单位及皮肤的清洁。病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约束或药物镇静。限制翻身，翻身时保持术侧肢体与身体呈一直线，且翻身不宜超过40度。加强营养支持，预防压疮。心理护理对于清醒病人应该多与病人交流，引导其配合治疗。www.themegallery.comMosthemodynamicunstableand/orseverelyhypoxemicpatientsareinstrumentedwithCVPandarterialline~UsingPiCCOonlyrequiresanystandardCV-lineandathermistor-tippedarterialPiCCO-catheterinsteadofthestandardarterialline.两个信息：1。连接是非常简单的，每个接口都是唯一对应的，这个不仅仅是连接在piccoplus机器上，还是在philips模块上2。由示意图可见，因为放置部位是股动脉，picco穿刺的创伤是很小的。PiCCO技术－结合经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法对血液动力学和容量进行监护管理。需要提醒的是picco技术显示的参数并不都是实时的，这个我们也很容易理解，所谓热稀释方法肯定要有稀释才能够有参数，所以是打一次冰水得到一次参数那么根据动脉轮廓分析得到的参数，顾名思义，病人的脉搏是连续不断的，所以这一部分的参数是实时连续的这个讲义里面省略了很多计算内容，包括这么多的参数是怎么得出的还有验证参数准确性的各种研究，容量的估算啊，还有动脉轮廓如何校准，这些内容我想我们没有必要在现在去钻研的很透彻，因为他们是数学专家的工作，但是，如果有一部分的医生对此非常的感兴趣，甚至于对这些参数的准确性提出置疑有超过200个的学术研究已经论证了PiCCO技术所提供的这些数据在临床应用中的准确性和方便性。我们可以提供详尽的文献。进两年以来学术研究的方向已经从论证PiCCO的可信度转变为借助PiCCO来论证其他的临床课题。例如Effectofthevenouscathetersiteontranspulmonarythermodilutionmeasurementvariables.CriticalCareMedicine.35(3):783-786,March2007.Schmidt,SvenMD这里归纳了picco技术所能监测的所有参数，之后我们会就其中有重大意义的参数详细解释FACCTstudybytheARDSNetworks,publishedintheNewEnglandJournalofMedicine:nodifferenceintheoutcomeofARDSpatientswithCVP-guidedfluidmanagementandthosewithvolumetherapyguidedbythePCWP.Better:measurevolumesdirectlyinsteadofestimatingthemfromthepressuremeasurement.Thelevelofthefillingpressuresissubjecttomanyinfluencingfactorssoavalidstatementaboutvolumestatusisnotpossible.Onlyexception:lowfillingpressuresindicatehypovolaemia（血容量减少）Theglobalend-diastolicvolumeconsistsoftheend-diastolicvolumesofallfourcardiacchambers.Evenifthisvolumedoesnotexistphysiologically(diastoleofallfourcardiacchambersisnotsimultaneous),itdoesreflectthefillingstatusoftheheartandisavalidparameterofcardiacpreloadcomparedtothefillingpressures.Briefpresentationofanotherparameterthatisnotapreloadparameterbutisneverthelesshighlyimportantforguidingvolumemanagement:Extravascularlungwatersignifiesthewatercontentofthelungsoutsidethebloodvessels.TheEVLWthereforeconsistsoftheinterstitial,intracellularandintraalveolarwateroflungtissue.Pulmonaryoedemacanbediagnosedwithcertaintyanditsseveritydeterminedwiththeextravascularlungwater.Theparametercanbemeasuredatthebedsideusingthermodilution,incontrasttoconventionalmethodssuchaschestX-ray.Theleveloflungwaterandchangesinthiscanprovideimportantinformationforguidingvolumetherapy,asthepointoftimefromwhichvolumetherapyleadstothedevelopmentofpulmonaryoedemacanbeidentified.肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水和肺血容量的比值，通过PVPI可以分辨肺水肿的类型，提示了肺水肿形成的原因。ThecombinationofEVLWandPVPIisavaluableinstrumentfordiagnosing,quantifyingandguidingtherapyofpulmonaryoedema.